重症社区获得性肺炎的诊断和治疗.pdf

蝤鏖内整盘盍2 塑生2 旦箜堑鲞筮!匆丛丛堡丛鱼：堂z2 堂：!Q!：堑：Z重症社区获得性肺炎的诊断和治疗蔡后荣张英为 中图分类号 R 5 6 3 1 文献标识码 Ad o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 1-9 0 5 7 2 0 0 9 0 7 0 0 4【关键词 肺缈诊断：肺缈治疗社区获得性肺炎(c o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a，C A P)是美国第七位死亡原因之一。美国每年患C A P的成年人超过50 0 00 0 0 人，其中需要住院治疗的超过10 0 0 0 0 0 人；在住院的C A P 病人中，约有3 6 为重症C A P(S C A P)，需要人住重症监护病房(I C U)引。虽然抗生素治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但S C A P 的病死率还是高达2 l 一5 8【1-3 ，S C A P则因高死亡率和高花费等问题一直是感染性疾病研究的热点和重点。重症社区获得性肺炎的界定目前尚无确切的S C A P 定义，大多数学者以及相关研究均认同，将S C A P 界定为需要人住重症监护病房的C A P H 剖。用于界定C A P 患者是否需要入住I C U的标准很多，包括美国胸科协会(a m e r i c a nt h o r a xs o c i e 哆，A T S)于1 9 9 3 年对S C A P 的最初界定标准H j，以及2 0 0 1 年A T S 后续的S C A P 修订口1；还有疾病严重度评分，如肺炎严重指数评分(p n e u m o n i a8 e v e r i t y作者单位：2 1 0 0 0 8 江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科4 4 7 综述与讲座i n d e x，P S I)，第V 级 1 3 0 分，应人住I C U 治疗。但该评分标准和分数计算过于复杂、机械，不利于在初始就诊繁忙的基层医疗机构临床实际操作；也增加C A P初诊时实验室检查的花费。L i m 等川在此基础上，提出一种新的基于意识模糊、尿素水平、呼吸频率、血压和年龄等简单的临床指标(每个指标记1 分)计算累计评分，被称为C U R B-6 5 的评分标准。C U R B-6 5 的评分中，评分0 1 死亡率 2 分的C A P 患者死亡率 1 9，应入住I C U。2 0 0 7 年美国感染病学会和美国胸科学会(I D S A A T S)成立联合委员会，共同制定了新的C A P 诊治指南，新指南再次修订了S C A P 标准J。2 0 0 7 年I D S A A T S 的修订，仍然保留2 0 0 1 年A T S 的S C A P 标准的框架”j，即两个主要标准，包括需要有创性机械通气和需要使用升压药物的感染性休克，是人住I C U 的绝对适应证。与2 0 0 1 年A T S 标准比较，次要标准增加了白细胞减少，血小板减少，体温过低(中心体温3 6)等指标作为次要标准；对符合三项以上次要标准的患者也需收入I C U【5】。近期的一项回顾性研究评(2)呼吸机和通气模式选择：可用于有创正压通气的所有模式均可用于N P P V。常规的呼吸机报警及监测装置完备是其优点，但对漏气的补偿能力比较差。目前N P P V 的模式主要有持续气道正压通气(C P A P)和双水平气道正压通气(B i P A P)，使用简便和体积小，有较好的漏气补偿能力，即使存在一定程度漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。具体选择哪种通气模式需结合操作者经验、设备拥有情况和患者基础疾病状态来确定，一般原则为型呼吸衰竭首选压力支持通气(P S V)+呼气末正压通气(P E E P)；I 型呼吸衰竭首选C P A P。(3)通气参数的调节：为了提高患者舒适性和依从性，辅助呼吸必须从较低的P S V 压力水平或C P A P开始。通常吸气向压力4 8e mH，O，呼气向压力从24c mH：O 开始，待患者完全适应经过5 2 0 分钟逐渐增加到合适的治疗水平。一开始就用较高的压力会影响依从性，如持续用较低的压力则达不到理想的通气效果，应根据病理生理变化和不同模式的特点，治疗的目的来选择合适的参数，做到个体化。N P P V 技术是人工呼吸支持技术发展的方向之一，其临床应用指征在逐渐扩大，给各种类型的呼吸衰竭增添了新的治疗手段，提高了抢救成功率。但在很多方面研究资料还不足，尚需要临床进一步探讨、验证。相信随着研究的深入，N P P V 的应用会得到进一步的推广。(收稿日期：2 0 0 9 4)6 1 6)(本文编辑：李庆宪)万方数据!造鏖凼挝盘壶2 Q 螋生2 旦笠堑鲞筮!期g!垫!坠堡望丛塑：堂Y 呈Q 塑，!尘：堑：整Q：2估了这些标型孓刊对死亡率和入住I C U 判断的作用 9J，结果显示，与最初临床判断入住I C U 的决定比较，C U R B-6 5 的评分的敏感性低，P S I 特异性差。I D-S A A T S 的次要标准对死亡率预后和入住I C U 判定要优于C U R B 击5 和P S I 的评分；I D S A A T S 的次要标准有助于及时识别不符合主要标准，但需要入住I C U 的S C A P 患者，使S C A P 患者得到及时监护治疗。中华医学会呼吸病学分会于2 0 0 6 年制定了我国有关C A P 的诊治指南0|。关于S C A P 的标准，指南未分主要标准和次要标准，指南指出：且具备以下7 项中任何l 项或以上的C A P 患者都可被诊断为S C A P。7项内容包括：意识障碍；呼吸频率3 0 次分钟；P a 0 2 6 0m mH g，P a 0 2 F i 0 2(动脉氧分压吸人氧浓度)3 0 0，需行机械通气治疗；动脉收缩压 5 0；少尿：尿量 2 0m l h，或 2 0g L)；白细胞减少(白细胞计数 4 1 0 9 L)；血小板减少(血小板计数 1 0 01 0 9 L)；体温过低(中心体温 7 5 岁)S C A P 患者的常见病原体有肺炎链球菌(1 4)、革兰氏阴性杆菌(1 4)、嗜肺军团菌(9)、流感嗜血杆菌(7)和金黄色葡萄球菌(7)5 1。值得注意的是近年来发现，非典型病原体引起S C A P 在增多；小部分S C A P 患者与某些特定的病毒和细菌感染有关，其中有流行性传播状态的传染病，汉塔病毒肺综合征、冠状病毒引起的严重急性呼吸窘迫综合征(S A R S)和人禽流感(H S N l)病毒等。以往认为医院获得性感染的病原体在社区获得性肺炎患者中出现，如社区获得性耐甲氧西林金葡菌(C A M R S A)也是引起S C A P 的病原体之一。我国2 0 0 6 年C A P 诊治指南叫中指出，无铜绿假单胞感染危险因素S C A P 患者常见的病原体有肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等；有铜绿假单胞感染危险因素的S C A P 患者，除以上病原体外还包括铜绿假单胞菌。重症社区获得性肺炎诊断1 临床诊断社区获得性肺炎诊断的主要依据：(1)新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，有或无胸痛；(2)发热；(3)肺实变体征或湿罗音；(4)白细胞1 0 1 0 9 L 或 4 1 0 9 L，有或无核左移；(5)x 线胸片：片状、斑片状阴影，或间质改变，有或无胸液。诊断标准：以上1 4 项中任何l 项加上第5 项，并排除其他疾病，即可诊断引。对符合重症肺炎的界定标准的社区获得性肺炎可诊断S C A P。x 线胸片是疑诊肺炎病人的常规检查手段，诊断肺炎的必须条件 1 0】。对于确定诊断和鉴别诊断都有重要意义；胸部影像学的特征有时在提示病原学诊断、判断预后以及判断是否存在并发症等方面有重要的价值。与胸片比较，胸部C T 扫描更灵敏，对于病灶范围、病灶形态和并发症等的观察更准确，其显示病灶形态的特点有时可以提示可能病原体。2 病原学诊断在S C A P 初始的处理过程中，应充分重视S C A P 的病原学诊断。微生物学检查发现病原体时不仅可以支持肺炎诊断，还可以指导S C A P 药物治疗的调整，而影响S C A P 转归1 4-1 8 。对所有S C A P 患者均应抗生素治疗前收集血、痰标本用于微生物学检测。血培养结果的阳性率高、且有利于指导和调整抗生素治疗。对插管患者行气管内吸痰，直接获取于下气道痰液，不受口咽部细菌污染。因此，无论是革兰氏染色的痰涂片还是痰液细菌培养，其结果均比经口腔的痰标本检测更准确、可靠、便捷。除血培养和痰培养检测外，病原体的分布还要受到季节、气候和地区特点、宿主状态等因素的影响，还应结合S C A P 患者具体的情况进行相应的检查。如当胸部影像学提示有空洞病变应进行真菌和结核菌培养检查。存在基础疾病或相关因素(如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、脾切除等)者，血培养和痰培养检查外，需要进行军团菌和肺炎链球菌尿抗原检查。对于到过军团菌流行区或者是近期有旅行史的S C A P 患者，需要选择特殊培养基进行军团菌培养。到过禽流感病毒流行地区，有家禽暴露史的S C A P 患万方数据蝤压内叠塞盍2 塑生2 旦筮堑鲞筮!翅垦丛丛塑丛鲴：尘芏2 塑：!壁!：堑：堕鱼：2者应进行禽流感病毒相关检查。重症社区获得性肺炎治疗1 抗生素治疗(1)经验性抗生素治疗：限于目前对病原体检查的现状，S C A P 初始治疗仍然以经验性抗感染治疗为主。经验性抗感染治疗应综合病人的年龄，基础疾病及免疫状态，病原体的流行病学分布及当地耐药情况，肝。肾功能等可能的影响用药的因素，参考指南，全面评价，审慎决策。S C A P 是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。S C A P 患者最常见病原体有肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌m 1 5 1；其次为肠杆菌属、金黄色葡萄球菌、假单胞菌属掣1 1。4|。S C A P 的经验治疗方案首先确保覆盖肺炎链球菌和军团菌。I D S A A T S 指南推荐 5 ，S C A P 经验治疗方案应覆盖三种最常见的病原体、全部非典型病原体和常见的肠杆菌菌属 J。需要插管的S C A P 的病原体除肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌外，铜绿假单胞菌也是重要的病原体1 3 1 4J。多数学者认同，S C A P 的经验性治疗方案，选择具有抗铜绿假单胞菌的头孢菌素联合大环内脂，对S C A P 患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗引。有结构性肺病、反复糖皮质激素或抗生素治疗的慢性阻塞性肺病等危险因素存在应注意铜绿假单胞菌的感染；或者有晚期肾病、吸毒等是金葡菌感染的危险因素存在时，应考虑社区获得性耐甲氧西林金葡菌(C A M R S A)感染可能，此时经验性治疗需要进行相应的调整。此外，经验性抗感染治疗的药物选择，除考虑到肺炎链球菌和军团菌等常见病原体之外，还应该注意其它病原体的混合感染可能。I D S A A T S 指南推荐的S C A P 经验性抗菌药物治疗 1 如下。住院和I C U 患者：B 内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦)联合阿奇霉素或联合呼吸氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者，推荐使用呼吸氟喹诺酮类和氨曲南)。特别应注意：考虑铜绿假单胞菌感染，抗假单胞菌的B 内酰胺类(哌拉西林钠三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)联合环丙沙星或联合左氧氟沙星；或上述8 内酰胺联合氨基糖苷类和阿奇霉素；或上述p 内酰胺联合氨基糖苷类及抗假单胞菌的氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者可用氨曲南替代上述B 内酰胺类)；考虑C A-M R S A 感染者加用万古霉素或利奈唑胺。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克病人的病死率。研究显示，若能在严重感4 4 9 染发生低血压后后l 小时内应用广谱抗生素治疗，患者的生存率高达7 9 9，但抗菌素应用每延误l 小时，存活率降低7 6。同样对诊断明确的C A P 病人中包括S C A P，提倡及时应用抗生素治疗垆1，并推荐S C A P 病人在抗菌治疗前留取痰液、血液的微生物学检测标本。经急诊人住I C U 的S C A P 患者应在急诊开始抗生素治疗，推荐抗生素首剂给药时间6 小时内川。(2)病原学指导的抗生素治疗：初始经验治疗开始后4 8 7 2 小时左右，应适时实现初始经验治疗向后续针对病原体的靶向性治疗的转换1 引。一旦获得了可靠的病原学结果(4 8 7 2 小时)，应根据病原学及药物敏感实验结果，有针对性地“降级”治疗，换用较窄谱的抗菌药物，以减少耐药性的发生，优化成本效益比。入住I C U 的S C A P 患者，有病原学指导的抗感染治疗与低死亡率具有一定的相关性4 1 8 1。但由于目前临床病原体检验水平的局限性，培养阳性率低，药敏结果相对滞后，更应强调的是，注意抗生素治疗后临床病情的重新评估问题，即初始经验治疗开始后4 8 7 2 小时左右需要对病情重新判断，如果患者病情改善、抗感染治疗有效，则可以继续原来的方案不变，一般不必考虑痰液化验结果(血培养除外)；但如果患者病情缓解不明显、甚至有加重迹象者，可以认为经验性治疗失败。C A P 初期治疗失败在1 0 1 5【1 9 ，在S C A P 患者高达3 1。出现经验性治疗失败的原因诸多，如初始抗生素选择是否合适，非常见的病原体，肺炎的并发症，非感染性疾病表现为类似肺炎等问题1 9】。通常抗菌药物的经验性治疗一般疗程为1 周。I D S A A T S 指南建议：C A P 患者的治疗至少需要5 天，在中断治疗前必须4 8 7 2 小时无发热，无或仅有一个C A P 相关的临床不稳定的征象 1 7】。当患者临床状况改善、血流动力学稳定、能够口服药物、并且具有正常的胃肠功能状态时，则可以考虑静脉到口服的序贯治疗。过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染。2 其他治疗：对S C A P 病人除抗生素治疗外，还要根据患者病情特点给予其他相应的支持治疗”J，包括以下四个方面。(1)活化的O t-d r o t r e c o g i n(重组人活化蛋白C)：该药是第一个被批准用于脓毒败血症的免疫调节剂。对经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克，脓毒败血症引起白血球减少的C A P 患者，可考虑在入院2 4 小时内给予O t d r o t r e c o g i n。高危C A P 患者用活化仅一d r o t r e c o g i n 治疗后，可使病死危险性下降1 9 4，死亡率降低6 1 J。其短期及长期生存率均有所增加，并显示出较好的成本效益比。但要注意可能会增加与出万方数据4 5 0 蝤鏖凼挝盘壶至Q 塑生!旦笙堑鲞筮2 翅堡!也!翌!里丛笪：坠垃兰Q 塑：!堂：2 鱼：盟殳：2血相关的危险性。(2)糖皮质激素：该类药用于C A P 治疗已有大约5 0 年的历史了。对液体复苏后仍呈低血压的S C A P 患者应注意有无隐性肾上腺皮质功能不全。此时可考虑予以糖皮质激素治疗，以减轻全身系统炎症反应，减缓器官功能不全的发生。但并不推荐这类药列入S C A P的标准化治疗方案中旧1 1，且用药期问需严格监控血糖，并警惕消化道出血以及真菌感染等并发症。(3)机械通气：S C A P 患者出现低氧血症或呼吸困难，可谨慎试用无创机械通气；但如果出现严重的低氧血症(氧和指数P a O：F i O：6 5 岁，存在基础疾病或相关因素(如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、脾切除等)者，给予注射肺炎球菌疫苗以减少S C A P 的发生。关于重症社区获得性肺炎预后S C A P 的预后依赖于患者的基础状况、初始肺炎的严重程度、以及在I C U 内病情的进展情况等多种因素5|。S C A P 的死亡率2 1 5 8 D-3 ，S C A P 的诊断标准、病原学诊断，预后评价方法等方面尚有待深入地研究，以优化S C A P 的治疗，提高治愈率、降低死亡率。1 2 3 参考文献R n s t r e p oMI，M o r t e n s e nE M，V e l e zJA。e ta 1 Ac o m p a r a t i v es t u d yo fC o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i ai m d e n t sa d m i t t e dt ot h ew a r da n dt h eI C U C h e s t 2 0 0 8，1 3 3：6 1 0-6 1 7 F i n eM J，S m i t hM A，C a r s o nC A，e ta 1 P r o g n o s i sa n do u t c o m e so fp a-t i e n t sw i t hc o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a：Am e t a a n a l y s i s J A M A，1 9 9 6 2 7 5：1 3 4 1 4 4 N i e d e n mM S，M a n d e l l，L A A n z u e t o A e ta lG u i d e l i n e sf o rt h em n a g e m e n to fa d u l t sw i t hc o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a：d i a g n o s i s，a s-s e s s m e n to fs e v e r i t y，a n t i m i c m b i a lt h e r a p y，a n dp r e v e n t i o n A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d 2 0 0 1 1 6 3：1 7 3 0 一1 7 5 4 4 N i e d e r m a nM S，B a s sJ BJ r，C a m p b e l lG D，e ta 1 G u i d e l i n e sf o rt h ei n i t i a lm a n a g e m e n to fa d u l t sw i t hc o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a：d i a g n o-s i s，a s s e s s m e n to fs e v e r i t y，a n di n i t i a la n t i m i c m b l a lt h e r a p y A m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t y M e d i c a lS e c t i o no ft h eA m e r i c a nI J u“gA s s o c i a t i o n A mR e vR e s p i rD i s，1 9 9 3，1 4 8：1 4 1 8-1 4 2 6 5 M a n d e l lLA，W u n d e r i n kR G，A n z u e t o e tA，e ta 1 I n f e c t i o u sD i s e a s e sS o c i e t yo fA m e r i c a A m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t yC o n s e n s u sG u i d e l i n e so nt h em a n a g e m e n to fc o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i ai na d u l t s C l i nI n-f e c tD i s，2 0 0 7，4 4(S u p p l)：s 2 7-7 2 6 F i n eM J，A u b l eT E，Y e a l yD M，e ta 1 Ap r t M l i e t i o nr u l et oi d e n t i f yl o w-r i s kp a t i e n t sw i t hc o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a NE n s lJM e d 1 9 9 7，3 3 6：2 4 3-2 5 0 7 L i mW S，v a nd e rE e r d e nM M，L a i n gR，e ta 1 D e f i n i n gc o m m u n i t yu c q u i r e dp n e u m o n i as e v e r i t yo np r e s e n t a t i o nt oh o s p i t a l：a ni n t e r n a t i o n a ld e r i v a t i o na n dv a l i d a t i o ns t u d y T h o r a x。2 0 0 3，5 8：3 7 7-3 8 2 8 E w i gS，d eR o u xA，B a u e r T，e ta 1 V a l i d a t i o no f p r e d i c t i v e r o l e s a n d i n d i c e so fs e v e r i t yf o rc o m m u n i t ya c q u i r e dp n e u m o n i a T h o r a x，2 0 0 4，5 9：4 2 1 4 2 7 9 P h u aJ，S e eK C，C h a nY H，e ta 1 V a l i d a t i o na n dc l i n i c a li m p l i c a t i o n so ft h eI D S A A T Sm i n o rc r i t e r i af o rs e v e r eC o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a T h o r a x，p u b l i s h e do n l i n e2 1A p r2 0 0 9；d o i：1 0 11 3 6 t h x，2 0 0 9 1 1 3 7 9 5 1 0 中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志，2 0 0 6，1 0：6 5 3-6 5 4 1 1 F i l eT M C o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a L a n c e t，2 0 0 3，3 6 2：1 9 9 1 2 0 0 1 1 2 T o r t e sA，S e r r a B a t l l e sJ，F e r r e rA，e ta 1 S e v e r eC o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a：e p i d e m i o l o g ya n dp m g n e s t i cf a c t o r s A mB e yR e s p i rD i s，1 9 9 1 1 4 4：3 1 2-3 1 8 1 3 P a g a n i nF，L i l i e n t h a lF，B o u r d i nA，e ta 1 S e v e r ec o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a：a s s e s s m e n to fm i c r o b i a la e t i o l o g ya sm o r t a l i t yf a c t o r E a rR e s p i rJ，2 0 0 4 2 4：7 7 9-7 8 5 1 4 R e l l oJ，B o d iM，M a r i s c a lD，e ta 1 M i c m b i o l 嚼c a lt e s t i n ga n do u t c o m eo fp a t i e n t sw i t h s e v e r ec o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a C h e s t，2 0 0 3，1 2 3：1 7 4 1 8 0 1 5 E l-S o l hA A，S i k k aP，R a m a d a nF，e ta 1 E t i o l o g yo f v e r ep n e u m o n i ai nt h ev e r ye l d e r l y A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d 2 0 0 1 1 6 3：6 4 5-6 5 1 1 6 T o r t e sA M o n o t h e r a p yi ns e v e r ec o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u m o n i a：I si tw o r t h y C h e s t，2 0 0 5，1 2 8：1 0 1 3 1 7 C a r b o n a r a aS，M o n n o aL，L o n g o bB，e ta 1 C o m m u n i t y a c q u i r e dp n e u-m o n i a C u r r e n tO p i n i o ni nP u l m o n a r yM e d i c i n e，2 0 0 9，1 5：2 6 1-2 7 3 1 8 v a nd e rE e r d e nM M，V l a s p o l d e rF，d eG r a a f fC S，e ta 1 C o m p a r i s o nb e-t w e e np a t h o g e nd i r e c t e da n t i b i o t i ct r e a t m e n ta n de m p i r i c a lb r o a ds p e c t r u ma n t i b i o t i ct r e a t m e n ti np a t i e n t sw i t hc o m m u n i t ya c q u i r e dp n e u m o-n i a：ap r o s p e c t i v er a n d o m i s e ds t u d y T h o r a x，2 0 0 5，6 0：6 7 2-6 7 8 1 9 M e n e n d e zRa n dT o r t e sA T r e a t m e n tf a i l u r ei nc o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a C h e s t，2 0 0 7，1 3 2：1 3 4 8 1 3 5 5 2 0 B e r n a r dG R，V i n c e n tJ-L，L a t e r r eP F，e ta 1 R e c o m b i n a n tH u m a nA c t i v a t e dP r o t e i nCW o r l d w i d eE v a l u a t i o ni nS e v e r eS e p s i s(P R O W E S S)S t u d yG r o u p E f f i c a c ya n ds a f e t yo fr e c o m b i n a n th u m a na c t i v a t e dp r o-t e i nCf o rs e v e r es e p s i s NE n OJM e d，2 0 0 1。3 4 4：6 9 9-7 0 9 2 1 S a l l u hJ l，P o v o aP，S o a r e sM，e ta 1 1 1 1 er o l eo fc o r t i e o s t e r e i d 8i ns e v e r ec o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a：as y s t e m a t i cr e v i e w C r i tC a r e，2 0 0 8，1 2：R 7 6(收稿日期：2 0 0 9 4)6 1 0)(本文编辑：李庆宪)万方数据