黄杆菌肺炎.pdf

file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html疾病名：黄杆菌肺炎英文名：Flavobacterium pneumonia缩写：别名：产黄菌肺炎；黄质菌肺炎ICD号：J15.8分类：呼吸科概述：黄杆菌可引起肺炎，也可招致脑膜炎、败血症等感染，是一个新认识的菌种。流行病学：黄杆菌是以产生黄色素为主要特征的一个菌属，是无动力、无荚膜的革兰阴性杆菌。由于产黄色素的还有假单孢菌属及类黄杆菌属，所以60年来，该属的定义及菌种的变动较大。1923年Berger的细菌鉴定分册第1版描述46个种，第5版进行了修改，第7版又减少到26个种。Krieg等在第9版中，对黄杆菌属成员做了较大修正，确定为7个种，1个菌群：水生黄杆菌(F.aquati)；短黄杆菌(F.breve)；脑膜脓毒黄杆菌(F.meningosepticum)；大比目鱼黄杆菌(F.balustinum)；香气黄杆菌(F.odoratum)；多食黄杆菌(F.multivorum)；食酒精黄杆菌(F.spirivorum)；黄杆菌2群(F.groupb)，以上菌种的G C值在31%42%，改变了本属一直是异源性组合的状况。1984年Holmes以DNA-DNA相关性测定，又发现了一个新菌种，命名为黏黄杆菌(F.gleum)，同时他们又将CDC群k生物型2中的部分菌株，定名为嗜黄杆菌(F.thalpophi1um)，但它的G C值为43.6%46.2%，高于本属其他几个种，其分类位置尚不足。还有一群类黄杆菌，因为分类学位置有争议，仍沿用CDC群e、f、h、l，j等命名，它们产生水溶性黄色素，与黄杆菌属的特征有一定差异。脑膜脓毒黄杆菌和b黄杆菌在细菌鉴定上，一般应用20世纪80年代初从国外引进的非发酵菌细菌编码鉴定法做初步鉴定，而后进一步补充生化试验分种，包括：1.在相同条件下培养，前者常产生弥漫性淡黄绿色色素，后者产生橘黄色色file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html（第 17 页）2008-4-27 16:15:17CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html素。2.前者可发酵阿拉伯糖，不能水解淀粉和卵磷脂，后者正相反。3.前者可发酵甘露醇，产生-半乳糖甙酶，DNA酶及液化明胶，后者绝大部分则不能。4.前者可在麦康凯培养基上生长，后者不能生长或生长缓慢。近年有的学者认为两者的能力仅是百分率的区别，不是绝对的，只作参考。菌体呈杆状或球杆状，(0.5m0.9m)(1.3m3.0m)。菌落圆形，光滑，透明或半透明，稍凸。在固体培养基上产生脂溶性色素，从淡黄色到橙黄色，推测为类胡萝卜素，1520时形成迅速。个别菌种的幼龄培养物产生果香味。本菌广泛存在于自然界，特别是在水和土壤中，在医院的水龙头、阴沟、制冰机、冰水、盐水、增湿器、呼吸器、浴盆、药瓶及多种导管中均可分离出，对氯、氯己定等消毒剂有抵抗力，在42可被杀死。一般多引起散在感染，但也有引起院内感染流行的。日本庆大医院1974年报告包括黄杆菌在内的4种氧化型细菌引起的感染，占各种细菌感染的4.7%，1975年上升到7.4%。本属多数是从临床标本中分出的，与人的感染有密切关系。病因：黄杆菌属革兰阴性杆菌，它包括脑膜败血黄杆菌(F.menigosepticum)，b亚群黄杆菌(F.b)，芳香黄杆菌(F.odoratum)及多物寄生黄杆菌(F.multivocum)等。其中脑膜败血黄杆菌和b亚群是主要致病菌，对人类可引起各种感染和败血症。本属细菌革兰染色呈阴性，菌体细长，末端略圆突，无动力，无芽孢，氧化酶阳性，可分解甘露醇，发酵糖的能力缓慢而微弱。显著特征是生长过程中产生黄色素。脑膜炎败血黄杆菌可分为A、B、C、D、E、F6个血清型，引起人类感染的主要是C型，其次为B、D、F型等。黄杆菌的生化特征见表1。file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html（第 27 页）2008-4-27 16:15:17CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html发病机制：本病的致病力不强，为条件致病菌，一般情况下不引起感染，但在机体免疫力下降时可能引起感染。本菌易致婴儿感染，尤其是早产儿，成人病例则常见于年老体弱的住院病人，或患急慢性疾病者。还有应用大剂量广谱抗生素、抗肿瘤药物、皮质类固醇、外科手术、气管切开等也常可招致感染。被污染的各种器械和工作人员的手是传播病菌的主要媒介。临床表现：本菌感染后的临床表现多种多样，因感染部位不同而异。常见的临床表现有发热，以轻度或中度不规则发热为多，部分为弛张热。重者如脑膜炎、肺炎、败血病等体温较高，毒血症较重。婴儿感染后有神态萎靡、少动、少哭、推食、呕吐等中毒症状。1.脑膜脓毒黄杆菌 本属中公认的致病菌。菽氏统计该菌引起的77例化脓性脑file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html（第 37 页）2008-4-27 16:15:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html膜炎，新生儿占96.1%，儿童占1.3%，成人占2.6%。成人病例多见于年老体弱者。陈氏报告1例肺炎，患者入院痰培养为变形杆菌，左肺尖外大片高密度影。曾给红霉素及头孢哌酮，一度好转，入院第3周发热又起，左心缘房胸片显示大片模糊影，左下肺底积液及外下包裹积液。痰培养3次该菌(FM)。除对羧苄西林、四环素中度敏感外，对其他多种青霉素、头孢菌素、氨基甙类、氯霉素及磺胺甲噁唑等均耐药。患者因昏迷，给人工机械通气，用四环素及青霉素病情好转。但气管插管脱出，又发生消化道出血，因吸入窒息而死。晏氏也曾报告1例患结节性弹力纤维变性伴黑头综合征，胸片为双下肺炎，疑双侧胸腔积液。抽取胸水620ml，为渗出液，后变为血性。入院1周痰培养为此菌，5天后变为纯培养，两天后死亡。据Olsen检查男女泌尿生殖器的27600例体检中，检出114例脑膜败血性黄杆菌，其中来自女性者有100株。因此他认为女性生殖器可能成为该菌在医院的感染源，应引起足够的重视。同时他还在医院不同部位采集269份标本进行培养，其中33份阳性，在住院病人及医务人员中，也发现有呼吸道带菌者，甚至有报道，在消毒器械用的1氯己定浸液中也发现有此菌。FM的治疗较为困难，因其对大多数抗生素耐药。曾有报道FM对红霉素、利福平、SMZco等少数几种抗生素敏感。Brown等对20株来自呼吸道的FM进行检测，全部对所试抗生素(包括第三代头孢霉素)均不敏感。惟独环丙沙星全部敏感。其中5例肺炎经环丙沙星治疗后，2例死亡，3例明显改善。Scully也报告FM对环丙沙星敏感。提示它可能为治疗FM的有效药物。值得注意的是，FM爆发流行。Brown 1989年曾报告为了防止绿脓杆菌感染，预防性的给予多黏菌素B雾化吸入，结果导致FM呼吸道感染流行，在两个半月时间内，在9例监护病人的20次痰培养中分离到FM，其中5例为FM肺炎。我国尚无大数例的肺炎报道，只能从个案报道中体会本菌肺炎的特点。2.香气黄杆菌 1920年首先从肠道病人粪便中检出，其后在尿、血、痰、创伤和溃疡表面发现。金氏等曾报告1例急症脑内血肿患者，术后第4天，体温升file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html（第 47 页）2008-4-27 16:15:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html高，呼吸困难，痰量增多，呈黄白色黏痰，有水果味。查体双肺有细啰音，少量哮鸣音。白细胞23.7109/L，胸片双下肺感染。住院期间3次痰培养均示非发酵菌科黄杆菌，属芳香黄杆菌纯生长，菌株产生不溶性黄色素，有特殊芳香味，氧化酶试验阳性。先后予头孢他啶、氯霉素、苯唑西林等静滴，庆大霉素雾吸，酮康唑鼻饲等治疗，无效死亡。3.多食黄杆菌、食酒精黄杆菌、黄杆菌b群在临床可从痰、血、腹水、脑脊液、伤口、尿等中分离出，但报道较少。短黄杆菌及大比目鱼黄杆菌的致病性尚未确定，待积累资料后判定。汪氏等报告1例黄杆菌肺炎合并抗利尿激素综合征，患者低钠血症、血浆渗透压低于尿渗透压，且排除了其他原因，经相应治疗治愈出院。并发症：并发胸腔积液，合并抗利尿激素综合征。实验室检查：血白细胞数一般明显升高，可大于5.0109/L，中性粒细胞可达90%以上，有核左移现象。血沉常增快。合并有多器官功能衰竭及败血性感染者血中ALT升高，肾功异常。本病可并发血浆低渗透综合征，血钠、钾降低及血浆渗透压降低于尿渗透压。动脉血气分析可有低氧血症，高二氧化碳血症和酸中毒。其他辅助检查：心电图有些病人可出现低钾心电图异常改变及心律失常。诊断：因为黄杆菌感染的临床表现特异性不强，单纯从临床表现判断出是本菌感染是困难的，必须迅速取得标本，分离该菌。以血液琼脂或麦康凯琼脂平板，30培养1824h挑取可疑菌落接种TSI，30 24h培养，高层和斜面不产酸，氧化酶阳性，菌苔黄色，略带黏性，可疑黄杆菌，待进一步鉴定。下一步是定属，O-F试验为氧化型，产黄色素(少数不产生)，不扩散至培养基内；无动力，无芽孢；具有氧化酶和过氧化氢酶；革兰阴性杆菌或球杆菌。再下一步是定种，以生化试验确定菌种。重要的是上述脑膜脓毒黄杆菌与6群黄杆菌的鉴定，上已述及。鉴别诊断：如果细菌培养结果不能确诊，本病诊断就十分困难。临床上须与各file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html（第 57 页）2008-4-27 16:15:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html种革兰阴性杆菌性肺炎鉴别。铜绿假单胞菌肺炎痰呈草绿色或黄绿色，痰一般不如黄杆菌黏稠且量很大，在细菌培养时铜绿假单胞菌可产生特殊的气味，菌落呈蓝绿、黄绿色。芳香产碱杆菌所致肺炎有时与芳香黄杆菌肺炎相似，应注意区别。前者痰为灰色脓样，临床病情不如黄杆菌类凶险。在有慢性纤维空洞型肺结核的患者，合并黄杆菌感染时容易误认为结核复发，应注意反复进行痰细菌培养，早日确定感染菌种。本病胸腔积液较常见，浆液性或血性胸水也应常规进行细菌培养，阳性检出率很高。本病易合并败血症和脑膜炎。常规的血培养和脑脊液细菌培养均有助于与其他细菌感染区别。治疗：有报道对米诺环素83%敏感，也有83%对氧氟沙星敏感，67%的菌株对舒巴坦(青霉烷砜)或头孢哌酮敏感。也有报道：部分菌株对万古霉素、新生霉素、克林霉素和氯霉素敏感。部分耐药菌株对阿米卡星也敏感。一般认为红霉素和利福平应用于治疗脑膜炎的效果较好。预后：本病重在早诊断，因其大多数抗生素耐药，所以盲目用药必贻误病情，尽早确诊，给予相应较敏感抗生素，争取好的预后。巩氏等报道1例FM肺感染以舒普深治愈。张氏报告4例，年龄7378岁。医院获得肺炎2例，社会获得肺炎1例，尿路感染1例、3例肺炎全部死亡，另1例痊愈。预防：黄杆菌肺炎是机会致病菌，多发生在住院且处于衰竭状态的患者或住监护病室的危重患者。这些高危人群是临床预防黄杆菌肺炎的重点。尤其在进行呼吸机治疗、雾化吸入及气管内诊断治疗操作时要严格消毒各种器械，气管内套管要每天煮沸消毒12次，吸痰管最好使用一次性的，呼吸机管道要定期清洗浸泡消毒。病室空气也应定期消毒。医务人员或陪员有时呼吸道可带黄杆菌，所以对高危易感患者进行检查治疗护理时应严格要求戴口罩。一旦发生黄杆菌感染或流行，应严密隔离感染患者，以防感染扩散。同时进行流行病学调查，对各种器具和器械、患者分泌物、空气等进行反复细菌培养，鉴定菌型菌种，指导临床防护和治疗。在大量长期使用广谱抗生素时，一定要注意体内菌群失调，防止机会致病菌file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html（第 67 页）2008-4-27 16:15:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html乘机繁殖。所以在没有明确指征时切忌长期使用广谱抗生素进行预防性治疗。对于大量使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的患者应特别注意预防这类致命性感染的发生。医院感染控制机构应定时定点对重点监护病房、黄杆菌易感病区进行病原学检查和预测，凡检出黄杆菌的病区内各种用具、空气应进行彻底消毒，防止感染发生。file:/C|/html/呼吸科/黄杆菌肺炎.html（第 77 页）2008-4-27 16:15:18CDD CDD CDD CDD