盆腔炎性疾病的诊治新规范.doc

盆腔炎性疾病的诊治新规范
一、盆腔炎概念
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病〔2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义〕，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。
二、PID的后遗病变
盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。
（一）不 孕
盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为8%，最多不孕发生率为13%。，而第三次发作时最少不孕发生率为40%最多不孕发生率为60%。
（二）异位妊娠
盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6%，第2次发作为12%，第3次发作为22%。
（三）慢性盆腔痛
约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周。盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛患者率为12%，而发作3次以上时为67%。
（四）盆腔炎反复发作
由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。
三、PID病原学
PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。
美国Landers DV的研究表明，PID中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%。我国天津一项纳入200例PID患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%。青岛一项325例PID患者的研究中病原体分布为解脲尿原体占41.20%、沙眼衣原体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为31.10%。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况调查,结果601例有阴道炎症状和体征的患者解脲脲原体为70％，沙眼衣原体感染占25.5%,而306例对照组患者感染率也分别为41.2％和7.2％。以上可见解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。
四、PID的特征
一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感染的病原体不同，临床上PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征，如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。
五、PID诊断新标准
1、最低诊断标准(minimum criteria)：若符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖道症状，应考虑PID的诊断，从而根据患者的STD危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗。
l 宫颈举痛或
l 子宫压痛或
l 附件压痛
满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。
2、附加标准(Additional criteria)：详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特异性。
l 体温超过38.3℃（口表）
l 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物
l 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞
l 红细胞沉降率升高
l C—反应蛋白升高
l 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
3、特异标准（specific criteria）
l 子宫内膜活检证实子宫内膜炎
l 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块
l 腹腔镜检查发现PID征象
六、PID诊断面临的问题
1、临床诊断常不准确
诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%～90%（腹腔镜金标准），一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。
腹腔镜诊断受限
腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并可进行病原学诊断。但其缺点是不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。
（附腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。）
PID诊断延迟，导致后遗症
PID症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟，继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及时地诊断及治疗PID显得尤为重要。
七、PID的治疗
PID治疗的目的是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。其PID治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。
(一)抗生素治疗
1、选用抗生素的原则
（1）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。
（2）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。对于这一点，CDC的规范要求是:（1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；（2）目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。
（3）及时:及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24～48小时）。所以一经诊断，应立即治疗。
（4）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。
此外，选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况;根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。
2、抗生素的具体选择
（1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌，可选择：
l 广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林
l 头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）
l 氨基糖苷类：庆大霉素
l 喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等
（2）针对厌氧菌，可选择：
l 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）
（3）针对沙眼衣原体、支原体，可选择：
l 四环素类：强力霉素
l 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素
l 喹诺酮类：莫西沙星
3、抗生素具体方案
（1）静脉给药
a、静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素
l 头孢替坦2g, 静滴,1次/12h
或头孢西丁2g，静滴,1次/6h
加用
多西环素100mg,口服，1次/12h×14
或米诺环素100mg,口服,1次/12h×14
或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d
应注意的是对输卵管卵巢脓肿的患者,通常在多西环素（强力霉素）或米诺环素（美满霉素）或阿奇霉素基础上加用克林霉素(氯林可霉素)或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌。临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。
b、静脉给药B方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合
l 克林霉素900mg, 静滴,1次/8h,
加用
庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h
此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。应注意的是临床症状改善后继续静脉给药至少24h。后继续口服克林霉素450mg，4次/日×14天或口服多西环素100mg,1次/12h×14天。对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素（或米诺环素或阿齐霉素）加甲硝唑或多西环素（或米诺环素）加克林霉素，此种方法比单纯应用多西环素(或米诺环素)对治疗厌氧菌感染更优越。
c、静脉给药替代方案(1)：喹诺酮类药物与甲硝唑
l 氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,
或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日
加用
甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次
l 莫西沙星400mg,静滴,1次/d
　　　 不用加用甲硝唑
d、静脉给药替代方案(2)：青霉素类药物
氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,
加用
多西环素100mg,口服，1次/12h
或米诺环素100mg,口服,1次/12h
或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d
（2）非静脉给药
　 对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗
a、非静脉药物治疗A方案
l 氧氟沙星400mg,口服,2次/d，
或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，
　　　　加用
甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；
l 莫西沙星400mg,口服，1次/d,共14d
　　　 不用加用甲硝唑
b、非静脉药物治疗B方案
l 头孢曲松250mg肌注,单次给药
或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次
或其他三代头孢类药物
均需加用
　 多西环素100mg,口服，1次/12h；或
　 米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d
可加用
甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d
说明: B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。
（二）手术治疗
盆腔炎的手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿。手术指征有：药物治疗无效；TOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72 h；脓肿持续存在；经药物治疗病情有好转但持续存在；脓肿破裂（一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查）等。
（三）治疗随访
药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。有的专家还建议沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时复查上述病原体。
（四）性伴侣的治疗
对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。此外，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。
八、莫西沙星治疗PID
新型喹诺酮类莫西沙星不仅对革兰阳性、革兰阴性菌具有抗菌活性，而且对于非典型病原体及厌氧菌也具有较好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗多种病原体感染的盆腔炎具有较好优势。
一项多国家、多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性研究，比较了莫西沙星单药治疗和氧氟沙星加甲硝唑联合治疗女性无并发症PID的有效性和安全性。13个国家的住院女性患者共接受14天的治疗：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟沙星400mg每日两次，同时口服甲硝唑500mg每日两次（n=365）。结果莫西沙星组与对照组治疗成功率相当，在治愈访视（test-of-cure，TOC，治疗后5～24天，主要疗效终点）中，在PP人群中莫西沙星的临床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星联合甲硝唑的临床治愈率是90.7%(262/275)(95%的可信区间：－5.7%～4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和对照药物的TOC细菌学治疗成功率分别为87.5% (49/56) 和82.1% (46/56) (95%可信区间: -8.3%～18.8%)。莫西沙星治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的细菌学治疗成功率分别为88.5% (23/26)和100% (13/13) ，对照药物对这两种细菌的细菌学治疗成功率分别为85.7% (18/21)和81.8% (18/22) 。莫西沙星发生药物相关不良反应的频率明显低于对照药物，二组的发生频率分别为22.5% (85/378) 和30.9% (112/363) (P = 0.01)。
研究提示，在无并发症盆腔炎患者中，莫西沙星每日一次单药治疗与氧氟沙星加甲硝唑每日两次的联合治疗方案相比，二者的临床学疗效相当，而且前者的细菌学疗效更好，细菌学转阴率更佳，发生不良反应和药物相关不良反应的频率也更低。莫西沙星由于其抗菌谱广、优秀的抗菌活性及良好的安全性，彻底清除常见致病菌，快速治愈急性盆腔炎，减少复发和转为慢性。成为治疗盆腔炎性疾病的最新选择之一。