流行性脑脊髓膜炎.doc
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流行性脑脊髓膜炎(P201) 由脑膜炎奈瑟菌引起的经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎。 主要临床表现:突起高热、剧烈头痛,频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑(特征性病变)、脑膜刺激征 1.病原学 ①病原体:脑膜炎奈瑟菌(脑膜炎球菌 meningococcus)——奈瑟菌属 G-双球菌、内毒素——致病重要因素、仅存于人体、细胞内寄生、专性需氧,血培养基生长 ②抗原成分:荚膜多糖;脂寡糖抗原(LOS);外膜蛋白型特异性抗原;菌毛抗原 ③分型:按荚膜多糖抗原分为13个亚群 A群(大流行,我国主要流行株);B,C群(散发和小流行),近年有增多趋势 ④抵抗力:人是唯一宿主 对干燥、湿热、寒冷、阳光、紫外线及一般消毒剂均敏感。 体外可产生自溶酶易于自溶。 2.流行病学 ①传染源 A带菌者和病人:病人从潜伏期末到发病10天内均具传染性, 带菌者多为短期、间歇排菌, 超过3个月为慢性带菌者,存在于鼻咽部深层淋巴组织内,常为耐药菌。 B隐性感染率高,流行期间人群带菌率高达50%,非流行期间带菌率低,若超过20%有发生流行的可能。 ②传播途径:空气飞沫传播+密切接触传播 ③人群易感性:普遍易感,隐性感染率高,仅1%左右典型临床所见 6个月~2岁发病率高 病后免疫持久。 ④流行特征:A地区性:遍布全球,温带可地方性流行。 B周期性:3-5年小流行,8-10年大流行。 C季节性:冬春季高发。 D年龄分布:6m~2岁 E感染类型:60%~70% 带菌状态 25%~30% 出血点型 5%~7% 上呼吸道感染型 1% 典型流脑 3.发病机制 ↗短暂菌血症 细菌→呼吸道繁殖→入血→败血症→脑脊髓膜 内毒素是本病致病的重要因素 ↗侵袭血管内皮细胞→局部出血坏死、细胞浸润栓塞 →瘀点瘀斑 内毒素→小血管痉挛→微循环障碍→有效循环血量→感染性休克 ↘激活内外源凝血系统→弥散性血管内凝血↗ 4.病理解剖 ①败血症期:主要病变在血管内皮细胞损害。 病理可见血管壁炎症、坏死和血栓形成,血管周围出血。 表现为皮肤、粘膜、内脏局灶性出血。 鲜红色瘀点、迅速增多、扩大,中央因血栓形成可坏死或形成大疱 口腔粘膜、软腭、眼结膜; 肺、心、胃肠道、肾上腺皮质可有广泛出血。 ②脑膜炎期:主要病变在软脑膜和蛛网膜,脑膜炎球菌引起化脓性炎症。 血管充血、水肿、出血,大量中性粒细胞、纤维蛋白、血浆渗出。 化脓性炎症可引起第2、3、6、7、8颅神经受累。 暴发型脑膜脑炎型主要为脑实质,脑组织充血、出血、水肿、坏死,颅压高,可引起脑疝 5.临床表现:潜伏期:一般为2-3天,最短1天,最长7天 ①普通型病程:整个病程:1-3周 A前驱期(上呼吸道感染期):1-2天 Ⅰ急性起病 Ⅱ上呼吸道感染表现:低热、鼻塞、咽痛、咳嗽等;查体可有咽部充血,扁桃体肿大 Ⅲ鼻咽部涂片或培养可检出革兰氏阴性双球菌 B败血症期:1-2天 Ⅰ寒战、高热 Ⅱ全身中毒症状 Ⅲ神经系统中毒症状:精神萎靡、哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏、惊厥等。 Ⅳ瘀点瘀斑:为本期特征性表现 最初为鲜红色、迅速增多扩大,大小不等,中央可因血栓而坏死或形成大疱,常见于四肢、臀部、软腭、眼 结膜都可见。 C脑膜脑炎期:2-5天 Ⅰ寒战、高热 Ⅱ全身中毒症状 Ⅲ神经系统症状加重:精神萎靡、哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏、惊厥等。 剧烈头痛、频繁喷射性呕吐。 重者谵妄、抽搐、意识障碍。 Ⅳ 瘀点瘀斑继续存在 Ⅴ脑膜刺激征:颈强直、克氏征(+)、布氏征(+);婴儿脑膜刺激征缺如,前囟隆起。 脑膜刺激征:脑膜受激惹的体征,是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根,当牵拉刺激时引起相 应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。 ⅰ颈强直:患者仰卧,检查者以一受托起患者枕部,另一只手置于胸前作屈颈动作,如这一被动屈颈检 查时感觉到抵抗力增强,即为颈部阻力增高活颈强直,在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即 可认为有脑膜刺激征。 ⅱKernig征:患者仰卧,一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角,检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节 可伸达135度以上,如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛,则为阳性。 ⅲBrudzinski征:患者仰卧,下肢伸直,检查者一手托起患者枕部,另一手按于其胸前,当头部前屈时, 双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。 D恢复期(3天-2周):Ⅰ体温下降 Ⅱ全身中毒症状好转 Ⅲ神经系统表现好转 Ⅳ瘀点瘀斑吸收 Ⅴ脑膜刺激征消失 Ⅵ10%左右患者出现口周疱疹 ②暴发型(P203) A暴发型休克型:循环衰竭为主要特征 Ⅰ起病急,进展迅速,高热或体温不升 Ⅱ感染中毒症状重、 Ⅲ神经系统中毒症状重,头痛、呕吐,意识改变 Ⅳ感染性休克:面色苍白,肢端发绀,皮肤花纹,四肢厥冷;尿量减少;出现昏迷;脉搏细速、呼吸急促、血压下降 Ⅴ易出现DIC Ⅵ短期出现瘀点瘀斑,迅速融合成片 Ⅶ脑膜刺激征缺如或不明显 B暴发型脑膜脑炎型:脑膜及脑实质损伤为主要特征 Ⅰ起病急,进展迅速,高热或体温不升 Ⅱ感染中毒症状重、 Ⅲ神经系统损伤明显,头痛、呕吐,意识障碍迅速加深、惊厥、陷入昏迷 Ⅳ脑膜刺激征阳性 Ⅴ瘀点瘀斑 Ⅵ颅压高、视神经乳头水肿、锥体束征阳性 C混合型 ③轻型 ④慢性型 6.实验室检查 ①血象:白细胞总数及中性粒细胞升高,血小板可减少。 ②脑脊液检查——确诊重要方法 病初可无明显改变,12~24小时后复查 典型表现为压力增高、外观浑浊、白细胞数明显多、多核为主、蛋白含量高、糖氯化物明显减少。 ③细菌学检查:涂片:皮肤瘀点组织液、脑脊液涂片染色,阳性率60%~80%,简便易行。 细菌培养:瘀点组织液、血液、脑脊液行血细菌培养及药敏试验。 ④血清免疫学检查:脑膜炎奈瑟菌抗原检查。 7.并发症及后遗症 ①并发症:继发感染(肺炎);化脓性迁徙性病变 ②后遗症:耳聋,失明,脑积水,癫痫等 8.诊断 ①疑似病例:流行病学资料:冬春季发病、1周内有接触史、当地有本病发生、既往未接种过疫苗。 临床表现:发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征。 化脓性脑膜炎表现。 ②临床诊断:+4.皮肤粘膜瘀点瘀斑。 ③确诊病例:+5.细菌学或特异性免疫学检查阳性。 9.鉴别诊断 ①其他细菌引起的化脓性脑膜炎:无季节性,多散发、无瘀点瘀斑、多伴原发灶,确诊有赖于病原学检查。 ②结核性脑膜炎:结核病史或结核接触史,起病慢,病程长,有结核中毒症状, 无瘀点瘀斑,脑脊液外观呈毛玻璃 改变,化验单核细胞为主、蛋白质增加,糖、氯平行降低,涂片查抗酸杆菌阳性。 ③流行性乙型脑炎或其他病毒性脑炎:脑实质损伤为主,脑脊液外观透明,细胞数正常或稍高,蛋白轻度增加,糖、 氯正常。 10.预后:普通型及时诊断、合理治疗,预后良好 以下因素与预后有关:①暴发型患者的病程凶险,预后较差 ②年龄以2岁以下及高龄的病人预后差 ③在流脑流行高峰时发病的病人预后差,末期较佳 ④有反复惊厥、持续昏迷者预后差 ⑤治疗较晚或不彻底者预后不良,并且易有并发症及后遗症的发生。 11.治疗 ①普通型(典型) A病原治疗 Ⅰ青霉素G:大剂量,20~40万u/kg/日,5~7天 头孢曲松、头孢噻肟: 严重病例应及时选用抗菌谱广、抗菌活性强的第三代头孢菌素:如头孢三嗪100 (mg/kg·d )、头孢噻肟 150-300mg/(kg·d)、头孢他定100 (mg/kg·d)、等,可与氨苄青霉素或氯霉素联用。 Ⅱ氯霉素 氯霉素仅应用于青霉素过敏的患儿,最长时间不超过7 d,每2 d检查1次血常规,以便及时发现其抑制骨髓造 血功能的副作用。 Ⅲ磺胺 B一般治疗 卧床休息、空气流通、昏迷病人加强护理,防止呼吸道感染、褥疮和角膜溃疡。 能进食者流食为主,供给足够的热量,注意水、电解质、酸碱平衡,保持每日尿量1000ml以上。 C对症治疗: 高热,物理降温、药物口服。 惊厥,安定、水合氯醛。 ②暴发型流脑的治疗 A休克型治疗 Ⅰ尽早应用抗菌药物(病原治疗):及早应用有效抗生素。 Ⅱ纠正休克:补充血容量——静脉快速给予低右、平衡盐、葡萄糖等 纠正酸中毒——5%碳酸氢钠 血管活性药——654-2,抗交感神经、舒张血管,0.3-0.5-1.0mg/kg/次,间隔10-15分钟静脉注 射,四肢转暖、血压回升逐渐减量停用。 Ⅲ抗DIC——肝素静点,补充血浆 Ⅳ肾上腺皮质激素——减轻毒血症状,连用2-3天 Ⅴ保护重要脏器功能——必要时强心 B脑膜炎型治疗 Ⅰ病原治疗:及早应用有效抗生素。 Ⅱ减轻脑水肿及防止脑疝 ⅰ脱水剂首选20%的甘露醇,剂量是每次0.5 ~1 g/kg,4~6h 静脉注射或快速静滴。至颅内压增高症状好转, 逐渐减量并延长给药时间,一般2~3 天后可停用。两次脱水剂之间可加用利尿剂,如速尿每次0.5~2 mg/kg, 静脉注射,可增加脱水效应。输液可遵循“边补边脱,脱补结合”的原则,最好使患者保持轻度脱水状态。 ⅱ控制性脑脊液引流。适于严重颅内高压或出现脑疝患者。可通过前囟或颅骨穿孔进行穿刺,将穿刺针置于 侧脑室,根据脑压测定,确定引流速度和量。 ⅲ人工过度通气。可通过呼吸机施行人工通气,使PaCO2维持在20~30 mm Hg,使脑血流灌注减少,迅速 达到降低颅内高压的目的,一般维持15~30min,间隔30~60min后可重复1~2 次。 ⅳ激素。用法同前。 Ⅲ防治呼吸衰竭:给氧、吸痰 头部冰袋 呼吸兴奋剂 可拉明、洛贝林 必要时气管插管、气管切开、呼吸机 出现惊厥可给予地 西泮或苯巴比妥止惊 12.预防 ①管理传染源:病人隔离至症状消失后3天,不少于病后1周。 接触者医学观察7天。 ②切断传播途径 搞好环境卫生和个人卫生。居室温度要在18~20℃,湿度50%~60%最适宜,每天开窗通风3~4 次,每次15 分 钟左右,桌面及地面应采用湿式擦拭,使室内空气新鲜湿润。在流脑的好发季节,室内可用食醋、艾叶等熏蒸, 以消毒杀灭病菌。 ③保护易感人群:脑膜炎球菌A群多糖菌苗注射。 药物预防:磺胺、氧氟沙星、利福平、阿奇霉素等。- 配套讲稿:
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