呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013).pdf

5 2 4 主堡囱整苤查!堡!旦箜i!鲞箜!塑鱼!也!里丛塑：!堕!Q!j：!：i!：!呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2 0 1 3)中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎(v e n t i l a t o r a s s o c i a t e dp n e u m o n i a，V A P)是重症医学科(I C U)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。V A P 可使机械通气患者住院时间和I C U 留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在I C U 应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗V A P 成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国I C U 内机械通气患者V A P 的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。定义与流行病学V A P 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气4 8h后发生的肺炎。撤机、拔管4 8h 内出现的肺炎，仍属V A PE 1 2|。目前V A P 在国内外的发病率、病死率均较高，导致I C U留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道，V A P 发病率为6 5 2 或(1 6 5 2 7)例1 0 0 0 机械通气日，病死率为1 4 5 0；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达7 6，归因死亡率为2 0 3 0 L 3。在我国，V A P 发病率在4 7 5 5 8 或(8 4 4 9 3)例1 0 0 0 机械通气日，病死率为1 9 4 一5 1 6“”j。V A P 导致机械通气时间延长5 4 1 4 5d，I C U 留治时间延长6 1 1 7 6d，住院时间延长1 1 1 2 5d 3”。“。在美国，V A P 导致住院费用增加超过4 0 0 0 美元每次住院1“”1。重症患者存在多种与发生V A P 相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等 1 0，18 1。根据V A P 发病时间，可将V A P 分为早发V A P 和晚发V A P。早发V A P 发生在机械通气4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发V A P 发生在机械通气 1 5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌 如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(M R S A)引起9 1。在我国，V A P 的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 7 8 1 4 2 6 2 0 1 3 0 6 0 2 4通信作者：黎毅敏，广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所，5 1 0 0 1 0E m a i l：d r y i m i n l i v i p 1 6 3 c o l n标准与讨论菌m，1 2，1 9 1，而部分的早发V A P，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或M R S A)引起2 0-2 1 。诊断V A P 的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统一标准，因此各种病原学检测方法对V A P 诊断的准确性受到质疑。根据现有的研究证据，V A P 的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物标志物可提高临床对感染的识别，其对V A P 的诊断意义值得关注。而临床肺部感染评分(C P I S)可行性好，能对V A P的诊断量化，有助于临床诊断V A P。一、临床诊断。2 引1 胸部X 线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是V A P 的常见表现。2 如同时满足下述至少2 项可考虑诊断V A P：(1)体温 3 8 或 1 0 1 0 9 L或 4 1 0 9 L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。二、微生物学诊断1 标本的留取：V A P 的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对V A P 的诊断和治疗具有重要意义。疑诊V A P 患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人性方法一般指经气管导管内吸引(e n d o t r a c h e a la s p i r a t i o n，E T A)分泌物；侵入性方法常包括经气管镜保护性毛刷(p r o t e c t e ds p e c i m e nb r u s h，P S B)和经气管镜支气管肺泡灌洗(b r o n c h o a l v e o l a rl a v a g e，B A L)获取样本。用上述方法获取的标本进行定量培养有助于病原微生物的诊断，因此建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。E T A 留取标本的优点是取样快、操作简单且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易被上气道定植菌污染。E T A 常以定量培养分离细菌菌落计数1 0 5C F U m l 为阳性阈值。不同的研究报道该方法的敏感性和特异性变化较大，敏感性为3 8 一1 0 0，特异性为1 4 1 0 0。因此该方法主要用于指导开始抗菌药物的目标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。P S B 以定量培养分离细菌菌落计数1 0 3C F U m l 为阳万方数据主堡由整苤查2 1 1 1 生!旦笠!鲞箍!翅!也!婴坠盟：!些；!：y!：!：!性阈值，其敏感性为5 0(3 8 6 2)，特异性为9 0(7 9 一9 7)；B A L 以定量培养分离细菌菌落计数1 0 4C F U m l 为阳性阈值，其敏感性为6 5(5 4 7 4)，特异性为8 2(7 1 9 1)E 2 3-2 8 。目前的研究旧。3 3o 表明，与E T A 相比，通过P S B 和B A L留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法，但与上述有创检查方法相比，E T A 留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。推荐：与E T A 相比，P S B 和B A L 取气道分泌物用于诊断V A P 的准确性更高(1 B)2 气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要4 8 7 2h，耗时较长，不利于V A P 的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。分泌物涂片检查(革兰染色法)则是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。研究表明。以2 的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性(敏感性为8 0，特异性为8 2)3 4。3 5 。O H o r o 等。蚓对2 4项相关研究进行M e t a 分析发现，对发病率在2 0 一3 0 的V A P，与分泌物培养相比，分泌物涂片对V A P 诊断的敏感性和特异性分别为7 9 和7 4，其中阳性预测值为4 0，阴性预测值超过9 0。因此对疑诊V A P 患者，分泌物涂片阳性对V A P 微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据 3 6 37|。而分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外V A P 更有意义。推荐：气道分泌物涂片检查，有助于V A P 诊断和病原微生物类型的初步判别(1 C)三、感染的生物标志物c 反应蛋白(C R P)和降钙素原(P C T)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标3“。由于C R P 水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低。P C T 与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，P C T 的水平下降。3。研究表明，在疾病治疗过程中动态监测P C T 的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较低，并缺乏高质量的R C T 研究，目前还无证据支持P C T 有助于V A P 的诊断。加4。对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞触发受体(s o l u b l et r i g g e r i n gr e c e p t o re x p r e s s e do nm y e l o i dc e l l s 一1，s T R E M 一1)的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于V A P 的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反H“J。因此，目前s T R E M 1 尚未能在临床推广使用。1，3-B D 葡聚糖(B G)和半乳甘露聚糖(G M)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的G M 对鉴别曲霉菌引起的V A P 有较好的敏感性和特异性，但B G 和G M 在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为V A P 病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。4“J。5 2 5 四、感染和定植的鉴别分析机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经E T A 分离的细菌菌落计数1 0 5C F U m l、经气管镜P S B 分离的细菌菌落计数1 0 3C F U m l，或经B A L 分离的细菌菌落计数1 0 4C F U m l可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估4 7 49 I。五、血培养和胸腔积液的培养血培养是诊断菌血症的金标准，但对V A P 诊断的敏感性一般不超过2 5，且I C U 患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过1 0“”1。胸腔积液的培养在V A P 诊断中的研究尚少，若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液。六、C P I S对V A P 的诊断进行量化有利于V A P 的诊断。1 9 9 1 年P u g i n 等M 4o 提出了C P I S，该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(P a O：F i O：)；(5)胸部x 线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。2 0 0 3 年L u n a 等纠对C P I S 进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化C P I S，利于早期评估患者肺部感染程度。2 0 1 1 年发表的评价C P I S 在V A P 诊断中作用的M e t a 分析，共收录了1 3 篇文献，大部分以支气管肺泡灌洗液定量培养作为诊断标准，2 篇文章与病理结果对比，1 篇文章与P S B定量培养结果对比，结果显示，C P I S 诊断V A P 的敏感性为6 5(9 5 C 1 6 1 6 9)，特异性为6 4(9 5 C I6 0 一6 7)，诊断O R 值为4 8 5(9 5 C I2 4 2 9 7 1)，曲线下面积为0 7 4 8(9 5 C 10 6 5 0 8 5)，C P l S 在V A P 的诊断强度属于中等。由于该评分系统简单易行，研究显示其可用于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的调整时机，及时停用抗菌药物，减少不必要的暴露。因此，应用C P I S 系统有助V A P 的诊断。推荐：C P I S 有助于诊断V A P(1 C)预防V A P 是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死原因。目前已证实多种预防措施可降低V A P 的发病率，故采用适当的措施以预防V A P 对临床非常重要。一、与器械相关的预防措施1 呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定万方数据5 2 6 生堡囱型苤查垫!生!旦箜i!鲞箜!塑鱼!地!里丛鲤：地堕!：Y 尘：!：型!：!一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。”J。清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。2 呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致V A P 的外源性因素之一。既往研究认为，每天更换呼吸回路可减少V A P的发生。近年的R C T 研究分别比较了使用加热湿化器(h e a t e dh u m i d i f i e r s，H H s)热湿交换器(h e a ta n dm o i s t u r ee x c h a n g e r s，H M E s)，2d 更换和不定期更换呼吸回路(管路破损或污染时随时更换)”，结果显示，两种更换方法对V A P 发病率无影响。还有2 项R C T 研究发现，无论呼吸回路7d 更换、2 3d 更换，还是不定期更换，V A P 的发病率均无明显差别“J，不定期更换呼吸回路产生的费用更少o。H a n 和L i u。6 2。的M e t a 分析也发现，延长呼吸回路更换时间有降低V A P 发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1 A)3 湿化器类型对V A P 发生的影响：H H S 是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；H M E s 是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量(6 0 1 0 0L m i n)送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用H H s，而H M E s 常在运输、麻醉等短时间的通气时应用。在V A P 的预防方面，两种湿化方式孰优孰劣仍存争议。早期研究6”5。表明，H M E s 较H H s 可降低V A P 的发病率。随着含加热导丝的H H s 在临床的应用，近年来的研究认为，两种湿化方式对V A P 的发病无明显影响“，甚至使用H H s 的V A P 发病率会更低。68|。多篇M e t a 分析显示，应用H M E s 与H H s 间V A P 的发病率差异无统计学意义6”J，且对患者的总体病死率、I C U 留治时间、机械通气时间及气道阻塞发生率亦无影响旧J。亚组分析显示，与不含加热导丝的H H s 相比，H M E s 组V A P 的发病率更低。7。目前研究表明，机械通气患者无论采用H M E s 还是含加热导丝的H H S 作为湿化装置，均不影响V A P 的发生一3 8 0J，但具体选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合考虑。建议：机械通气患者可采用H M E s 或含加热导丝的H H s作为湿化装置(2 B)4 H M E s 的更换：H M E s 因具有节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点广泛应用于临床。多数产品说明书建议每天更换1 次1 8“。但2 项R C T 研究。8“2 显示，每5天或7 天更换H M E s 与每天更换相比，两者在V A P 发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用。推荐：机械通气患者若使用H M E s，每5 7 天更换1 次，当H M E s 受污、气道阻力增加时应及时更换(1 B)5 细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有R C T 研究i8 3-8 4J 显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低V A P的发病率，也不能缩短患者I C U 留治时间和机械通气时间。对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境”j。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2 C)6 吸痰装置及更换频率：吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。8。以往多采用开放式吸痰装置，但由于在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。2 0 世纪8 0 年代后期引入了密闭式吸痰装置。”j，因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床上应用日渐增多。但多篇。8 6”8 9。M e t a 分析提示，密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的V A P 发病率、病死率及1 C U 留治时间方面均无明显差异。目前研究”o 表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响V A P 的发生。对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2 项R C T 研究表明，与2 4h 更换相比，4 8h 更换甚至不更换对V A P 的发病率无影响。1”，2 组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换组则明显节约医疗费用、1。推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1 B)7 纤维支气管镜：在I C U 内，纤维支气管镜(以下简称纤支镜)的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断(分泌物取样、活检)和经纤支镜气道分泌物引流等。2 个观察性研究。2。1。显示，I C U 的纤支镜操作是V A P 发生的独立危险因素。采用细菌分子流行病学调查的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作用。1。提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。二、与操作相关的预防措施1 气管插管路径与鼻窦炎防治：有创机械通气患者所建立的人工气道(包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插管可通过经V I 途径和经鼻途径建立。虽然两种途径建立的人工气道各有不同的优缺点，包括建立的难易、管径的不同、可放置时间的差异、患者的舒适程度、对口腔及口腔护理的影响、气道阻力及气道管理特点等不同，临床可根据具体情况选择应用。”。“。有R C T 研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是V A P 的高危因素，且缺乏临床特征。临床医生应对机械通气患者保持识别鼻窦炎的警惕，当机械通气患者出现不明原因的发热时，需万方数据主堡凼型苤圭!笙!旦笠!鲞筮!塑堡!也!翌丛!i：!塑!Q!：y 尘：!：塑!：!考虑是否并发鼻窦炎”J。床旁鼻窦x 光片检查有助于诊断，确诊则需行鼻窦C T 检查。一项R C T 研究比较了2 组患者，实验组在经鼻插管后行常规c T 检查，若存在鼻窦炎，立即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行c T 检查，也未予治疗鼻窦炎。结果显示，实验组V A P 发病率明显低于对照组。P n e u m a t i k o s 等圳的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德预防鼻窦炎，可减少影像学上的鼻窦炎的发生，但并不降低V A P 的发病率。推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1 B)建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗(2 B)建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低V A P 的发病率(2 C)2 声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染1 0。“1。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染几率。近期1 1 项R C T 研究1 2。2 2o 的M e t a 分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低V A P 的发病率；但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对V A P 发病率的影响。推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1 B)3 气管切开的时机：长期机械通气的患者常需要行气管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮下纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时机非常重要0 1 2 3-1 2 4 。目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，多项R C T 研究界定早期气管切开为机械通气8d 以内，晚期气管切开为机械通气1 3d 以上2 3 1 2 9 。多项R C T研究2 3 1 2 9 1 的M e t a 分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者V A P 的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。建议：机械通气患者早期气管切开不影响V A P 的发病率(2 B)4 动力床治疗(k i n e t i cb e dt h e r a p y)：机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变。1 3 0J，因此临床上可用人工为机械通气患者翻身或动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少5 0。以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法0 1 3 1-1 3 8 。目前关于动力床在重症患者使用方面的研究并未考虑患者对此项治疗的耐受力，因此研究结果具有一定的局限性。多项R C T 研究”。1 4 1。的M e t a 分析显示，5 2 7 与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低V A P的发病率，但尚无证据提示其能降低I C U 病死率、缩短机械通气时间及I C U 留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用。建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低V A P 的发病率(2 B)5 抬高床头使患者保持半坐卧位：半坐卧位最初只用于行肠内营养的患者，D r a k u l o v i c 等圳于1 9 9 9 年提出半坐卧位在V A P 的预防方面亦有重要作用。美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(3 0。4 5。)可有效预防V A P，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。但抬高床头4 5。不仅患者难以耐受，且增加护理难度43 I。D r a k u l o v i c 等圳的R C T 研究显示，抬高床头4 5 0(实验组3 9 例)与平卧位O。(对照组4 7 例)相比，抬高床头的患者V A P 的发病率较对照者有所下降(R R：0 2 3；9 5 C 0 0 7 0 7 2)。K e e l e y 叫的R C T 研究显示，抬高床头4 5。(实验组1 7 例)与2 5。(对照组7 例)相比，患者V A P 的发病率无明显差异(R R=0 5 5；9 5 C 0 2 2 1 3 3)。由于上述2 项研究均为小样本研究，其结果尚存争议。近期3 项R C T 研究4 2，1 州的M e t a 分析结果提示，半坐卧位虽可降低V A P 的发病率；但v a nN i e u w e n h o v e n 等4 5 1 的研究指出，多数患者无法持续耐受抬高床头至4 5。(实验组患者8 5 的时间无法拾高床头至4 5 0)。因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸。推荐：机械通气患者应抬高床头以降低V A P 的发病率(1 C)6 俯卧位通气：较早的R C T 研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降低V A P 的发病率、缩短机械通气时间及I C U 留治时间。由于这些R C T 均为小样本研究，降低V A P 发病率的机制不明，其结果尚存争议1 4 6。圳。B e u r e t 等5 0 1 的研究发现，对昏迷(格拉斯哥昏迷评分9 分)的机械通气患者行4h d 的俯卧位通气不能降低V A P 的发病率。近年5 个R C T 研究椎”刮的M e t a 分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低V A P 的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。7 肠内营养：机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植5 1 I。A l t i n t a s 等5 2 1 的研究提出，机械通气患者无论是肠内还是肠外营养，其V A P 的发病率、I C U 留治时间、I C U 病死率均无明显差异，但行肠外营养的患者其通气时间较长。2 0 1 0 年的一项研究1”1 提出，允许适当的胃潴留量可减少患者营养支持的中断，从而增加营养吸收及减少不良反应。亦有观察性研究。1“1 指出，接受胃潴留量监控的患者在营养吸收方面有优势，不良反应较少。因此，可根据患者的具体情况调节管饲的速度与量，同时行胃潴留量的监测，可万方数据5 2 8 主堡囱型苤查!生!旦筮!鲞笠!翅堡!也!塑丛塑：!堕!：!：!：塑!：!避免胃胀气，减少误吸。鼻饲方法常分为经鼻胃管、经鼻十二指肠管及经鼻空肠管等途径。有研究”o 指出，经鼻肠营养和经鼻胃内营养对机械通气患者V A P 发病率的影响并无差异，但空肠内营养使患者吸收能量及蛋白质更多。2 0 0 9年H s u 等”1 的研究提出，经十二指肠营养较胃内营养的呕吐率低，且能更早达到营养目标。5 项R C T 研究5 5 5 列的M e t a 分析发现，经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低V A P 的发病率，但两者在病死率方面并无差异。建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低V A P 的发病率(2 B)8 气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流人及胃内容物的反流误吸。置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤靠1 6 2 。B o u a d m a 等6 03 的回顾性研究发现，监测套囊压力，使之保持在2 0c mH 2 0(1c mH：O=0 0 9 8k P a)以上可降低V A P 的发病率(2 3 5 1 0 0 0 机械通气日降至1 4 9 1 0 0 0 机械通气日，P 0 0 0 0 1)。R e l l o 等“o 对机械通气患者进行每4 小时套囊压力监测发现，与不监测相比，V A P 发病率有所降低。N s e i r 等6 2o 的研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使压力控制在2 5e mH：O，可有效降低V A P 的发病率。建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2 C)建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低V A P 的发病率(2 B)9，控制外源性感染：引起V A P 的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。L a r s o n0 1 6 3 发现，2 1 的医护人员手上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌。M a k i 叫随机抽查I C U 医护人员的手，其中6 4 的手定植金黄色葡萄球菌。疾病预防与控制中心报告推荐，医护人员应进行严格的手卫生(包括洗手及酒精消毒)。多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低V A P的发病率0 1 6 S-1 6 8 (干预前后V A P 的发病率下降5 3 6 2 6 9 2 3，P 3 8。C)；脓性分泌物；气管抽吸物或纤支镜检查标本培养结果阳性(定量或半定量)；插管4 8h 后，常规x 线胸部影像学显示无新的或进行性加重的肺浸润影1 9 8-1 9 9 。有R C T 研究1 9 8 提示，治疗V A T可有效降低V A P 的发病率，且不增加耐药率。提示，有针对性地使用抗菌药物治疗V A T，可能是预防V A P 和改善患者疗效的新策略。建议：治疗V A T 可有效降低V A P 的发病率(2 C)1 2 早期康复治疗：康复治疗包括一般活动治疗和专业的呼吸功能康复治疗，以及电刺激等物理治疗，此外心理治疗也包含在康复治疗之内。早期康复治疗一般指机械通气2 4 4 8h 内或度过急性期后开始的康复治疗o2 0 0o。有文献心”2 3 报道，早期康复治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体机能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、I C U 留治时间及病死率无明显影响，尚未见研究报道康复治疗与V A P 发病率的关系。三、药物预防1 雾化吸入抗菌药物：雾化吸入抗菌药物可使呼吸道局部达到较高的药物浓度，对全身影响小，理论上可作为预防V A P 的一项措施。但综合2 项R C T 研究1 2 0 纠显示，对V A P 高危人群雾化吸人头孢他啶，并不降低V A P 的发病率。由于研究样本量小，研究对象均为创伤患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响。建议：机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防V A P(2 C)2 静脉使用抗菌药物：尽管有3 项R C T 研究口2 吲表明，预防性静脉应用抗菌药物可降低V A P 的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，这3 项研究中有2 项研究的对象是头部外伤或创伤等V A P 高危人群，也未对细菌耐药性进行评价。故机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防V A P，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细菌耐药问题。万方数据生堡囱型盘查!至!旦筮i!鲞筮!塑!也!婴丛型：!些!：!：丝：13 选择性消化道去污染(s e l e c t i v ed i g e s t i v et r a c td e c o n t a m i n a t i o n，S D D)选择性口咽部去污染(s e l e c t i v eo r o p h a r y n g e a ld e c o n t a m i n a t i o n，S O D)：S D D 是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的2 0 7 枷。S O D 是S D D的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。经典的S D D 包括以下4 个方面：(1)静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；(2)口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：0 5gP T A(P：多粘菌素E；T：妥布霉素；A：两性霉素B)凝胶或2 P T A 糊涂抹口咽，4 次d；口服包含1 0 0m g 多粘菌素E+8 0m g 妥布霉素+5 0 0m g 两性霉素B 的1 0m l 悬液，4次d；预防晚发的内源性二重感染；(3)严格的卫生制度预防潜在病原体的传播。气管切开的患者局部涂抹P T A 凝胶或P T A 糊，以预防外源性下气道感染；(4)每周2 次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌L 2 0“。现有的R C T 研究。2 2 结果提示，对机械通气患者进行S D D 或S O D 后，虽对I C U 病死率、院内病死率无明显影响，也不影响I C U 留治时间、机械通气时间，但可降低V A P 的发病率，也不增加细菌的耐药和治疗总费用。2 0 0 9 年的一项高质量R C T 研究3 共纳入机械通气患者5 0 0 0 余例比较S D D S O D 对V A P 发病率的影响，结果显示，进行S D D 或S O D 后分别降低V A P 病死率3 5 和2 9。该研究的另一项分析表明，患者进行S D D 或S O D 后，呼吸道耐药菌的定植率也明显降低旧2 2J。建议：机械通气患者可考虑使用S D D 或S O D 策略预防V A P(2 B)4 益生菌：益生菌是指正常肠道存在的活的微生物心23 I。危重患者常因肠蠕动减弱、应激性激素增加、药物的影响及营养元素不足等原因，继发肠道微生物菌群的改变，表现为潜在致病菌的优势生长。益生菌可起到菌群调节作用，对胃肠道的结构和功能产生有益的影响。对机械通气患者应用益生菌是否可减少V A P 的发生，目前仍存争议。近2 年发表了5 篇M e t a 分析，其中2 篇文章m 3 2 2 43 提示危重患者应用益生菌可降低V A P 的发病率，并可降低病死率，而另有2 项研究心2 5。2 2 6 1 则得出相反的结果，还有1 篇文章：2 2 7 1 显示，创伤患者应用益生菌可显著降低V A P 的发病率和缩短I C U 留治时间，但对病死率无影响。分析上述研究结论相悖的原因，发现纳入标准不同是重要问题。若严格按照V A P 的定义，现有的R C T 研究。2”2”1 显示，对机械通气患者应用肠道益生菌不能降低V A P 的发病率和病死率。建议：机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防V A P(2 B)5 预防应激性溃疡：一项大型队列研究2”1 显示，呼吸衰竭(机械通气 4 8h)是消化道出血的独立危险因素。综合目前的R C T 研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械5 2 9 通气患者消化道出血的风险，同时对V A P 的发病率和病死率无影响口3 5 四】。但对有多种消化道出血高危因素(如凝血功能异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等)的机械通气患者，预防应激性溃疡可使患者明显获益。目前预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵抑制剂和H：受体拮抗剂)。现有的资料表明，与H：受体拮抗剂相比，机械通气患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低V A P 的发病率。但一项高质量的R C T 研究口圳表明，相比H：受体拮抗剂，应用硫糖铝会增加消化道出血风险。硫糖铝与抗酸剂比较的R C T研究 2 4 0-2 4 2 1 表明，两者在V A P 发病率、病死率方面无差异。目前暂无硫糖铝与质子泵抑制剂对V A P 发病影响比较的R C T 研究。而质子泵抑制剂与H，受体拮抗剂对V A P 发病率影响的R C T 研究2 4 3 显示，2 种药物无差别，但质子泵抑制剂组的消化道出血风险显著低于H：受体拮抗剂组。因此，预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低V A P 发生的几率，但需评估消化道出血的风险。四、集束化方案(v e n t i l a t o rc a r eb u n d l e s，V C B)机械通气患者的V C B 最早由美国健康促进研究所(I n s t i t u t ef o rH e a h h c a r eI m p r o v e m e n t，I H I)提出。“1，I H I 的V C B 主要包括以下4 点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。而V C B 的每一点均基于改善机械通气患者预后的证据得出的。随着研究的深入，许多新的措施因可降低V A P 发病率而被加入到V C B 中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等呤4 5 枷。尽管观察性研究表明，V C B 也可以减少V A P 的发生，但其中只有“抬高床头”和“每1 3 唤醒”有证据表明其直接降低V A P 的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响V A P 患者的结局2 47 I。2 0 0 9 年的一篇系统综述 2 4 引比较了V C B 对V A P 发病率的影响，其纳入了4 项研究，结