细辛在类风湿性关节炎临床治疗中的药理学浅析.pdf

5 8 美中 国际创伤杂志 2 0 0 3年 1 1月第 2卷第 4期 细辛在 类风 湿性关节炎 临床 治疗 中的药理 学浅析 殷继超，程清平，袁普 卫 中图分 类号：R 5 9 3 2 1 文章标 识 码：B 文章 编号：1 5 3 88 1 4 X(2 0 0 3 0 40 0 5 80 3 细辛又名小辛 本经，少辛 本朝纲 目，独叶 草、金盆草 中药材手册，山人参(江苏)等。本品为 马兜铃科 植物北细 辛 A s a r u mh e t e r o t r o p o i d e s F r v a r m a n d r h u r i a u n(Ma x i m)k i t a g，汉 城 细辛 A s a r u ms i e b o-d i i Mi q v a r s e o u l e n s e N a k a i 或 华细 辛 A s a r u ms i e b o-d i i Mi q 的干燥 全草，其成 分 主要有 挥 发油，有 甲基 丁香酚，a一蒎烯，黄樟 醚等。细辛 根 含有 乌 头 碱。本 品为辛性 温，归 心、肺、肾经，具 有 祛 风、散 寒、行 水、开窍、通 闭、止痛 等功效，临床 应用 相 当广 泛，伤 科应 用 亦 较 多。而 在类 风湿 性 关 节 炎(r h e u m a t o i d a r t h r i t i s，RA)的治疗中尤 为常用，为加 深对该 药 的认 识，提 高其在 RA治疗中的应 用效果，现仅 对细 辛在 R A的药理作用 作以讨 论。1 文献记载 类 风湿 性 关节 炎 在祖 国医学 中属 于痹 证 的范 筹。古典 医籍 以及文献 中关于细辛在痹证 中的应用 记载并 不少见。最早 见 于 本草 “主 咳逆，头痛，脑 动，百节拘 挛。风 湿 痹 痛，死 肌”。其 中多为 R A的 症状。此后历 代 医著 中多 有 相 似 记 载。药 性 论 说：“细辛止 咳逆上气，恶风，风头，手足拘 挛，安五脏 六腑，添胆气，去皮风湿痒”。本草经疏 日“细辛，风药也，风性 升，升侧上 行，辛则 横走，温 则发散，故 主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛。风湿痹痛，死肌。盖 痹及死肌 皆是感 地 之 湿气，或 兼 风寒 所 成，风 能 除 湿，温能散寒，辛 能开窍，故 疗 如上诸 风寒 湿痰 也”。这里明确指 出细辛主要 治疗 的是风寒 湿引起的一类 疾病，与今天 的类 风湿性 关节炎临床所见基本 相符。由此可知细 辛 应用 于 RA的治疗 不但 历史 悠 久，而 且历 代医家对其治疗 作用 的临床经验也 是相当丰富 的 作 者单位：1 (7 1 0 0 5 4)西安 红十 字会 医院 2 (7 1 5 4 0 0)韩城 矿务 局总 医院骨 科 3 (7 1 0 0 6 1)西 安 交通 大学 第二 医院 2 现代药理 学对 细辛的研究结果概述 现 代药理学 对细辛的研究 已较深入且 已取 得了 相应的成果，其主要作用有：镇静催眠作用；镇痛、麻 醉作 用；解 热 作用；抗 炎 作 用；抗 菌、抗病毒 作用；免疫 抑制作 用；抗 氧化作 用；提高机体的代谢作用；平喘、祛痰作用；强 心、抗心 肌缺血升、高血压 作用等。3 R A的病因病理 3 1 R A的病 因学 研究 R A的病 因与发病 机理 至 今 尚未明 了。目前认为关节 炎的发 生和持 续与 自身 免疫 反应过程有关，其 主要病 因有免疫 因素、遗传 因 素、感染 因素 及风寒湿 邪 因素，此外 还有 内分 泌、过 敏反应 等学说。这些 因素均非 单一 致 病，而是 相互 协调，在 R A发病 的不 同阶段 表现 出各 自的主导 作 用。所 以说 R A是 多 因素导 致 的疾 病，而 免 疫 过程 则 贯穿疾病的始终。3 2 病理 学研 究R A的基本病变首先发 生在关节 滑 膜，然后关节 软骨韧 带、肌腱 等，以及全 身各 结缔 组织 受累，表现一 系列 的病理改变。3 2 1 关节病 变初期表现为急性 或慢性滑膜 炎。滑膜 开始 出现微 血管 病 变，继 而 滑膜水 肿。大 量纤 维 素样渗 出，滑膜被 覆细胞增生滑膜肥厚，滑膜下组 织 有大量的淋 巴细胞及浆细胞 浸润，淋 巴滤泡形 成，滑 膜下层血管扩张增生。管 壁纤 维化并 伴有不 同程 度 的渗 出和水肿。病变发展 可形成炎性 肉芽组织一 血 管翳，自软 骨边缘 的滑膜逐渐 向软骨表 面延 伸，被 覆 于关节 软骨 面上，不 仅 阻碍 了软骨从 滑 膜 中摄取 营养，而且 中性粒细胞，巨噬细胞 和滑膜 细胞等 尚不 断释放 出蛋 白水解酶和胶原酶等使 软骨损 伤 以致造 成不 可逆 的破 坏。关节 软骨 破坏后，血管 翳还 可 以 继续增殖，侵人骨组织 内，血管翳具有 高度的生物活 性 引起 骨组织 炎症，释放 多种酶造成骨小梁吸收，软 骨下 骨质囊性改变及骨质破坏。炎性 肉芽组 织在机 化过程 中纤维组 织增 生钙 化，形成关 节 的纤维 性和 维普资讯 http:/ U S C h i n e s e I n t e ma t i o n a 1 J o u ma l o f T r a u ma t o l o g y No v 2 0 0 3，Vo 1 2，N o 4 5 9 骨性 强直。3 2 1 类 风 湿结 节 类风 湿 结 节是 R A病 理组 织 学上最具特征性 的改 变，通常直径 为 O 2 0 3 c m显 微镜下 由三层组成：中央为坏 死区，含细胞 碎片，纤维蛋 白样细丝 网状纤 维和胶原纤 维；坏死周 围 区有栅栏状 的纤维 细胞 和少数多核 巨细胞；最外 层 为慢性 细胞 浸润区。4 细辛在 R A治疗 中的药 理作 用 4 1 抗炎作 用有 实验研究表 明，细辛挥 发油注 射 或灌 胃给药均能 明显抑制各种致 炎剂 引起的肿胀 反应，能 明显 抑制毛细血管通透性 的增加，抑制炎性 介 质的释放、渗出、游走，抑 制结 缔组织 肉芽组织 的 增生，并能增加。肾上腺 皮质 功能 即具 有。肾上 腺 素皮 质激 素(A C H-I)样 作用。细辛 的这 种作 用 对 P,A 中 最关键 的滑膜炎症起 到了直 接抑制的作用。此外还 可 以消除 R A表 现中 由于关 节周 围炎性 水肿 所致 的 晨僵、肿胀症状。这就 为 中医骨 伤科 运用 细辛 治疗 类风湿性关节炎提供 了药理学 的依据。4 2 免疫 抑制作 用 由实 验证 明连续 给小 鼠灌 服 细辛乳 剂，可 见胸腺 萎缩、脾 脏指 数 降低，T细 胞数 和溶 血空斑数减少，细 辛煎 剂 灌服能 明 显降 低豚 鼠 T细胞、a 一醋酸萘酯酶(A N A E)的百分 率。，能抑制 小 鼠 r r h，增 加 T s 细胞 数，使 T h T s 细 胞 比值 明显下 降l 3 J。从 而认 为有 免疫 抑 制作 用。多个 研究 报 告。，在人类 R A和胶 原诱 发性关节炎小 鼠的滑膜 组织，均 可 见破 骨 细胞 分化 因子(o s t e o p r o t e g e r i n d i f-f e r e n t i a t i o n f a c t o r，O D F)表 达。O D F表 达 的主 要途 径 为：浸润到 滑膜的 T细胞使 巨噬细胞 系的细胞 活化，促进 I L一1、I L一6、T N F a等产生，刺 激滑 膜纤维 母细 胞 骨母 细胞 大量表达 O D F；浸润到滑膜 的 T细胞也 表达 O D F。如用 甲醛 固定，即使在 体外也 可 见 T细 胞有诱 生破骨细胞 的能力。在 一般 免疫 反 应时，未 见破骨细 胞 异常 生 成，故认 为 随着 T细 胞 的 活 化，O D F的作用通 过某种 机制 抑制性 调 控，使破 骨 细胞 分化亢进 而 产生 骨损 伤。众 所周 知，I L一1是 由激 活的巨噬细胞和滑膜细胞产生，可使滑膜细胞和软 骨细胞合成和释 放胶 原酶 和其 他蛋 白溶 解酶，并 抑 制软骨细胞合成蛋 白多 糖。I L一1本身 又是 一种 破 骨细胞激活 因子，刺激破骨细胞 的活化，促进 骨吸收 和骨破坏。由上可 知细辛 可 以减 少 T细 胞 的数量，从 而在一 定 程 度上 减 轻 了其 对 巨 噬细 胞 的活 化 能 力，使得 R A的主要 介质 I L一1 的含量减少。进 而使 O D F的数量也相应 减少，减 少破 骨细 胞造 成 的骨损 伤 4 3 抗氧化作 用 细辛 水煎 剂能 减慢 脂质 过 氧化 过程，明显降低小 鼠组 织 中的过氧化 物(L D P)含 量。细辛 中的去乌头碱有较 强的清 除超氧 自由基()的能 力。目前 研究 认 为 自由基 介 导 的过 氧化 损伤是引起 R A的重要 原因之 一。在炎症 和免疫反 应 过程中，中性粒细胞 通 过其表 面的 F C、C，、C，。、C，b 受体结合 I C和被 激 活 的补体 片段，然 后 释放 0 2 一 自由基到细胞 外 液，直接 或 通过 灭活 a一蛋 白酶抑 制剂 间接地致组织 损伤；0 2能够 与花 生 四烯 酸起 反 应产 生 白三烯 趋化性脂质，放 大炎症反应；高浓度的 和过 氧化 氢(0 2)还 对细 胞 膜上 的不饱 和脂 肪 酸产 生过 氧化 作用，激活脂质过氧化 物(L D P)，进 而 破坏细胞 与细 胞 的正 常结构，加 重炎 症 反应。细 辛 的抗 氧化作用 可 以明显 清除病 变部 位 的 自由基，减 轻 炎症反应，延缓 R A病变 的发展。4 3 抗菌作用实验表明 ，细辛醇 浸剂挥 发油等 对革 兰氏阳性 菌、枯草 杆菌 和伤 寒杆 菌有 一定 的体 外抑制作 用，对核黄 曲霉 菌，白色 念珠 菌 等 l 6种 真 菌有抗 菌作 用。引起 R A的病 因之 一 就 是 感 染 因 素，其 中细菌感染 如链球菌、葡萄球 菌等革兰 氏阳性 菌以及破 伤风、伤寒、副伤寒 杆 菌 均被认 为是 R A 的病 原体，细辛 对革 兰 氏阳性菌 伤寒杆菌 的抑制作 用 无 疑 为 R A在病 原学 的治疗 上 提 供 了很 好 的保 证。4 4 镇静、镇痛作用：R A最突出的症状是疼痛，其 程度与病 变轻重及 个体耐受性 有关，常 因天气 变化，寒冷刺激，情绪 波动 而加 重。而 细辛 在镇 痛方 面有 显著 的作 用，有实验研究 表明_ 9 J，细辛 挥发油 有明显 的中枢抑制作用，小剂 量 给药 可使 动物安 静、驯 服、自主活动明显减少，大剂量可使动物 出现睡 眠，其作 用与 巴 比妥类 药 物 相 似，且 有 明显 的抗 惊 厥 作 用。同时，细辛入煎剂 大剂 量应用有明显 的镇痛效果，其 镇痛 强度与安 替 比林相 当。由临床研究 表明细辛单 位或 复方煎剂 在治 疗 牙痛、头痛、坐 骨神 经痛、跌 打 损伤痛等均 有 良好 的效 果，对 于缓 解 R A的疼 痛 亦 有 良好 的作 用。4 5 解热作用：有 实验表 明，细辛挥 发油 口服或 复方煎剂灌肠 给药，均 有 明显解 热作 用。不 仅对 正 常体温有效，而且对异 物(如 啤酒、酵母)注射的发热 期及细菌 内毒素 引起 的发 热均 有 良好 的降温、解 热 作用，并且 呈正性量效关 系，对 于 R A症状 中 的由于 细菌内毒 素引起 的发热 和 低热，肌 肉酸 痛等 都有 良 好的效果。(下转 第 l 8页)维普资讯 http:/ l 8 美 中国际创伤杂 志 2 0 0 3年 1 1 月第 2卷第 4期 4 3 正确处理髋 臼内骨 折髋 臼粉碎性 或爆 裂性 骨折多有髋 臼内壁 骨折、顶壁 骨折、前壁骨折 和后 壁 骨折，骨折线常 扩展 至前后 柱及 髂 骨翼部 位。除 了 x线 片能观察到显性 骨 折线 外，患有 隐性 骨折线，x 线片上不能显示 骨皮 质未 断，仅有 皮质 骨下 的松 质 骨裂纹，手术 中撬 动或 提拉，可造成 大 片骨块 脱落。髋 臼骨折线有 臼 内骨 折线 和 臼外骨 折线 之别，尽 管 臼内外骨折线呈 连续 性径 迹，手 术复位 还是 以髋 臼 内骨折线对位 和髋 臼 内软 骨 关节面 光滑 平整 为准。而“臼外骨折线(如前后柱)复位 良好，常表示髋 臼 内 软骨面复位 良好”的说法，仅 阐述骨折 复位的一般规 律。本 组病例手术所见，臼外骨折线复位 良好，髋 臼内骨 折间隙加 宽形成缺损，软骨面出现梯坡状，遂 改为 以髋 臼内骨 折线 对位 为准，恢 复软 骨面 的光 滑 平整，把缺损与残余移位转移 到臼外 骨折线 上，经植 骨填充 间隙，允许残余移位转 移到臼外 并加 以固定，获得 了一个重塑光 滑稳 定的髋 关节。内固定后重 建 的髋 臼，由于骨折面松质骨 的嵌插，复位股骨头始终 显得头大 臼小，股骨头嵌压在 臼缘上，一定要设法使 股骨头深置髋 臼内，做好 同心圆复位。4 4 正确处理股 骨头 骨 折股骨 头骨 折是髋 关节 复杂损伤的组成部分，骨折类型各异，须认真处理不 同类型 的损伤。圆韧带 撕脱 骨 折，骨块 1 3 c m，复 位后 短 螺 钉 内 固定。剪力骨折多来 与股 骨头前 下方 呈垂 直 骨折形 态，大 块骨折需解剖复位，骨折块以小型螺钉经关节软骨 固定，钉头埋 于关节软 骨面下。压缩骨折，撬 起压缩 部分，缺损处松 质骨植骨。股骨头软骨缺损，系软骨 擦伤 型缺损，缺损边缘不 整齐的软骨应予修平，使之 光滑，缺损 区旷置。参考 文献：1 吴 起宁，陈明 凡，郑江，等 髋 臼 骨折 伴髋 关 节 后 脱位 及 交 锁 的 诊断 与治 疗 J 美中 国际创 伤杂志，2 0 0 3，2(1)：1 92 1 1 2 j Me a s D C，R u b a s h HEE x t e n s i l e e x p o s u r e o f th e p e l v i s【J C o n l e mp Or t h o p，1 9 8 3，6：21 3 吴阶平，裘法祖 黄家驷外科学 M：第 5 版 北京：人民卫生出 版社，1 9 9 4 2 2 5 22 2 5 8 (收稿 日期：2 0 0 30 91 4)坐坐 坐坐坐 坐坐坐些 些 些坐 坐些些坐业坐业盛些坐 些坐坐坐 坐 尘(上 接 第 5 9页)5小 结 综上所述，细辛的药理作 用广泛，而其对 R A 的 治疗 中在病因、病 理及 症状 均有 准确 而又 有针 对性 的治疗 作用，而且 主要作 用集 中于 R A的初、中期症 状和病理改变，这 正符 合 R A的 治疗 原则，即：控 制 炎症，缓解疼 痛，改善 功能，防止 畸形及 全 国 中西 医 结合 防治 风湿寒 病协 作组 提 出的对 R A要“抓早 期 治愈，控制 中期 发展，改 善晚期 功 能”的 治疗 观点 和 准则。在临 床实 践 中很 多含 有 细辛 的方 剂 在 治 疗 R A时都取得 了 良好 的效果，如成 都中医药大学戴 云 波以乌 附麻辛桂 姜 汤治 疗寒痹，冯恒善 重用 细 辛至 8 01 6 0 g治疗 类 风 湿关 节 炎 均获 显著 疗 效“。当 然细辛在应用上 应注 意其用 量 和毒性 的问题，这 在 以往文献 中有较 多的论述，在此不作 赘述。总之，细辛 在治 疗 R A的 过程 中起 着重 要 的作 用，在注意其毒性的同时将其合理运用于临床，将会 收到 良好的效果。参考文献：1 胡 月娟，等 中 国药理 学通报 1 9 8 6，l(2)：4 1 2 肖彭 华，等 徐州 医学 院学报 1 9 8 8，8(3)：1 9 2 3 章育 才，等 上海 免疫学 杂 志 1 9 9 3，1 3(6)：3 3 4 1 4 J T a k a y ana g i H，el a 1 Tc e l l me d i t a t e d r e g u l a t i o n o f o s t e o c l a s t o g e n e s i s b y s i g n a l i n g c r o s s t a l k b e t we e n RANKL a n I I NF一 7Na t u r e，2 O O 2，4 0 8：6 0 05 0 5 5：K o n g Y Y，e l a 1 A c r i v a l e d T c e l l s r e g u l a l e b o n e l o s s a n d j o i n t d e s t r u c t i o n i n a d j u v a n t a r t h r i t i s t h r o u g h o s t e o p r o t e g e r i n l i g and N a tu r e，2 0 0 1，4 0 2：3 043 0 9 6 樊景坡 中医药 信息 1 9 9 4，(2)：4 8 7 寇丽 云 北 京 医学院学 报 1 9 8 9，l(1 3)：3 3 1 8 J S h o e n f e l d Y，A m nMa o r AV a c c i n a t i o n and a u t o i m mu n i t v 一 v a c c i n o s i s ：a d ang e r o u s l i a i s o n?J A u t o m mu n，2 0 0 1，1 4(1)：l l 0 9 曲淑岩，等 中医杂 志，1 9 8 2，(6)：7 2 1 0 石原 琢郎 日本药理 学杂 志 1 9 8 7，5 3(2)：6 0 1 1 冯 恒 善 重用 细辛 治 疗 类 风 湿性 关 节 炎 l 0 0例河北中医 J 1 9 9 4，(1)：l 6(收 稿 日期：2 0 0 30 93 0)维普资讯 http:/