急性化脓性阑尾炎病历模板.doc
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主 诉:转移性右下腹疼痛半天余。 现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛,约6小时后经脐周转移至右下腹,呈持续性钝痛,伴有恶心、呕吐,遂急诊入我院就诊,门诊行血常规检查提示:WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。病程中无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷,无尿频、尿急、尿血,无肛门停止排便排气,未进食水、睡眠差,大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况:无。 既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有: 输血史:■无 □有,血型: 外伤手术史:有。2010年6月行胆囊切除术。 传染病史:无。 预防接种史:不详。 其他:/ 个人史:到过传染病流行区:■否 □是: 饮酒:■无□有:平均 /两/天,时间/年;吸烟:■无□有:量/支/天,时间/年 月经史:(12)3-5/28-30(2013.03.15),经量中等,色正常,无痛经史。 婚育史:结婚年龄:23岁 配偶健康状况:良好。 家族史:亲属患肿瘤史:无 称呼:/ 肿瘤名称:/ 其他:/ 体 格 检 查 一般情况: T 37.2 ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。 体重 60 kg;发育(■正常 □不良) 营养(□良好 ■中等 □不良) 体位自主 神志清楚 皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他:/ 浅表淋巴结肿大:■无 □有: 头 颈: 巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重 瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射:灵敏 口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张:■无□有 气管:■居中□偏移(□左 □右) 甲状腺:■正常 □异常: 其他:/ 胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律:■齐 □不齐 心率 108 次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:■正常 □异常: 其他:/ 腹 部:视诊:外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失 胃(肠)型:■无 □有 蠕动波:■无 □有 腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张,方向: ) 手术瘢痕:■无□有, 部位 其他:/ 触诊:腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样),压痛(□无 ■有,部位:右下腹 ) 反跳痛(□无 ■有,部位:右下腹 ) 肝脏:肋下未触及 胆囊:肋下未触及 Murphy征阴性 脾脏:肋下未触及 腹内(壁)肿块: 位置/ , 大小/ cm× / cm, 质地/ ,活动度/ , 搏动/,压痛 / 其他:/ 叩诊:肝浊音界:■存在 □缩小 □消失 肝上界:右锁骨中线 第五 肋间 肝区叩痛(■无 □有) 脾区叩痛(■无 □有) 肾区叩痛(■无 □有) 移动性浊音:■阴性 □阳性 其他:/ 听诊:肠鸣音:3-5次/分 □亢进 □减弱 □消失 气过水声(■无 □有) 血管杂音(■无 □有,部位 ) 脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形: 压痛(■无 □有), 部位: 四肢:杵状指(趾) 无 肢体畸形:无 关节:■正常 □异常( ) 下肢静脉曲张:无 下肢水肿:无 下肢溃疡:无 下肢坏疽:无 直肠肛门:未检。 外生殖器:未检 神经系统:生理性反射存在,病理性反射未引出。 其 他:/ 专 科 情 况 腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及,胆囊未触及,肝区无触痛,胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。 辅助检查 1.血液常规检查(2013-03-28我院)提示:WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。 初步诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后 医师签名:**** 日期:2013-03-28 入院诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 2.胆囊切除术后 医师签名:**** 日期:2013-03-28 2013-03-28 09:50 病例特点: 1.患者***、女、57岁,住*组; 2.因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科; 3.查体:T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及,胆囊未触及,肝区无触痛,胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音; 4.辅助检查:血液常规检查提示:WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。 初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎 鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断较明确,但需与以下疾病相鉴别: 1.右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。胸部X线,可明确诊断。 2.急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童,常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大,回肠考,试大网站收集未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结。 3.局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,20-30岁的青年人较多见。本病急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大之肠管。另外,病人可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分。 4.卵巢囊肿扭转:右侧卵巢肿蒂扭转后,囊肿循环障碍、坏死、血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。 5.急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛,但无典型的转移性,而且腹部压痛部位较低,几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。 6.溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状,腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。 7.急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史,伴右肩背部放射痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。 8.急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别。 9.右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查,右下腹压痛和肌紧张匀不太明显,腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。 诊疗计划:1.外科护理常规,一级护理,禁食水; 2.完善入科后相关检查(如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查)等; 3.如相关检查未见明显手术禁忌,急诊手术。 *** 2013-03-28 10:25 今日随***主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁,因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。查房时患者诉右下腹疼痛,有恶心、呕吐,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无心慌、胸闷,未进食水、睡眠差及大小便基本正常。查体:神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。 腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及,胆囊未触及,肝区无触痛,胆囊触痛阴性,Murphy征阴性,双肾区及耻骨上区叩痛阴性。右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查:血液常规检查提示:WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。*主治详看病人及相关检查结果后指示:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断明确,入科后相关检查未见明显异常,积极完善术前相关准备,急诊手术。已遵嘱执行。 /** 2013-03-28 10:45 患者、女、56岁,因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。患者身体状况可,术前相关检查未见严重手术禁忌,拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。现术前准备已完成,对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症(详见《手术知情同意书》)已详细告之患者及其家人,患者及其家人表示理解,愿意承担手术风险,并要求手术,以签字为证。 ** 2013-03-28 16:30 患者、女、56岁,因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术,手术顺利。术中见腹腔较多脓性渗液,阑尾位于盲肠前位,长约7cm,粗约1.5cm,呈急性化脓性炎症表现,头体部附有脓苔,与周围组织轻度粘连,轻度明显溃烂,并有穿孔,有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。手术过程中麻醉效果好,患者生命体征平稳,术中出血量少,未损伤周围、脏器、血管及神经。术后安返病房,进行心电监护,同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,并密切观察患者病情变化,根据病情变化及时调整治疗方案。 *** 2013-03-29 08:00 今日随***院长代主任医师查房:患者系阑尾切除术后第一天,查房时诉切口疼轻,无畏寒、发热,无咳嗽、胸闷,肛门已排气,睡眠及小便基本正常。查体:神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹壁无静脉曲张。除切口区域外无明显压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未闻及气过水声。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。**长详看病人后指示:患者术后生命体征平稳,继续给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,嘱其适量活动,进食流质饮食,促进胃肠功能恢复。已遵嘱执行。 /** 2013-03-30 08:00 今日查房:患者术后第二天,无畏寒、发热等特殊不适主诉,流质饮食、睡眠及小便正常。查体:神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部鼓音区正常,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药,见愈合良好,无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 ** 2013-03-31 08:00 今日查房:患者术后第三天,无特殊不适主诉,流质饮食、睡眠及小便正常。查体:神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口敷料外观干洁、无渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗,嘱其进食适量流制质。继续观察病情变化。 *** 2013-04-02 08:00 今日查房:患者术后第五天,无特殊不适主诉,半流质饮食、睡眠及大小便正常。查体:神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。腹部切口换药,见愈合良好,无红肿、渗出。继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 *** 2013-04-04 08:00 今日随*主治医师查房:患者术后第七天,无特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便正常。查体:神清,精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常,未见肠型及蠕动波。腹部切口拆线,Ⅲ/甲愈合。*主治详看病人后指示:患者术后恢复良好,现病情稳定,无需特殊处理,今日安排出院,医嘱办理。嘱其注意休息,合理饮食,近期避免受凉感冒。已遵嘱执行。 手术日期: 2013-03-28 开始:11:30 结束:12:10 手术前诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术后诊断: 1.急性化脓性阑尾炎 手术名称: 阑尾切除术 手术者: * 助 手:* 手术护士: * 巡回护士:* 麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉 麻醉者:* 麻醉用药:2%利多卡因 手术中用药:详见麻醉记录单。 手术所见: 麻醉效果满意后,仰卧位,常规消毒铺巾,取右下腹麦氏点切口,长约3cm,逐层切开皮肤、皮下组织等,护创进腹。 术中见腹腔较多脓性渗液,阑尾位于盲肠前位,长约7cm,粗约1.5cm,呈急性化脓性炎症表现,头体部附有脓苔,与周围组织轻度粘连,轻度明显溃烂,并有穿孔,有少量粪便外渗。回肠、升结肠未见明显异常。 首先用弯血管钳钳夹阑尾尖端系膜,将其提出切口外,在阑尾根部钳夹系膜并切断,残端用丝线结扎两道,并缝扎一道。随后提起阑尾,用直血管钳在阑尾根部压榨一下,用7号丝线在压榨部位结扎阑尾根部,在距阑尾根部约0.5cm处的盲肠壁上用1号丝线做一荷包缝合,暂不打结。在阑尾结扎处的远侧0.5cm处切断阑尾,残端用碘伏棉球擦拭,然后收紧荷包,埋入残端。仔细检查未见明显活动性出血,清点器械及纱布无误后,逐层关闭腹腔。术毕。 手术过程麻醉效果满意,患者生命体征平稳,出血量少,未损伤周围器官,术后安返病房。切除之阑尾组织经患者及其家人过目后送病理检查。 手术医师:* 记录日期:2013-03-28- 配套讲稿:
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