儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上).pdf

2 0 0 7 年2月第4 5卷第 2 C h i n J P e d i a t r,F e b r u a r y 2 0 0 7,V o l 4 5,N o 2 儿童社 区获得性肺炎管理指南(试行)(上)中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委 员会(2 0 0 6年 l 0月)目 录 前言 社区获得性肺炎的定义 指南的证据水平和推荐等级 病原学 临床特征 放射学诊断评估 实验室检查 严重度评估 治疗 疫苗预防 小结指南要点提示及其循证水平 附件 1 相关实验室检查方法 附件 2 常用抗微生物药物的剂量和用法 指南执笔者和参与审定人员 参考文献 前 言 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志 编 辑委员会于 1 9 9 9年和2 0 0 1年分别制定了小儿急性呼吸道 感染抗生素合理使用指南的上、下部分”，这是从学术团体 的角度出发，规范t ,J L 急性呼吸道感染抗生素合理使用的一 个指导性文件。该指南下部分的主要内容是d,J L 肺炎抗生 素的合理使用，但t ,J L 肺炎还涉及病原学、临床特征、病情严 重度评估和住院指征、一般治疗和对症治疗、抗病原微生物 治疗以及肺炎的预防等，这同样值得关注，也亟待规范。为 此，我们在循证基础上充分讨论并制定了本指南。社 区获得性肺炎定义 社 区获得 性肺炎(c o m m u n i t y a c q u i r e d p n e u m o n i a，C A P)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染 了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺 通信作者：陆权，2 0 0 0 4 0上海交通大学附属儿童医院呼吸科(E m a i l：l u q u a n s h r i p s i n a e o m)8 3 标 准 方 案 指 南 炎，是相对 于 医 院 内肺 炎(n o s o c o mi a l p n e u m o n i a，N P；或称 h o s p i t a l a c qui r e d p n e u m o n i a，H A P)而言的。该定义强调：(1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。C A P是肺实质 和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不 同程度缺氧和 感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁 吸气性凹陷、肺部湿性l 罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并 有胸部 x线的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿 毒症性等非感染性肺炎；(2)C A P是在院外发生的、又有与 住院关联 的时间概念：其包括部分患儿肺炎发生在社区，但 发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期 内的肺炎；(3)原 本健康的儿童，这是出于 C A P病原学评估的考虑，一个有免 疫抑制的患儿，其 C A P病原学评估应参照 N P病原学。研究 C A P病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用 过抗生素，C A P常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学 的假 阴性。指南的证据水平和推荐等级。根据循证医学(e v i d e n c e b a s e d m e d i c i n e，E B M)的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为 I a、I b、I I、1 Va、I Vb，而推荐的等级按高低排列分别是 A+、A一、B+、B一、C和 D，供儿科医师参考(表 1)。文中未标明证据 者均按等级 D对待。表 1 证据分级水平和指南推荐等级 注：R C T s 为随机对照研究；S R为系统综述 病原 学 C A P常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外 还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒 等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，以区 分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特 殊性，本指南不作叙述。一、病 原学概述 维普资讯 http:/ 8 4 2 0 0 7年 2月第 4 5卷第 2期C h i n J P e d i a t r，F e b r m ，4 5 1 病毒病原占有重要地位，尤其在婴幼儿 C A P起始 阶段。常见有呼吸道合胞病毒(R S V)、流感病毒、副流感病 毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒(C M V)、E B 病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道 病毒等。单纯病毒感染可 占d,J L C A P病原的 1 4 3 5 ，病毒病原的重要性随年龄增长而下降，注意并警惕新 发病毒、变异 病毒 造 成 C A P 的可能，如人 类偏 肺 病毒(h MP V)、S A R S病毒、人禽流感病毒等。2 细菌病原儿童 C A P血细菌培养 阳性率仅 5 1 5 3，不合理地使用抗生素使我国d,J L C A P血培养阳性 率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支 气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所 占的 比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌病原包 括肺炎链球菌(S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e，S P)、流感嗜血杆菌(H a e m o p h i l us i n fl u e n z a e，H I)(主要是 b型，其他型和不定型 流感嗜血杆 菌较少见)、金 黄色葡 萄球菌(S t a p h y l o c o c c us a u g e us，S A)和卡它莫拉菌(Mo r a x e l l a c a t a r r h a l i s，MC)，此外还 有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。s P是出生2 0 d后各年 龄期t J,J L C A P的首位病原菌 引，H I 主要见于 3个月 5岁 d,J L，而肠杆菌属、B族链球菌、S A多见于 6个月以内小婴 儿 。要注意结核分枝杆菌作为d,J L C A P病原的可 能 I b 。3 肺炎支原体(My c o p l a s m a p mu m o n i a e，MP)、肺炎衣原 体(C h l a m y d i a p n e u m o n i a e，C P)、沙 眼衣 原 体(C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s，C T)和嗜肺军团菌(L e g i o n e l la p n e u m o p h i l a，L P)是d,J L C A P的重要病原，其 中前两者多见于学龄期和青少 年感染”，近年有报道 5岁以下儿童感染并不少见 1 4-1 5 。(1)MP是 51 5岁儿童 C A P常见病原，占1 0 3 0 以上 。文 献报 道 M P感染 率 9 6 6 6 7 不-l 8，每隔38年可发生 1次地区性流行。铷 I b ；(2)C T是 6个月以内尤其 3个月以内d,J L C A P的常见 病原 之 一。，而 C P多 见 于 5岁 以 上，占病 原 0 2 0 j 皿 1；(3)L P是引起重症 C A P的独立病原 或混合病原 之 一 。4 混合感染儿童 C A P混合感染率为 8 4 0，年 龄越小，混合感染的几率越高口 剐 。K o r p p i ”对 7个 儿科医学中心 C A P有关病毒和细菌血清病原学研究结果显 示：双病毒或双细菌感染各 占01 4，细菌和病毒混合感 染 占3 3 0 。二、影响 C A P病原检测结果的因素 1 年龄与季节 年龄是d,J L C A P病原诊断最好的提 示 ，不同年龄组 C A P病原情况参见表2；2 检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性；3 地域、年代、环境和社会经济；4 研究期间同时存在某种病原的流行等。三、2 0 6 0 C A P病例无法作出病原学诊断”表2 不同年龄组 C A P病原情况”年 龄 常见病原 少见病原 出生 2 0 d 3周 3月龄 4月龄 5岁 5岁 青少年 细菌 大肠埃希菌 B族链球菌 细菌 肺 炎链球菌 大肠埃希 菌 沙眼衣原体 病毒 呼吸道合 胞病毒 副流感病 毒 1，2，3 流感病毒 腺病毒 细菌 肺炎链球菌 b型流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 副流感病毒 1，2，3 流感病毒(警惕人禽 流感病毒)腺病毒 细菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 细菌 厌氧菌 D族链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 病毒 单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 细菌 百 日咳杆菌 非发酵革 兰阴性菌 b型和不定 型流感 嗜 血杆菌 卡它莫拉菌 金 黄色葡 萄球菌 病 毒 巨细胞病 毒 人类偏 肺病毒 细菌 卡它莫 拉菌 结核分枝杆菌 奈瑟脑膜炎球菌 金黄色葡萄球菌 病毒 水痘-带状疱疹 病毒 人类偏肺病毒 冠状病毒(警惕 S A R S 病毒)细菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 结核分枝杆菌 金黄色葡萄球菌 病毒 鼻病毒 流感病毒(警惕人禽 流感病毒)副流感病毒 E B病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 水痘-带状疱 疹病毒 冠状病毒(警惕 S A R S 病毒)检测技术的改进有可能改变这种状况，两项大样本多病 原联合检测资料 中，明确病原者分别达 4 3 和 8 5 C s 3 。就我国目前d,J L C A P管理现状，我们仍提倡多病原 学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。维普资讯 http:/ 2 0 0 7 年2月第 4 5 卷第2翅 坐 坐 箜：临床特征 C A P患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸 壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。一、征象诊断价值 1 发热发热是小儿 C A P的重要症状 训 ，高 热(腋温3 8 5 E)伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因 哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。2 吸气性凹陷和(或)呼吸频率(n n)增快WHO对 5岁的儿童呼吸增快(t a c h y p n o e a)的判定标准：6 0次m i n；21 2个月 R R 5 0次m i n；1 2个 月 R R 4 0次mi n。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已 诊断 肺 炎 的 患 儿 有 最 高 的 敏 感 性(7 4)与 特 异 性(6 7)；对 1岁以下肺炎患儿 R R还有助于提示肺炎严 重度：R R 7 0次m i n与低氧血症的相关敏感性 6 3、特异 性 8 9 E 3 o 7 。同样也需除外因发热或哭吵等因素对 R R 的影响。对于 3岁以上的小儿，呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示 肺炎并不敏感，而肺部湿l罗音和管状呼吸音却有较高敏 感性(7 5)和特异性(5 7)。3 呼吸困难(b r e a t h l e s s n e s s)呼吸困难对肺炎的提示 性比呼吸增快更强 。1 9 8 21 9 9 5年的一项 M e d l i n e搜索研究显示：肉眼 观察到的体征(K a p p a 值 0 4 8 0 6 0)临床诊断价值高于听 诊所获(K a p p a 值 0 3)I a 。4 喘鸣(w h e e z i n g)喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度 没有帮助 。约 3 0 支 原体 肺 炎可 出现 喘 鸣症 状 1 I V b ，且多见于年长儿，因此无胸部影像(包括胸 C T片)证据支持的支原体肺炎可能与哮喘病相混淆。二、临床征象对病原学的提示 1 细菌性下呼吸道感染特征 a (1)腋温 3 8 5 C；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸气性凹陷；(4)可有两 肺干湿l 罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应首先考虑是 病毒或 MP感染所致或伴有基础性疾病；(5)I 临床体征和胸 x线片(简称胸片)呈肺实变征象，而不是肺不张征象；(6)尤其要注意可能并存其他病原感染。肺炎链球菌性肺炎 ：病初不一定有咳嗽，一旦有细 胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重 中毒症状等 ，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性 休克。葡萄球菌性肺炎：其起病时与肺炎链球菌肺炎不易 区分，发热、中毒症状明显 I Vb 。易在短时间内形成肺脓 肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性则是其特征：可同 时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。目前，在 我国城市婴儿葡萄球菌性肺炎已少见，但在基层、经济卫生 水平较差的地区，本病仍时有发生，它也可以是年长儿流行 性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。8 5 流感嗜血杆菌性肺炎 ：年龄分布以婴幼儿为主，我国 未将 HI b疫苗列入计划免疫，故 H I 性肺炎仍是常见的细菌 性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状 重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚 至败血症、脑膜炎 等，胸片可示粟粒状阴影 。常继发于流行性感 冒。大肠杆菌性肺炎 J：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支 气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率 不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎 。百 日咳肺炎：可以是百 日咳杆菌导致原发性肺炎，也可 以并发或继发其他病原肺炎 ，尚有部分病例系痉咳 后的吸人性肺炎 a 。2 病毒性下呼吸道感染特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见；(3)腋温一般 2 0 01 0 L、全身他处无明确感染病灶，也无肺炎I l缶 床体征 者，若予以摄胸片，证实肺炎者约 占2 5 E 4 1 。但也有 研究表明：3月龄以下的幼婴，如有发热和呼吸增快，胸片提 示肺炎的敏感性和特异性分别为 4 5 和 9 2；若缺少呼吸 增快而仅有发热婴儿只有 6 胸片呈异常。由此可以认为，当存在呼吸困难征象 时，对发热婴儿拍摄 胸片的价值 更 大 鸵 。肺段实变的胸片特征往往不易与肺段不张相区分，后者 见于约2 5 毛细支气管炎患儿 圳。当急性毛细支气管炎 患儿病情恶化、考虑对其做气管插管、有心肺基础疾病者应 予以摄胸片 。_-7 0次 l T l i n等征象 挪，并应注意有 无严重贫血、有无变性血红蛋 白血症 以及外周循环等情况 C ；(2)给氧方法可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无 证据支持哪一种方法为优 3,6 6 稍 C。注意气道分泌物的堵 塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症 可使用无创正压通气给氧。(3)对氧疗患儿应至少每4小时监测 1 次体温、脉率、呼 吸频率和 S a O D 。3 液体疗法 圳(1)轻度 C A P患儿不需常规静脉补液，饮水和摄食可以 保证液体入量；(2)因呼吸困难或全身衰弱或难 以喂食和吞咽者或频 繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意 小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸，必须应用者选择尽可能 小号的胃管 州 D。少量多次喂食可以减轻对呼吸的影响 B一；(3)对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正 常需要量8 0 C 。监测血清电解质，要辨认 A D H异常分 泌致稀释性低钠血症的可能，并予以纠正；(4)液体种类：5 1 0 葡萄糖溶液与生理盐水 比例 为4 5：1，补液速度应该是2 4 h匀速，控制在5 m l (k s h)以下；(5)患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水 分度推荐量的 1 22 3给予，含钠溶液同样应酌减 C 。4 胸部物理治疗 无证据支持胸部物理治疗对住 院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍击和头低位 引流在危重 C A P患儿并不适宜 【，但定期更换体位 仍是有益的。不推荐常规 呼吸道湿化疗法，吸氧尤其氧流 量 2 L m i n 时应注意吸人氧的加温湿化。5 糖皮质激素治疗(1)C A P患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将 糖皮质激素作为“退热剂”c。(2)下列情况时可以短疗程(3 5 d)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺 炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗 菌药物使用前提下加用糖皮质激素)，有急性肺损伤或全身 炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗 出者；肺炎高热持 续不退伴过强炎性反应者。(3)糖皮质激素剂量：泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 1 2 ms (k g d)或琥珀酸氢化可的松 51 0 ms (k g d)或地塞 米松 0 20 4 ms (k g d)。二、抗病原微生物治疗 C A P患儿抗病原微生物疗法包括使用指征、选择药物和 剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不 良作用以及用药依从性等，这一切也构成了合理使用的原 则。此外，还涉及 C A P常见病原微生物的耐药现状、支原体 及衣原体病原学地位和 C A P常见病毒病原治疗等。1 指征C A P抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体 和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎是没有使用 抗生素指征的”，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等 混合感染的可能性。C A P抗生素治疗多始于经验疗法，但各 级医生处方更多的是习惯性驱使，下列抗生素选择是基于近 年国内外指南推荐。我国幅员辽阔，各地细菌病原构成和耐 药可能会有不同，且各地经济水平、药源供应差别较大，因此 抗生素推荐是原则性的。2 抗生素选择中的几个具体问题(1)病原治疗还是经验治疗正确诊断、尽可能确立病 原学是合理选用抗生素的基础。但是，无论发达国家或发展 中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而 延误治疗。(2)经验选择抗生素的依据除个人经验外，更重要的 维普资讯 http:/ 8 8 2 0 0 7年 2月第 4 5卷第 2期C h i n J P e d i a t r,F e b r u a r y2 0 0 7,V o 1 4 5,N o 2 是文献资料的经验总结，尤其是 R C T s 和 S R中的经验推荐，而不是盲 目的习惯性地使用抗生素。选择依据是 C A P的可 能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地 细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗 生素 机体 致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安 全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆 盖 C A P最常见病原菌，包括 MP、C P等 。(3)选择 B内酰胺类还是大环内酯类抗生素 这 两大类抗生素是儿童 C A P最常用的。首选哪一类应根据年 龄及其 C A P可能的优势病原：3个月以下t b J L 有沙眼衣原体 性肺炎可能，而5岁以上者 M P肺炎、c P肺炎比率较高，故 均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱 广，可以覆盖大部分A,J L C A P病原菌。对4个月 5岁 C A P 尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药 sPl 舳郫，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素(详见下述)。(4)根据 抗菌药物临床应用指导原则 ，氨基糖苷 类抗生素有明显耳、肾毒性，d,J L C A P者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于 1 8岁以下的未成年人。四环素类抗生素引起牙齿黄染及牙 釉质发育不良，不可用于 8岁以下患儿。阿奇霉素静脉制剂 在我国4,J L C A P治疗 中有过度使用现象，根据 2 0 0 5年版 中华人民共和 国药典临床用药须知 所 示：4 m s L的P R S P肺炎、重症 P R S P C A P和(或)P R S P败血症者，可选用头孢曲松或头孢噻肟等 第 3代头孢菌素，甚至万古霉素。P R S P对 C A P结局的影响 或许是复杂的，疾病的转归取决于诸多因素，其本身 的严重 度就足可影响治疗结局。3 抗生素的选 择 2-3,5,9,1 4,5 9,7 4,8,1,8 9-9 1 明确 C A P的病 原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，针对具体每一位 C A P患儿，初始治疗均是经验性选择 抗生素。有效和安全是选择抗生素的首要原则 I b 。(1)轻度 C A P 可在 门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 。对 1 3月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百 日咳杆 菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克 拉霉素、阿奇霉素等。对4月龄 5岁患儿：除 R S V病毒外，主要病原是 s P、HI 和 MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至 8 O9 0 m s (k g d)，也可选择阿莫西林 克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 B。如怀疑早期 S A肺 炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国 s P对大环 内酯类抗生 素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择 D 。对 5岁 1 8岁患儿：主要病原除 S P、MC外，非典型微 生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类 口服 D ，8岁以 上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及 s P 感染所致，可联合阿莫西林 口服，剂量为 8 O9 0 ms (k g d)B 。(2)重度 C A P 应该住院治疗，初始经验治疗选择 胃肠 道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生 素能覆盖 s P、H I、MC和 S A；要考虑 MP和 C P病原。要考虑 病原菌耐药，例如 s P耐药以P I S P为主；H I、MC产 B内酰胺 酶致耐药；S A在社区 C A P中主要是甲氧西林敏感的金葡菌(MS S R)、甲氧西林敏感凝 固酶 阴性葡 萄球菌(M S C O N S)。由此我们可以首选下列方案之一，胃肠道外给药：阿莫西林 克拉维酸(2：1)或氨苄西林 舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑 S A肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古 霉素不作首选 B ；考虑合并有 MP或 C P肺炎，可以联合使用大环内酯 类+头孢曲松 头孢噻肟 圳 C 。(3)目标治疗病原菌一旦明确，选择抗生素就是针 对该病原 C 。肺炎链球菌：P S S P首选青霉素，P I S P首选大剂量青霉素 或阿莫西林，P R S P首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西 克拉维酸、氨苄西林 舒巴坦，备选第 2 3代头孢菌素或新一代大环内 酯类。葡萄球 菌：MS S A、MS C N S首选苯唑青霉素、氯 唑青霉 素，备选第 1 2代头孢菌素。MR S A、MR C N S首选万古霉素 或联用利福平。肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌 等)：不产 E S B L s 菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西 克 拉维酸、哌拉西林 三唑巴坦等，产 E S B L s 菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产 A m p C酶者可首选头孢吡肟。维普资讯 http:/ 2 0 0 7年2月第 4 5 卷第 2 期 一 C h i n J P e d i a t r,F e b r u a r y 2 0 0 7,V o l 4 5,N o 2 铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮 舒 巴坦、头孢他 啶、头孢毗肟、哌拉西林 三唑巴坦等；危重者宜抗生素联合 治疗，可选择第 3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或 丁胺卡那，鉴于药物可能引起不 良反应，使用前应告知家长、征得其同意并签署知情同意书。B族链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西 林、氨苄西林。单核细胞增多性李司特菌：首选阿莫西林、氨苄西林。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。百 日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8 岁以上可选择多西环素。4 抗生素剂量、用药途径 抗生素剂量详见附 件2。c A P患儿口服抗生素是有效而安全的 A。大样本研 究令人信服地证明，口服阿莫西林与肌注青霉素治疗 C A P，2 43 6 h的评估结果 比较无显著差别，而胃肠道外用 药医疗费用明显高于口服I b 。对重症肺炎或因呕吐等 致 口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内 儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其 中相 当压力来 自家长 I V a 。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓 度，儿科普遍存在 1 d 1 次静脉使用 B内酰胺类抗生素尤 其在门诊，这是不妥当的，不符合 B内酰胺类抗生素的药效 学 明。，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最 高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持 续的时间至少达到用药间隔时间的4 0 以上，就必须每6 8 h使用 1 次。B内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达6 9 h、可以每 日1 次用药外，其余的半衰期均仅 1 2 h，必须每6 8 h用药 1 次。5 抗生素疗程 C A P抗生素一般用至热退且平 稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后 3 5 d C，要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力，而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微 生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响 C A P疗程，一般 s P肺炎疗程 71 0 d，H I 肺炎、MS S A肺炎 1 4 d左右，而 MR S A肺炎疗程宜延长至 2 12 8 d，革兰阴性肠 杆菌肺炎疗程1 4 2 1 d，铜绿假单胞肺炎约需 2 12 8 d，M P 肺炎、C P肺炎疗程平均 l 42 1 d，个别须更长，嗜肺军团菌 肺炎 2 1 2 8 d。应根据个体差异而确定其疗程。6 抗生素疗效评估初始治疗 4 8 h 后应作病情和疗效 评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状 的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞 后，胸片肺部病灶的吸收更需时 日，因此不能作为抗生素疗 效评估的主要依据。初始治疗 7 2 h症状无改善或一度改善 又恶化均应视为无效，届时应重新评估肺炎的诊断，确诊肺 炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗 生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；也要考虑特殊病原 体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以 及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能；最后要警惕有无医源 8 9 性感染灶存在于体内。要审慎调整抗菌药物，强调因人而 异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查【B一。7 关于抗生素序贯疗法(S A T)抗生素序贯疗 法(s e q u e n t i a l a n ti b i o t i c t h e r a p y，S A T)在 C A P治疗方面有良 好的推广前景，S A T是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要 是静脉途径)给予 2 3 d抗生素，待临床感染征象明显改善 且基本稳定后及时改为 口服抗生素。S A T实质是确保抗感 染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途 径和剂型的及时转换。在我国当前，S A T可以减少 1日1 次 静脉滴注 B内酰胺类抗生素(除头孢曲松外)的不妥当用 法；也是一种顺应医疗市场的举措，可 以降低医疗费用。注 意：改口服治疗的同时可以考虑出院并 S A T家庭治疗 D。8 病毒性肺炎的病因治疗 支持疗法、对症疗法 和加强护理等在病毒性 C A P的治疗 中仍居重要地位，特异 性病毒病因治疗显得滞后，有肯定疗效的抗病毒药物也较 少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒 等的病因治疗。中医药治疗病毒性 C A P有广阔领域，本指 南限于篇幅不作涉及。(1)流感病 毒 金刚烷胺(a m a n t a d i n e)和金刚 乙胺(r i m a n t a d i n e)1 0 6 1 0 7 是 M 2膜蛋 白离子通道阻滞剂，仅对甲 型流感病毒有效。金刚烷胺剂量 5 mg (k g d)，最大剂量 不超过 1 5 0 m g d，分 2次口服，疗程 5 7 d；金刚乙胺在儿 童无足够使用经验。这类药物可引起中枢神经系统副作用，如焦虑、头晕、共济失调等，高浓度时还可致幻觉和惊厥，毒 副作用及近年出现的耐药问题使其在儿科的应用受到限制。扎那米韦(z a n a mi v i r)和奥斯他韦(o s e h a m i v i r)E 1 o 8 1 o 9 是 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。我 国 批准奥斯他韦可用于流感病毒的病原治疗。儿童 口服奥斯 他韦 2 m g (k g 次)，每天 2次，连服 5 d。强调在发病后 3 6 4 8 h 内用药，否则疗效不佳。儿童口服奥斯他韦耐受性 好，最常见的副反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起 的 精神障碍等不良反应。(2)呼吸道合胞病毒三氮唑核苷(r i b a v i r i n，病毒唑)治疗重症 R S V感染 的有效给药途径是 雾化吸入，国外推 荐“以2 0 ra g m r 浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸 入，每天持续给药至少 1 2 h，疗程 3 7 d，可以缓解喘憋，降 低病毒排泄量。也有将浓度提高至 6 0 m g r r d，每次持续 吸 入2 h，每天吸入 3次，疗程3 7 d。目前尚无足够循证资料 表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的。高 R S V 中和抗 体滴 度 的静 脉用 免 疫球 蛋 白(R S V i n t r a v e n o u s i m mu n o g l o b u l i n，R S 一 I 1 G)治 疗R S 肺 炎，剂量 1 52 0 g k g，1次静脉滴注；也有推荐用 R S V I V I G吸入疗法，0 0 5 g(k g 次)，吸 2 0 m i n，间歇 3 0 6 0 m i n再吸入 1 次。由于 R S V I V I G系血液制品，存在可能 的交叉感染和血容量增加等危险，还可能引起发热和血氧饱 和度下降等副作用，加之价格昂贵，故一般仅用于感染 R S V 的高危婴幼儿。高危婴幼儿指有严重先天性心脏病(包括肺 维普资讯 http:/ 9 0 2 0 0 7年 2月第 4 5卷第 2期C h i n J P e d i a t r，F e b r u a ry 22 0 0 7 上 _ V 0 1 4 L _ 0 _ 2 动脉高压)、支气管肺发育不良及其他慢性肺疾病、免疫功能 低下或免疫缺陷或正在使用免疫抑制剂的患儿、孕周 3 5 周的早产儿以及患有其他严重疾病者。R S V单克隆抗体(p a l i v i z u ma b)“是抗 R S V的人源单 克隆I S,G抗体，可以特异性抑制 R S V病毒 F蛋白 A抗原位 点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成，其 抗 R S V效应优于 R S V-I V I G，而且是合成制剂，故不存在血源 传播感染的危险性。美国儿科学会(A A P)推荐对上列高危 婴幼儿可给予 P a l i v i z u m a b预防治疗，剂量为 1 5 m g (k g 次)，每月 1次肌注，连用 5个月，多始于每年 1 1月份或 1 2 月份。(3)巨细胞病毒 L I 更昔洛韦(g a n c i c l o v i r，G C V)即丙氧鸟苷，在体内经病毒胸苷激酶和鸟苷激酶的作用转化 为活化的更昔洛韦_ 5 -三磷酸，竞争性抑制病毒 D N A聚合 酶，终止 D N A链的延伸。该药是一种 C MV抑制剂，尚不能 彻底消灭 C MV，但其在有 C M V感染的细胞内浓度比非感染 细胞高 1 0 0倍，因此选择性强而毒副作用相对降低，成为儿 童 C MV感染的一线用药。小儿 C M V肺炎可先作诱导治疗，5 m g (k g 次)，每 1 2小时 1次，静脉滴注，持续 2周后再维 持治 疗：1 0 mg (k g次)，每 周 3次，持 续 3个 月 或 5 mg (k g 次)，每 日 1次，根据病情持续治疗 1 0 d以上。要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少，当外周血中 性粒细胞0 5 1 0 L或血小板 2 51 0 L时必须停药。(4)腺病毒 “目前尚无特异性治疗。可以试用 a 干扰素、人 血丙 种球 蛋 白和聚 肌胞 等。a干 扰 素剂 量 1 0 0万 U 次，每日1 次，肌肉注射，连用3 5 d。聚肌胞根据 不同年龄选择剂量：3个月 0 0 7 5 0 1 0 0 m g 次，6个月 0 1 0 3 mg 次，3岁 0 2 0 6 mg 次，8岁 0 2 5 0 8 0 ra g 次，9岁 0 51 5 rag 次，隔日 1 次，肌肉注射。重症 则可考虑应用人血丙种球蛋 白4 0 0 ra g (k gd)，连用 3 5 d。疫苗预防 针对 C A P的某些常见细菌和病毒病原，目前已有的疫 苗如下：一、肺炎链球菌疫苗 现有两种类型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗和荚膜多糖蛋 白结合疫苗。单纯细菌荚膜多糖疫苗有 1 4价和 2 3价血清 型两种，这种疫苗在 2岁以内的d,J L 免疫效果差，多用于 2 岁以上人群】。荚 膜多糖蛋 白结合疫苗 有较好 免疫原 性，对2月龄以上的儿童接种后可产生较好保护性抗体 反应。目前 7价结合疫苗包含 4、6 B、9 V、1 4、1 8 C、1 9 F、2 3 F 血清型，美国、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳入计 划免疫，对 s P性 C A P产生很好的预防作用 1扯。近年又 研制出9价、1 0价和1 3价结合疫苗，涵盖更多的s P血清型。这类疫苗有 5 种不同载体蛋白，即白喉类毒素(D T)，破伤风 类毒素(1 T r)、基因重组 白喉类毒素(C R M1 9 7)、脑膜炎球菌 外膜蛋白复合物(O MP C)和白喉类毒素与破伤风类毒素混 合物(P n e T D)的结合物疫苗。在美国，7价肺炎链球菌结合 疫苗推荐在生后第2、3、4个月龄接种，共 3次，1 岁半 2岁 时加强 1次。二、b型流感嗜血杆菌结合疫苗(H i b结合疫苗)疫苗的抗原成分是 H i b荚膜多糖(P R P)，目前有4种商 品疫苗，P R P分别化学结合于白喉类毒素(P R P D)、破伤风 类毒素(P R P-T)、基因重组白喉类毒素(P R P-C R M1 9 7)、脑膜 炎球菌外膜蛋白复合物(P R P O M P C)结合物疫苗。婴幼儿 接种程序因为使用种类而有所差别，在美国，推荐免疫程序 为：生后 6个月以 内接种 3针或 2针(仅 限 P R P-O MP C)，后 在 1 岁半左右加强 1针。目前全球已有 1 0 0多个国家将该 疫苗纳入计划免疫，使用近 1 0年的结果显示：H i b疾病包括 H i b肺炎的发病率在这些国家已明显下降。三、流感病毒疫苗 目前在我国使用的流感病毒疫苗有 3种：全病毒灭活疫 苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。WH O根据 当年全球流感流行 毒株型别，推荐下一年流感疫苗所含的亚型，每种疫苗均含 有甲型流感病毒 2个亚型和乙型流感病毒或其抗原组分。年龄在6个月以上者可以接种流感疫苗，在流感流行高峰前 1 2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用 。四、其他疫苗 与t l,J L C A P相关的疫苗还有百 日咳疫苗，有全细胞型 和无细胞型两种，后者更安全、且免疫原性强 弘 。我国 基本上用的是全细胞型并早已列入计划免疫，免疫程序是在 生后 3月龄第 1 次接种，4月龄、5月龄复种，2岁时加强。疫 苗接种后百 日咳保护抗体仅持续 3年左右，由此使新生儿、学龄期儿童处于百 日咳感染高危状态。其他疫苗如 R S V疫 苗、腺病毒疫苗、肺炎支原体疫苗、S A I L S 病毒疫苗、人禽流感 病毒疫苗等均处于研发阶段，用于临床尚待时日。疫苗的预防接种对减少 C A P患病率效果肯定，我 国今 后同样应该推广接种，发达国家d,J L 肺炎患病率仅是发展中 国家的1 1 0，发达国家d,J L C A P的主要病原是病毒，很重要 原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和 b型流感嗜血 杆菌疫苗，这些经验无疑是可借鉴的。在我国，如能将 s P疫 苗和 H i b疫苗接种纳入计划免疫，对降低小儿细菌性 C AP 患病率必将产生积极影响。(未完待续)(收稿 13 期：2 0 0 6 1 1-o 9)(本文编辑：江澜)维普资讯 http:/