盆腔炎诊疗方案.doc
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盆腔炎诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编,中国中医药出版社,2002年)。 本病临床症状包括下腹疼痛,腰骶部酸胀疼痛,常在劳累、性交、经期加重,可伴月经不调,白带增多,低热,疲乏,或不孕。根据盆腔慢性炎症体征,结合B超检查、血常规、血沉,阴道分泌物常规检查即可诊断。 2.西医诊断标准:参照《临床诊断指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第一版)、《妇产科学》(第7版,乐杰主编,人民卫生出版社,2008年)。 (1)症状:下腹疼痛,腰骶部酸胀疼痛,常在劳累、性交、经期加重,可伴月经不调,白带增多,低热,疲乏,或不孕。 (2)体征:子宫常呈后位,活动受限或粘连固定,子宫肌炎时,子宫可有压痛;若为输卵管炎,则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管,并有压痛;若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物,活动多受限,可有压痛;若为盆腔结缔组织炎时,子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛,或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。 上述体征至少需同时具备下列2项:子宫活动受限(粘连固定)或压痛;一侧附件区压痛。 (3)实验室检查 ①妇科超声检查:可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗,或子宫直肠凹陷积液。 ②血常规t血沉检查:可有白细胞总数增高,或中性粒细胞增高,或血沉加快。 ③阴道分泌物检查:可有阴道清洁度异常。 ④宫颈管分泌物检测:可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。 (二)证候诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年) (1)湿热瘀结证 主症:①下腹胀痛或刺痛,痛处固定;②腰骶胀痛;③带下量多,色黄质稠或气臭。 次症:①经期腹痛加重;②经期延长或月经量多;⑨口腻或纳呆;④小便黄;⑤大便溏而不爽或大便干结。 舌脉:舌质红或暗红,或见边尖瘀点或瘀斑,苔黄腻或白腻,脉弦滑或弦数。 以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。 (2)气滞血瘀证 主症:①下腹胀痛或刺痛;②情志抑郁或烦躁;③带下量多,色黄或白质稠。 次症:①月经先后不定,量多或少;②经色紫暗有块或排出不畅;③经前乳房胀痛;④情志不畅则腹痛加重;⑤脘腹胀满。 舌脉:舌质暗红,或有瘀斑瘀点,苔白或黄,脉弦。 以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。 (3)寒湿瘀滞证 主症:①下腹冷痛或刺痛;②腰骶冷痛;③带下量多,色白质稀。 次症:①形寒肢冷;②经期腹痛加重,得温则减;③月经量少或月经错后;④经仨紫黯或夹血块;⑤大便溏泄。 舌脉:舌质黯或有瘀点,苔白腻,脉沉迟或沉涩。 以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。 (4)肾虚血瘀证 主症:①下腹绵绵作痛或刺痛;②腰骶酸痛;③带下量多,色白质清稀。 次症:①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重;②头晕耳鸣;③经量多或少;④经血黯淡自夹块;⑤夜尿频多。 舌脉:舌质黯淡或有瘀点瘀斑,苔白或腻,脉沉涩。 以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。 (5)气虚血瘀证 主症:①下腹疼痛或坠痛,缠绵日久;②痛连腰骶,经行加重;.③带下量多,宦白质稀。 次症:①经期延长或月经量多;②经血淡黯或夹块;⑧精神萎靡;④体倦乏力;莲食少纳呆。 舌脉:舌淡黯,或有瘀点瘀斑,苔白,脉弦细或沉涩无力。 以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.湿热瘀结证 治法:清热除湿,化瘀止痛。 推荐方药: ①银蒲四逆散《伤寒论》四妙散《成方便读》失笑散《素问病机气宜保命集》加减。 银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。 ②银甲丸《王渭川妇科经验选》。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、 蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉(冲服)、砂仁、蛇床子。 中成药:妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。 2.气滞血瘀证 治法:疏肝行气,化瘀止痛。 推荐方药: ①膈下逐瘀汤《医林改错》。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳。 ②血府逐瘀汤《医林改错》。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。 3.寒湿瘀滞证 治法:祛寒除湿,化瘀止痛。 推荐方药: ①少腹逐瘀汤《医林改错》合桂枝茯苓丸《金匮要略》。小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。 ②暖宫定痛汤《刘奉五妇科经验》。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。 中成药:桂枝茯苓胶囊等。 4.肾虚血瘀证 . 治法:补肾活血,化瘀止痛。 推荐方药: ①杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、 五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。 ②宽带汤《辨证录》加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。 中成药:妇宝颗粒(冲剂)等。 5.气虚血瘀证 治法:益气健脾,化瘀止痛。 推荐方药: ①理冲汤《医学衷中参西录》加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。 ②举元煎《景岳全书》合失笑散《素问病机气宜保命集》加减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。 中成药:丹黄祛瘀片(胶囊)等。 (二)外治法 1.直肠给药 (I)中医灌肠或直肠滴注推荐方药:大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。 上药水煎取液,适宜温度,保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠灌注仪灌肠。 (2)直肠纳药 康复消炎栓等。 2.中药外敷:下腹或腰骶部。 . (1)中药封包外敷:推荐方药:败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。 (2)中药药渣外敷:辨证口服中药两煎后药渣外敷。 (3)中药研粉调敷:推荐方药:败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。 (4)中药穴位敷贴:推荐方药:三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减,研末或制成丸剂,贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。 3.中药离子导入 推荐方药:大血藤、丹参、赤芍、-乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治疗。 4.中药熏蒸治疗 推荐方药:败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。 (三)灸法 根据病情和证型,选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸仪治 疗。 (四)物理治疗 根据病情和证型,选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。 三、疗效评价 (一)评价标准 1.主要指标疗效标准 缓解盆腔疼痛疗效 临床痊愈:治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛消失。 显效:治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛明显减轻,疼痛程度积分降低两个等级。 有效:治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛有所减轻,疼痛程度积分降低一个等级。 无效:治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛无减轻或有加重。 2.次要指标疗效标准: (I)中医证候疗效标准 中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。 治疗前证候积分和一治疗后证候积分和 证候疗效数= ×100% 治疗前证候积分和 痊愈:治疗后各症状消失,证候积分值减少≥95%。 显效:治疗后各症状明显减轻,证候积分值减少≥70%,<95%。 有效:治疗后各症状有所减轻,证候积分值减少/>30%,<70%。 无效:治疗后各症状无减轻或有加重,证候积分值减少<30%。 (2)局部体征疗效标准 临床痊愈:治疗后局部体征消失,积分值减少≥95%。 显效:治疗后局部体征明显减轻,积分值减少>/70%,<95%。 有效:治疗后局部体征有所减轻,积分值减少≥30%,<70%。 无效:治疗后局部体征无改善或有加重,积分值减少<30%。 (二)评价方法 参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准,包括症状及体征分级量化标准,对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法,分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。 在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征情况 进行评价。 ①进入路径当天,按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。 ②结束路径时,按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指 (三)分级量化标准 1.症状分级量化标准 (1)湿热瘀结证: 湿热瘀结证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹胀痛或刺痛 无下腹胀痛 下腹轻微胀痛或刺痛,时作时止 下腹明显胀痛或刺痛,频繁发作 下腹胀痛或刺痛持续,影响工作和生活 腰骶胀痛 无腰骶胀痛 腰骶胀痛 腰骶胀痛明显 腰骶胀痛,较难忍受 带下量多色黄质稠或气臭 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增加1/2以内 带下量较平时增加l/2~1倍 带下量较平时增加l倍以上,需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下色微黄,质微稠或偶有臭味 带下色黄,质稠或有腥臭 带下色黄如脓,质稠,或有秽臭 次症 有(2分) 无(0分) 经期腹痛加重 有 无 经期延长或月经量多 有 无 口腻或纳呆 有 无 小便黄 有 无 大便溏而不爽或干结 有 无 舌象 舌质红或暗红,或边尖瘀点或苔黄厚腻,记(+)。舌质正常,记(一) 脉象 脉弦滑或弦数,记(+)。脉平,记(一) (2)气滞血瘀证: 气滞血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹胀痛或刺痛 无下腹胀痛或刺痛 下腹轻微胀痛或刺痛,时作时止 下腹明显胀痛或刺痛,频繁发作 下腹胀痛或刺痛持续,影响工作和生活 情志抑郁或烦躁 无情志抑郁或烦躁 情志抑郁或烦躁 情志抑郁明显或烦躁易怒 情志抑郁或烦躁易怒,影响工作和生活 带下量多,色黄或白质稠 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增加1/2以内 带下量较平时增加l/2~1倍 带下量较平时增加l倍以上,需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下质稠色白 带下质稠色黄白相兼 带下质稠色黄 次症 有(2分) 无(0分) 月经不调 有 无 经色暗红有块或排出不畅 有 无 经前乳房胀痛 有 无 情志不畅则腹痛加重 有 无 脘腹胀满 有 无 舌象 舌质暗红,或有瘀斑瘀点,苔白或黄,记(+)。舌质正常,记(一) 脉象 脉弦,记(+)。脉平,记(一) (3)寒湿瘀滞证: 寒湿瘀滞证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹冷痛或刺痛 无下腹冷痛或 刺痛 下腹轻微冷痛,或刺痛,时作时止 下腹明显冷痛或刺痛,频繁发作 下腹冷痛或刺痛持续影响工作和生活 腰骶冷痛 无腰骶冷痛 腰骶冷感不适 腰骶冷痛 腰骶冷痛,较难忍受 带下量多,色白 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增加l/2以内 带下量较平时增加1/2~l倍 带下量较平时增加l倍以上,需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下色白,质正常 带下色白,质稀 带下色白,质清稀 次症 有(2分) 无(0分) 形寒肢冷 有 无 经期腹痛加重,得温则减 有 无 月经量少或月经错后 有 无 经色紫黯或夹块 有 无 大便溏泄 有 无 舌象 舌质黯或有瘀点,苔白腻,记(+)。舌质正常,记(一) 脉象 脉沉迟或沉涩,记(+)。脉平,记(一) (4)肾虚血瘀证: 肾虚血瘀证症状轻重分级表 主症 0。分 2分 4分 6分 下腹绵绵作痛或刺痛 无下腹绵绵作痛或刺痛 下腹绵绵作痛或刺痛,时作时止 下腹绵绵作痛或刺痛,频繁发作 下腹绵绵作痛或刺痛持续,影响工作和生活 腰骶酸痛 无腰骶酸痛 腰骶酸胀不适 腰骶酸胀疼痛 腰骶酸痛,较难忍受 带下量多,色白质稀 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增加1/2以内 带下量较平时增加1/2~1倍 带下量较平时增加l倍以上,需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下色白,质稀 带下色白,质清稀 带下色白,质清稀如水 次症 有(2分) 无(0分) 遇劳累下腹痛或腰骶酸痛加重 有 无 头晕耳鸣 有 无 经量多或少 有 无 经色黯淡或夹块 有 无 夜尿频多 有 无 舌象 舌质黯淡或有瘀点瘀斑,苔白或腻,记(+)。舌质正常,记(一) 脉象 脉沉涩,记(+)。脉平,记(一) (5)气虚血瘀证: 气虚血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹疼痛或坠痛,缠绵日久 无下腹疼痛或 坠痛 下腹疼痛或坠痛,时作时止 下腹疼痛或坠痛,缠绵日久,频繁发作 下腹疼痛或坠痛,缠绵日久,影响工作和生活 痛连腰骶,经行或 劳累后加重 无腰骶疼痛 腰骶疼痛不适 腰骶疼痛,经行或劳累后加重 腰骶疼痛,经行或劳累后明显加重 带下量多,色白质稀 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增加l/2以内 带下量较平时增加1/2~1倍 带下量较平时增加l倍以上,需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下色白,质稀 带下色白,质清稀 带下色白,质清稀如水 次症 有(2分) 无(0分) 经期延长或月经量多 有 无 经血淡黯或夹块 有 无 精神萎靡 有 无 体倦乏力 有 无 食少纳呆 有 无 舌象 舌淡黯,或有瘀点瘀斑,苔白,记(+)。舌质正常,记(一) 脉象 脉弦细或弦涩无力,记(+)。脉平,记(一) 2.体征分级量化标准——盆腔体征轻重分级: 盆腔体征轻重分级表 子 宫 0分:子宫活动正常,无压痛 1分:子宫活动轻度受限, 稍有压痛 2分:子宫活动受限或 粘连固定,压痛 3分:子宫粘连固定,压 痛明显 附件增厚、 左侧 0分:左附件正常 1分:左附件条索状增粗 2分:左附件片状增厚 3分:左附件可扪及包块 包块 右侧 0分:右附件正常 1分:右附件条索状增粗 2分:右附件片状增厚 3分:右附件可扪及包块 附件 左侧 0分:左附件无压痛 1分:左附件轻度压痛 2分:左附件明显压痛 3分:左附件疼痛拒按 压痛 右侧 0分:右附件无压痛 1分:右附件轻度压痛 2分:右附件明显压痛 3分:右附件疼痛拒按 宫骶韧带增粗、触痛 0分:宫骶韧带正常 1分:宫骶韧带增粗、稍有触痛 2分:宫骶韧带增粗、触痛 3分:宫骶韧带明显增粗、触痛明显 3.病情程度分级标准 综合上述症状、体征评分,以判定病情程度。 ‘ 轻度:症状、体征积分和10---18分。 中度:症状、体征积分和19--27分。 重度:症状、体征积分和>128分。 12- 配套讲稿:
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