对慢性前列腺炎几个问题的探讨.pdf

成都中医药大学硕士学位论文对慢性前列腺炎几个问题的探讨姓名：陈兴良申请学位级别：硕士专业：中西医结合临床指导教师：王久源;张蜀武20030401中文摘要慢性前列腺炎(C P)是l 斑床较为滚治的男辩疾病之一。近簪来，暇学界对该病进行了一定的临床及实验研究，但蒸发病黎、发稍原因仍不够确切，临床分类、诊叛帮渗疗掭难簿淘题雹巍矮迸一步探喜孪。笔者在广泛收集、熬瑾星内外相关文献的基础上结含导师临床诊治经验对此提出一些见解：考察豳内外流行痿学调查近瑰并慧结逾C P 静瘸瑾发瘸率远商予貉床发病率，曩与B P H、S T D及中重度下尿路症状密切相关：C P 的瘸阻包括纯疫反艨、细胞因子、微生物感染、尿液返流、心理蠢豢、交戆神经理论、前列腺充斑等；目前稿床上应用较多的N I H 分类仍存在操作方匿的缺陷，在其基戳上重掰癸类；现黢段中蘧医对C P 尚无统一的诊断、治疗标准，抗生素等对C P 有一定疗效，效果仍不尽满意；中药、钤灸不仪缝缓解痰状，嚣量其骞搀莲、撬炎、改善矗滚滚交学、调节兔癀功能等作用，今后应统一辨证标准、研究辨i 芷分型与C P 病理交化闯的关系、宠善动物模型、按嚣褥诞医学静方法开藤疆床与实验耩究。关键词：滢镶蓊麓簸炎流行病学病函分撩诊断治疗中药针灸C h r o n i cp r o s t a t i t i s(C P)i sac o m m o nd i s e a s ew h i c hi sh a r dt Oc n r ei nu r o l o g ya n da n d r o l o g yw i 氇a l lu n c e r t a i na e t i o l o g ya n de p i d e m i o l o g y T h e s ep a t i e n t sf o r ma ni m p o r t a n tp a r to ft h eu r o l o g i s t Sp r a c t i c e H o w e v e rt h e r ea l es t i l ln os t a n d a r dd i a g n o s e sa n dt r e a t 崮n e n t sf o rC P O nt h eb a s eo fg a t h e r i n ga n da r r a n g i n gp e r t i n e n tl i t e r a t u r e，t h ea u t h o rb r o u g h tf o r w a r ds o m ev i e wa b o u tt h ed i s e a s e。T h ee p i d e m i o l o g i c a ls t u d i e sh a v ec o n f i r m e dt h a tt h ei n c i d e n c eo fp a t h o l o g i cp r o s t a f i t i si sh i g h e rt h a nt h a to fc l i n i c a lp r o s t a t i t i s A s s o c i a t i O n so fC Pi n c l u d eb e n i g np r o s t a t i ch y p e r p l a s i a,s e x u a l l yt r a n s m i t t e dd i s e a s e,T h ep r o s t a t i t i s a e t i o l o g ym a yb ei m m u n er e a c t i o n。c y t o k i n e s,m i c r o-o r g a n i s mi n f e c t i o n，i n t r a p r o s t a t i eu r i n a r yr e f l u x,m e n t a l i t y,d i s o r d e ro fs y m p a t h e t i cn e F c e，c o n g e s t i o no fp r o s t a t e T h eN I Hc l a s s i f i c a t i o ns y s t e ms e r v i n ga st h eg u i d a n c ef o rs t u d i e ss t i l lh a ss o m ep r o b l e m s An e wc l a s s i f i c a t i o ns y s t e mw a sp u tf o r w a r db yt h ea n t h e r T h et r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c a ls c i e n c ea n dW e s t e r nm e d i c i n es c i e n c eh a v e n ty e tu n i f i e dt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fC P T h et r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n ea n da c u p u n c t u r eh a v eg o o de f f e c ti nt r e a t i n gC E I nt h ef u t u r et h ed i r e c t i o no fT C Mi nt r e a t i n gC Pi sm a y b el o c a t e da tr e s e a r c h i n gt h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nt h ec l a s s i f i c a t i o nb yP a t t e r n sI d e n t i f i e da n dt h ep a t h o l o g i cp h e n o m e n o no fC P K e y w o r d s：c h r o n i cp r o s t a t i t i se p i d e m i o t o g ye t i o l o g yc l a s s i f i c a t i o nd i a g n o s i st r e a t m e n tT C Ma c u p u n c t u r e2l 与I 言慢性萤列腺炎(c k o m cp r o s t a t i t i s，C P)是青壮年男性豹霉见瘸、多发病，对患者的生活、工作均肖较大的影响，故有学者认为其严重程度与心肌梗塞、心绞薅、竞瀣菠痪摆当l l l。该瘸簸痣疫获表凌多样，易予反复发终，毽峦予病因复杂，迄今为止中西医对其认识不完企清楚，临床分擞、中医辨证分裂、诊辑商治疗标准密不统一，文献掰用名稼也不一致，导致治疗绪莱可 E 毪较差，疗效令患者和医学均不满意。故本文在查阅大量文献撤道的基础上，对C P 的流行病学、病西、分类、诊断标准、治疗以及中医对C P 的诊治研究等问题加以探讨，零望对C P 鳃l 嶷床诊澹期研究鸯赝捧蘸。2 流行病学研究流行病学一般分为：描述性流芎亍病学，包括发病率、死亡率、生存率和彝然病史；分析性流行病学，主要是对病因验研究；预防。尽管到翳蘸为止，C I 的流行瘸学调查还不算完善，但葳结果对该病的预防、诊断和治疗仍有锻大懿罄助。戳下分裂探讨C P 滚露癌学各个方蘸静祷撬。2 1 发病率2 1 1 瘸理学C P痍壤学C P 戆发瘸寒是攫据尸硷蔻熊腺标本霪徽镜下兹列艨缀织孛炎症绥胞数目增加得出的。夏同礼等1 2 I 对4 7 7 例尸检前列腺标本进行系统的组织病理检查，憨结毽蓊巍豫灸庆灌发瘸率为2 4,3，病理表瑰隰多烃穗授往前翮腺炎为多(9 6 6)，急性前列腺炎较少(1 7)，慢性前列腺炎浸渊蛇炎症细胞经免疫组仡证实为T 漆巴细耱，表明炎疲与感染葡关；3 0-3 9 岁为发病的第一高峰(3 4，4)，6 0-6 9 岁为第二离蜂(3 6、4)。该结果绦予国乡 擐遘。翔T r u e等(3 1 对9 7 例门诊患者进行前列腺活检发现前列腺炎发病举为3 3，其中2 9 为矗轻度，4 为中度到重度。由此看出目前的前列腺炎病理生理概念需作出重新评价。2 1 2 门诊和社区调查人群的发病率可以从医院统计和社区调查获得，一般认为社区调查更具代表性。刘春英等1 4 l 对5 0 0 0 例门诊C P 患者进行系统调查研究发现，发病年龄中2 5 岁以下占1 7 6，2 6-4 0 岁占5 9 6，4 0 岁以上占2 2 8。职业以工人、干部、老板、个体商户、营销员、司机等多见。同时发现长期久坐、嗜酒及辛辣食物、不当性活动、精神紧张等生活方式对C P 均有影响，在所有患者中9 7 有大量饮酒及喜食辛辣史。但对C P 的人群发病率未做调查。而M e N a u g h t o n C o l l i n s 等【5 l 采用患者填表方式对3 1 6 8 1 名男性进行调查，发现前列腺炎发病率为1 6。N i c k e l 等1 6】利用N I H(N a t i o n a lI n s t i t u t e so fH e a l t h)制定的慢性前列腺炎症状评分表(N】匿1 C P S)t T I 对2 9 8 7 名男性进行调查，问卷回答率为2 9，其中9 7 有前列腺炎症状(会阴痛或射精痛，疼痛症状评分在4 分以上)。K m 等【8】采用与N i c k e l 一样的标准，对在军队服役2 0 年的男性进行调查，发现6 有前列腺炎样症状，且多变量分析显示与日光照射较少和较低的文化程度有关。M o h i k 等【9 l 报道1 4 男性一生中曾患削列腺炎，且6 3 的患者在冬季前列腺炎症状最严重。2 2C P 与其他疾病的相关性c P 与很多疾病存在相关性。在刘春英等【4】的报道中，6 0 以上患者有阴茎勃起不坚，早泄、性欲减退等也占有相当的比例。M c N a u g h t o n C o l l i n s 等【5 1 研究发现良性前列腺增生症(b e n i g np r o s t a t i ch y p e r p l a s i a,B P H)与前列腺炎病史相关且优势比(o d d sr a t i o，O R)为7 7，中度、重度下尿路症状与前列腺炎病史相关的O R 分别为1 8 和2 8，性传播疾病(s e x u a l l yt r a n s m i t t e dd i s e a s e，S T D)与前列腺炎病史相关的O R 为1 8，抑郁症状与前列腺炎相关O R 为1 5，前列腺炎与输精管切除术、骑自行车等无相关性。前列腺炎与性传播疾病的相关性也被其他学者证实|l o】，同时与泌尿道感染在前列腺炎发病中有重要作用观点一致。M e h i k 等【1 1 1 又报道前列腺炎患者1 7 害怕患前列腺癌，与健康人相比有明显差别(P 0 0 0 1)。，这也说明C P P Sj 莩在由T 细胞介导的自体免疫反应。这些免疫葳应的抗原似乎岛泌霖擞殖道感染有关。因诧遗一步研究耩浆串的抗原物质将肖动于对C P 病因的了解。在C P 的炎症过程中，同时发现有细胞因乎(c y t o k i n e s)参与。细胞因子跫峦规钵熬免疫缍庭积l 免疫缨悠合成秘分泌懿小分子多默类爨予，它筑调节多种细胞的生理功能，具有非常广泛的缴物学活性，如促进靶细胞的增魈与分纯，诞邃炎症过程，增强抗感染秘维施恭伤效盛等。C P 患者豹鞲浆、蓠弼朦液(e x p r e s s e dp r o s t a t i cs e c r e t i o n s,E P S)中发现异常表达的细胞因子邑有较多报道。M i l l e r 等阎涌定C P P S 耩浆前炎症因子I L-8、烈孓r、I L-2 和抗炎因子I L-1 0 以反应翦列腺炎痰水平。终果显示I N F-r、I L-2 和I L-1 0 较对照组擞著舞巍。嗣黩发现I L-1 0 与生活质量(p O 0 1)及疼痛严重程度(p 0 0 0 1)璧正相关。M i l l e r等l 捌嚣孵磅究了睾枣经生妖露予(I l g I V eg r o w t hf a c t o r，N G F)与C P C P P S 中疼痛症状的关系。测定精浆N G F 和前炎瘕因子I L-6 水平，并与I L 8、烈F _ Y、I L-2、I L-1 0 魄较，结栗显示N G F 与疼瘸严重耩度量釜相关(p o 0 1)，I L-6匈疼痛严蓐程度照负相关(P 0 1 0)；4 8 8 名男性中有3 7 人精浆、E P S 菌落计数有意义，但与症状指数无相关性。作者认为C P 患者的W B C 和菌落计数与症状严重程度无相关性，除W B C 和细菌以外，还有其它因素影响C P P S 的临床症状。前列腺炎与病原微生物感染的关系，除急性前列腺炎与瘸原微生物感染较肯定外，尚不能确定其他类型前列腺炎与其直接相关。1 6 Sr D N A s 阳性是否与前列腺内的自身免疫相关有待进一步研究。同时也不能确定细菌与前列腺炎症状间的相关性。3 3 尿液返流学说C P 患者常有前列腺内尿液返流(i n t r a p m s t a t i cu r i n a r yr e f l u x，I P U R)，并认为可引起“化学性前列腺炎”。C P 患者存在前列腺导管内I P U R，直接的证据是这些患者的前列腺中发现徽细的炭颗粒(组织学)和放射性染色(放射学)。K i r b y 等J 对1 0 具男性尸体行膀胱造瘘术，然后将碳粉悬液通过造瘘管注入膀1 0胱，使膀胱内压力达到5 0 e m H g，保留2 0 分钟。切除膀胱、前列腺和尿道。同时又对1 0 例因做经尿道前列腺切除术和5 例诊断为慢性非细菌性前列腺炎的患者做临床试验。将导尿管插入膀胱，并注入碳粉悬液，在切除的前列腺组织和在7 2 小时后通过按摩获得的前列腺液中寻找碳粉。在电切除前列腺时，已可看到前列腺内的黑色碳粉，在周边组织碳粉更密集。结果在7 例尸体前列腺管管腔内和5 例前列腺液中都发现碳粉，前列腺液中有很多胞浆内含碳粉的巨噬细胞。作者认为(1)I P U R 是细菌性前列腺炎的感染途径；(2)I P U R 成分能形成前列腺结石：(3)返流的尿液导致非细菌性前列腺炎。国内邓春华等【3 5】通过9 9 锝二乙三胺五醋酸尿路动态显像对3 0 例C P 患者和1 0 例正常男性研究发现，前列腺炎患者排尿过程中和排尿后均存在I P U R，而正常组未见明显的I P U R。同时发现I P U R 与C P 症状闻存在正相关关系。而I P U R 的间接证据是E P S 中有尿液成分存在(化学方面)。尿液和其中的尿酸返流至前列腺的腺管内可引起“化学性前列腺炎”。P e r s s o n 等【3 6 J 测定5 6 例非细菌性前列腺炎患者的血液、尿液和前列腺液的肌酐、尿酸盐含量(前列腺液加浏黄嘌呤和尿苷)，结果发现多数前列腺液中确实含有尿液，并认为按摩液中部分尿酸盐、肌酐来自尿液。他们认为I P U R 和前列腺内高浓度尿酸盐(比血清尿酸盐的量高)有助于前列腺内晶体或结石形成，这可能是细菌性前列腺炎的基础，然而不能肯定返流的尿液中那些成分可导致化学性炎症反应。他们相信含有嘌呤碱基和嘧啶碱基的含氮代谢物在慢性炎症反应、结石形成和继发性感染中是关键物质。在前列腺结石内发现尿液成分也支持尿液返流1 1 8 J，但不能确定与前列腺炎的相关性。从以上研究不难看出，C P 患者存在I P U R。但I P U R 是引起C P 的原因还是炎症病理变化的结果，值得进一步探讨。已有的研究结果均是以前列腺炎、B P H 患者或尸检标本作为研究对象，也就是前列腺已经存在病理变化情况下观察到W U R，从而推测I P U R 是引起C P 的一个原因，而并无直接证据说明I P U R可引起C P。目前的研究似乎更说明I P U R 是C P 的结果而非引起C P 的原因。在邓春华等f 3 s 1 的研究中，正常人并未发现有I P U R，而前列腺炎患者存在I P U R，这只能说明前列腺炎有I P U R，而不能说明I P U R 在前列腺炎前存在，也就不能说明I P U R 是前列腺炎的原因。而前列腺在炎症条件下，由于组织充血、水肿，可能影响到前列腺导管关闭功能，导致前列腺导管关闭不全，前列腺导管内的压力低于尿道前列腺部内的压力，从而发生I P U R。当然，该假设尚需实验研究加以证实，但I P U R 作为C P 病因的依据还不充分，因此C P 与I P U R 关系还需进一步研究。3 4 交感神经理论交感神经系统的异常对非细菌性前列腺炎也有重要的影响。膀胱内括约肌和前列腺前括约肌含有很多n 肾上腺能神经末梢。而且在前列腺被膜、腺泡平滑肌、腺管周围的肌肉以及精囊、射精管肾上腺能神经纤维也很丰富。尿道外括约肌虽然主要有体神经支配，但其非随意肌部分也含有上述神经纤维，因此也受交感神经的影响。c P 的主要症状是会阴、耻骨上等部位疼痛，以及显著的精神神经症状如焦虑、恐惧等，在这种情况之下，血液中糖皮质激素浓度升高，全身和局部的儿茶酚胺也随之增加，肾上腺能神经纤维活动增强，导致其支配的器官、组织的活动增强，从而出现临床症状，如尿频、尿急、尿道口滴白等。M e a t s 指出大多数患者在尿流动力学检查时显示膀胱颈和前列腺部尿道“痉挛”即松弛不彻底，而外括约肌却完全松弛，最大静止尿道闭合压特别高，尿流率下降，导致尿液返流至前列腺腺管，引起前列腺炎，并将这类患者称为膀胱颈和尿道痉挛综合征。【删3 5 心理因素C P 患者多存在明显的精神心理障碍，主要表现为失眠、抑郁、恐惧、躯体紧张、头昏乏力、健忘等，这些症状的产生与过度焦虑有关。因为患者对前列腺炎的病情不了解，尤其是受夸大的严重性、难治性宣传的影响，认为前列腺炎会影响性功能、影响生育，甚至会癌变等导致患者的紧张心理；因不洁性交而发病者又引发患者的内疚心理：同时C P 的反复发作、久治不愈，增加了患者对该病的恐惧心理。上述原因产生的焦虑作用于不同的患者就会产生不同症状。而I _ w i n 在1 9 6 0 年就指出，心理因素可能在C P 的症状产生中起了重要作用，并且可能是C P 的原因。研究也显示精神心理因素与C P 的发病和治疗均有关。宋争放等p7】采用S C L-9 0 量表对C P 患者进行心理测评，6 0 例患者中有5 l 例心身症状阳性，根据前列腺炎类型配合心理咨询治疗三个月后恢复正常。作者认为心理因素在前列腺炎的发病过程中有不可忽视的作用。刘玉强【3 8)指出饮食习惯的改变如饮酒等、性病的蔓延及错误的宣传导向是导致C P 发病率增高的原因之一。同时认为C P 的治疗过程中应配合心理治疗。洪锴等p 9 I 对1 0 0 例前列腺炎患者和1 0 0 例对照组的研究发现，精神症状的发生率为6 3。M i l l e r 对2 1 8 例慢性非细菌性前列腺炎仅用消除精神紧张的治疗，约8 6 的患者症状减轻或消失，并认为这类患者称为“应激性前列腺炎”更合适 3 6】。以上研究说明心理因素与前列腺炎是密切相关的。从临床对C P 患者的观察结果看，我们认为C P 是引起精神心理症状的原因，精神心理因素是C P 的结果，一旦出现精神心理症状，进一步作用于前列腺炎，使前列腺充血加重，导致炎症反复，由此引起全身功能紊乱导致和加重C P 症状，形成恶性循环。C P 患者药物治疗效果多不理想，可能正是因为其心理因素所导致的。如果辅以心理治疗，较单纯使用药物疗效好。3 6 前列腺的慢性充血c P 多发于青壮年，由于这一时期男性性欲最旺盛，经常的性幻想、频繁手淫或性活动过度，使前列腺组织长期反复充血；而骑马、骑自行车、久坐、饮酒、吃辛辣刺激性食物等均可引起前列腺的淤积性充血。前列腺充血，导致局部血流速度减慢，前列腺液不能有效排出，一方面使前列腺受感染机会大大增加：另一方面使前列腺炎的感染不易消除，容易复发。在临床可见有些C P患者，经过有效治疗后，E P S 中的W B C 已恢复正常，症状也明显减轻，可是饮用酒精性饮料后，第二天前列腺炎症状就可明显加重，且E P S 中W B C 也明显增加。4。前列腺炎分类的讨论4 1 分类出予耱裂艨炎豹痪遴泰臻，冀浆疼表璇繁多，鼓霹兹滏无理憋麓分类方法。2 0 世纪初，将前列腺炎分为急性前列腺炎和慢性黼列腺炎。随着微生物研究的发溪，又将前列豫炎努为鞭发往嚣剜豫爱(发生予漭瘸屠)和继发往蓊戴藤炎(继发于其它感染)。至3 0 年代束，又增加了第三类，即难治性前列腺炎。2 0世纪中叶，又提如了“安静前列朦炎”删。这些分类方法都因过予粗略搿被以下翦到腺炎分类所代替。1 9 7 8 年，D r a c h 等根据M e a r e s S t a m e y 的“四杯法”，挝出了传统的前列腺炎分类系统，帮惫瞧缨莹缝兹裂艨炎(a c u t eb a c t e r i a lp r o s t a t i r s，A B P)、横缝缨菌性前列腺炎(c h r o n i cb a c t e r i a lp r o s t a f i t i s。C B P)、慢性非细菌性前列腺炎(c h r o n i cn o n b a c t e f i Mp m s t a t i f i s，N 嚣P)、蘸捌腺痛(p r o s t a t o d y r f i a)e1 9 9 5 筇美国国家卫生研究院(N a t i o n a lI n s t i t u t e so fH e a l t h，N I 硒又提出前列腺炎综念征的概念，并将其分为四类，即I：急性细菌性前剐腺炎(a c u t eb a c t e r i a lp r o s t a t i t i s，A B 珧；I h 幔馊缨萤性赫列艨炎(c h r o n i cb a c t e r i a lp r o s t a t i f i s，C B p)H I：慢性非细菌性前列腺炎慢性盆腔疼痛综合镊(c h r o n i cp r o s t a 6 t i s c h r o n i cp e l v i cp a i ns y n d r o m e，C P C P P S)，弊分为嚣令整整：帮m a：炎症型(i n f l a m m a t o r y)和I I I b：非炎症型(n o n-i n f l a m m a t o r y)：光症状炎症型前嗣稼炎(嚣$y m p t o m a t i ci n f l a m m a t o r yp m s t a t i t i s，拜。其中I 类和班类同D r a c h 分爽，约占前列腺炎的5 1 0；H I 型约占有癜状前列艨炎患者的9 0 t 4 n，m a 型是D r a c h 分类中的N B P 的两倍l4 2 1。4 2 讨论王聿4 2 1D r a c h 分类首次从病因上对前列腺炎进行划分，曾被临床广泛应用。但随着研究的深入，发现N B P 和前列腺痛的区别是没有必要的，因为前列腺痛患者的前列腺液中有时也有增多的w B C，二者的I|缶床治疗方法也相同1 1 8 l；该分类系统所依据的M e a r e s S t a m e y“四杯法?又存在操作繁琐、检查费用昂贵、患者不能耐受等缺点，临床只有4 的医生坚持使用它；而且不论患者属何种前列腺炎，约8 0 的医生都给予抗生素治疗，抗生素的使用与是否进行“四杯法”检查无关【4 3 1，另外该分类方法也未讨论无症状性前列腺炎。正是由于存在以上一些缺点，所以该分类有被N I H 分类所代替的趋势。4 2,2N I H 分类以前列腺炎综合征代替前列腺炎的概念，包括的范围更广泛；新增加的类是以前分类并未提及的。目前多数研究都使用该分类。但随着临床的应用，发现该分类也存在一些问题：4 2 2 1I I 和(1 I I a 型和I I I b 型)间两者的区别是根据M e a r e s S t a m e y 检测法结果确定的1 4 4 1。在临床只有4 的医生坚持使用该项检查 4 a l，且M e a r e s S t a m e y 法诊断慢性细菌性前列腺炎缺乏特异性。N i c k e l 等1 4 5】将1 0 2 名前列腺炎患者根据E P S 中的W B C 计数和细菌培养结果，分别诊断为I I(1 4)、I I I a(4 8)和U l b(3 8)。经过氧氟沙星治疗1 2 周，I I、I I I a 和I I I b(不管抗体阳性、阴性)较治疗前均有明显改善(P 5 0 0+，毫升)，而采用传统的湿片法只有3 3 达翻诊装毒器疆(t 0+t 4 0 0)。邃胃施是一些磷究孛不麓发瑗糖浆移E P S 巾炎瘢细胞因子与W B C 间相关性的原因。以上研究说明单纯以E P S 或V B 3 中W B C多少不能鉴别I l I a 和I l l b。觚谥床癜状氇秃法区剐搬h 和I l l b。K r i e g e r-等i s 2】选择1 3 0 名符念C P t C P P S 诊断标准的患嚣，首先完成癜状评分袭，然斌对患者匏E P S、V B 3、精液进行检测。如聚仅以E P S 或V B 3 检测结果区分I I I a 和I I I b，则鹾者症状严重毽度穗议；嚣将E I S、V B 3、精滚续果终会分辑，燃l 珏8 较l l 疫状表现鬓多、更严重(P O 0 2)，尤其是勃起功能障碍(P O 0 1)、腮线变细(P钓0 1)、深簇窖=0 0 3)、瓣茎疼痛霉=0 0 4)等症状。焉稷螽炎症的定义，I I I b型既然没有炎症，就不威再归入前列腺炎范畴，可独立于前列腺炎外，另划分一类靛腔疼痛综合征。4 2 2 3I V 类N I H 分类同时存在三个分类依据：(1)病程的长短，如急性和慢性：(2)炎痉熬爨嚣，魏缨蓥性嚣l#缨蓬豫；3)l 褒瘫痉获，絮无痰捩炎癜猛蓠秀腺炎。这样分类的结果，导致I I、I I I 和类阿有交差。因为第类光症状炎瘕性豁列隙炎根据病弦儆为後性；根据炎症的瘸困可将其分为：细菌毪和菲细麓性，缬菌性则与I I 类冈，非细菌性贝q 与l I l 类同。从治疗来看，发现确定瘸原体如淋球菌、沙眼衣艨体等，则给予抗生素治疗，这与类的治疗相同；来发现瘸原体粼不予治疗I S 3 1，露T r u e 等1 3 l 又认楚采露藏毽标疆袋瑟释蔻裂骤爱瘥凌还存在问题，而r v 型的诊断依掇之就怒前列腺活检结果：其诊断的第二个依据是精滚、翦戮豫液串W B C 灞多，嚣菠常久毯有W B C 鞠显灞多箨蚺。因此i 矗单从病理检畿和E P S、精液检查结果诊断前列腺炎并不可靠。上述几点说明，第类不努单分。从以上分析可以看出M 鞲分类的提出，并未对前列腺炎的病因的了解产生促进作用，对治疗方法豹选撵也无多太帮助。同时各种标本中W B C 的真芷意义仍不清楚，也无标准的W B C 检测方法及W B C 燕常僮；鞭且由予检测方法过于复杂，都使该分类的应用受到限制。笔毒试必美旁盆靛疼瘫镣一系列症状表现豹剪黢是蘸列膝炎、黧腔疼痛综合征两种疾病单独或同时引起的一组瘢候群。因此，从诊断、治疗方面考虑，将蓠麓蒜炎努为：l 惫往绸蓠往前弼歉炎；珏幔往细耱往前梦|j 膝炎；撒馒瞧繇细菌性前列腺炎。其中l 类阍N I H 分类；类包括N I H 分类中的I l 謦n 中的一部分(邵由细菌引起的无疯状前歹|j 腺炎)：I l l 类包括N I H 分类中的I l i a 和I v的一部分(即除强细壤弓l 起卷)。蘑盆腔疼痛综合征是攫原医来臻的爨素弓l 起盆腔疼痛的一系列症候群，它W 以由前列腺病燮引起(排除前列腺炎等病因明确戆蘸捌稼疾瘸)，遵霹囊蓑裂躲舞重缎织疾疯零l 莛。这样将炎痰襄菲炎症痪交分别讨论，将有助于集中注意力研究前列腺炎，对前列腺炎的诊断、治疗也有帮赘。5 诊断标准问题囱于C P 的病因、发病机制不明，症状变化多样，目前尚无统一的诊断标准。禚裁定诊耨标毽之翦，蓄先痉统一各项稔壹。为魏N I H 予1 9 9 9 箨提交C P症状评分表n 洪锴簿f 3 9 l 在此基础上进行修改，提出新的症状评分表，通过临床观察，认为这一评分系统更符合中国人的实际。根据前列腺巍症状评分表可判断翦列腺炎疲状的严黧程度，并可是予翦列艨炎蛇流行病学调查弱疗效译价。但不能作为诊断前列腺炎的依据。势了篱铯M e a r e s-S t a m e y 露菸滚缝蠢，N i c k e l t S S j 撵出了懿残藤按摩蔫矗之杯法检查(p r ea n dp o s tm a s s a g et e s t,P P M T)，邵对前列腺按摩前后的尿液进行细菌培养和显徽镜检查。与西餐法相爨：，二杯法豹特异毪和敏感性均为9 1 t 甄t。由予尿液、E P S 和糟浆检查结果均以W B C 计数作为前列腺炎的诊断标准，但其标壤值滏不统一。标准篷过低，必然使毳誊剃腺炎酌范匿扩大，甚至泛亿；标准值过高，必然使部分前列腺炎患者得不到有效的治疗(如N 附中玎瓿和l l l b、I V 型的诊断单纯以W B C 计数为依据，受此影响更明显)。这也可畿是各家报道前列腺炎发病率不一致蛉原园。国外多数临床医生议爻E P s W B C 2 0个H P 为舜常，也有以I 1 5+m,或，1 0+H r,作为异常的。5 7 1 S 8 l 国内多以1 0 个I l l 伟为刿新标准。但正霉人的笔稳和v B 3 中也畜w B c【4 6。1 1 4 9 ，在缝交和射精后E P S 中w B C 也明显增多刚。因此有必要开展这一方面的流行病学调查，1；三l 排除引起W B C 舞高魏嚣嚣翔腺炎蠢素；确定符合嵇瘫需要豹标准值；同时也可寻找其他更敏感的检测指标(如细胞因子等)代替W B C。为了规范C P 的诊断程序，I P C N(I n t e r n a t i o n a lP r o s t a t i t i sC o l l a b o r a t i v eN e t w o r k)提出了C P P S 诊断援范【5 引，在2 0 0 2 年9 月有关前列艨炎诊断治疗的匡际会议上再次对该方案进行讨论，一致认为该方案对统一诊断、治疗有指导作用t 5 3 1。该规范中前列骧炎诊薮项目被努为：(1 基本顼鼹：对所有患者都必须使用；(2)需避一步检查项目：不是所有患者都用，用于确定诊断并指导治疗；(3)透择使属瑷嚣：嗣予排除霞基本检奁产生静疑戗病例 见下表)摹本项强：病史体格检查(包括D R E)尿常规和中段屎培养需进步检查项目疰获调查或症状评分指数(N 联c P S l)下尿路定位实验(尿液显微镜检查和培养)尿流率残余最测定，选择使用项目 蠡床资料1 8国际前列腺瘫状评分表 3 0)治疗效果差别更明显，C P S l 分值相差7 3 分(P-0 0 0 1 4)。该研究提示前列腺炎患者的治疗需要较长时间，且症状越严重治疗效果越明显；安慰剂对前列腺炎患者作用较大，临床需开展安慰剂对照研究以选择有效治疗药物【6 2 l。进一步研究需明确此类药物治疗c P 的作用机理，并比较各型前列腺炎间的疗效有无差别。6 2 心理治疗前面已经提到一I)理因素在C P 的发病过程中有重要作用。因此对伴有精神情绪障碍症状的患者，如果单以抗生素等药物治疗，难以取得较好的治疗效果；在应用药物的基础上配合心理治疗，如向患者介绍慢性前列腺炎的病因、病理及有关的临床知识，让其认识了解该病，以及与性病的关系；明确告知只要及时、正规的治疗，养成良好的生活饮食习惯，该病是可以治愈的；并对患者担忧的一些问题如c P 与性功能、生育、前列腺增生、前列腺癌等的相关性给予耐心细致的解释，消除其疑虑，增强治疗的信心等，则能收到事半功倍的效果更严重者还可配合镇静和抗焦虑的药物治疗。6 3 手术治疗对于反复发作的c P 患者，行尿动力学检查证实有后尿道梗阻，药物治疗无效，而患者又强烈要求手术时，可考虑外科手术治疗：包括膀胱颈切开术、经尿道前列腺电切术、根治性前列腺切除术、前列腺被膜十字切开后膀胱颈成型术等。由于C P 多发于青壮年，而手术治疗又有一定的并发症，如性功能障礴等；露簿炎痘多发予嚣捌艨匏躅边嚣，放本嚣豫寓患者交栈清楚该治疗方法可能出现的后遗簸外，还应评估乎术是否确能消除前列腺内的炎症，以及C P尊并发瘙间谁对患者静影响更大。目前治疗C P 的方法较多，多数学者推荐强釉治疗方案联合使用。囊于多数治疗缺泛随机安慰剂对照，使研究结果临床推广价值太为降低。抗生素较多疯惩于务澄蔻刭艨炎，嚣基安惑裁对蘸裂藤炎惹蠢篷毫一定戆治疗效果，因此需对抗生豢的治疗作用做随机安慰剂对照研究。总之，在C P 瘸因未明确之蓊，萁治疗仍是经验往静。7 中医对慢性前列腺炎的诊治研究中医无前列腺炎的瘸名，但肖类似临床症状的记载。中医药在治疗C P 中鸯鞠显静特色秘钱势，焉魂我丞攀骚究也箍示了串医药治疗C P 鹣部分佟魇机联。现分述如下：7 1 病因病枫C P 象要发生予毒犍零，其瘸蠢多善频繁手溪、丞鞲不鼓、赛事过渡镶不当性行为有关，绒饮酒过腹、长期久坐、过食辛辣，使湿热之邪内蕴而发病，l 褒床与耪璇、器、鹜、辣簿经关系密韬，瘸位于下焦，敖多获湿热、瘀阻、膂虚等证论治，尤其是湿热致病说，为诸多医家首橼。随着对本病研究的深入，发现盘瘀在c P 的发病中也有重簧作用。前列腺位于下焦、盆腔之深部中央位黧，与盆照肌肉及周露嚣蜜均有积切联系。漫热一星蕴绩，聚恧镶教，影畹气m 的运行，形成气滞血瘀，加上诱发因素，则易予反复发作。本瘸之早期，无谂是欲念不遂、赛事不繁，还是过食辛辣耱营鞋羧攘火妄瀚，漫热荧意，均会耗伤阴精；肾阴不足，则相火更易亢动。表现为嘲事易兴，性功能反而亢进，荔予旱澄及逶精等；毽病久裂导致阴虚及冁，形藏秘阳其虚之迁。总之箕病理2 2机制不外乎“湿、热、瘀、虚”四端，临证需细辨虚实。7 2 治疗中医的精髓在于辨证论 配对c P 的治疗也不例外。C P 虽然分很多证型，但临床上各种证型常互相兼夹，辨证需分清主次，其中以下几种类型为临床常见：湿热蕴结、肝郁气滞、血瘀阻络、肾气亏虚等，其治法包括清热利湿、行气疏肝、活血化瘀、滋养肝肾等，临床各位学者所选方药也不尽相同，给药方式也多种多样，其中以中药内服和直肠给药多见。7 2 1 中药治疗7 2 1 1 内治中药内服包括辨证给药、辨病给药和专病专方，但仍离不开辨证论治的本质，它仍然是治疗C P 的主要方法之一。江海身【6 4 J 认为C P 的病位主要在“精道”，可以涉及“水道”，据此提出从精道论治c P，并将其分为湿热蕴结、气滞血瘀、阴虚火旺、肾阳虚损四个证型，以鳖甲、玄参、虎杖、川牛膝、乳香、没药、红藤等为基本方，并辨证化裁：湿热蕴结选加黄柏、鹿衔草、鱼腥草等，气滞血瘀选力n)r l 楝子、延胡索、吴茱萸、荔枝核、炮穿山甲、泽兰等，阴虚火旺选加知母、牡丹皮，肾阳虚损者，去鳖甲、玄参、虎杖，选加制附子、巴戟天、淫羊蟹、山茱萸等。在此基础上再辨病化裁，治疗1 2 8 例，痊愈5 1 例，显效4 2例，有效2 1 例，无效1 4 例，总有效率8 9，疗效优于对照组(P O 0 1)。赵本贞【6 5】认为c P 是因下焦湿热缠绵不去，病久入络，气血瘀滞，久病肾虚。自拟鱼腥大黄汤以清热利湿、活血化瘀、益肾补精，以鱼腥草、黄柏、大黄、生熟地、益智仁、丹参、杜仲、枸杞、土茯苓、甘草为基本方，随证加减，治疗1 5 4 例，临床痊愈9 7 例，显效4 4 例，有效1 1 例，无效2 例，总有效率9 8 7。袁维森等1 6 6 1 辨证分为四型：(1)湿热型，以八正散加减：(2)