临床药师参与难治性肺炎药物治疗的实践与体会.pdf

中南药学2 0 0 9 年3 月第7 卷第3 期C e n t r a lS o u t hP h a r m a c y M a r c h2 0 0 9，V 0 1 7N o 3临床药师参与难治性肺炎药物治疗的实践与体会崔巍1-，彭六保1，肖轶雯(1 中南大学湘雅二医院药剂科，长沙4 1 0 0 1 1；2 衡阳市妇幼保健院，湖南衡阳4 2 1 0 0 1)关键词：难治性肺炎；临床药师中图分类号：R 9 6 9 3文献标识码：B文章编号：1 6 7 2 2 9 8 1(2 0 0 9)0 3-0 2 3 3 0 3肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 1 。难治性肺炎目前并没有一个确切的定义，多数学者认为l 临床上针对感染虽然采取了全面的通常有效的措施(包括应用了较好的药物)，但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎【2 。作为临床药师，笔者参与了1 例难治性肺炎患者诊疗过程并对其用药进行分析和讨论，以供广大同行借鉴和指正。1 病史摘要患者，女，3 l 岁，于2 0 0 8 年7 月2 3 日受凉后出现畏寒、发热伴寒颤，体温3 8 2，无咳嗽、咳痰、胸闷气促，自行服用感冒药物6d(具体不详)，未见好转，来本院就诊，门诊诊断为社区获得性肺炎，予头孢菌素类(具体不详)，双黄连等抗感染治疗，未见好转，胸片示“右下肺团块灶”，遂住院治疗。患者1 2 岁时因风湿性心脏病使用长效青霉素5 年。3 月前因腰腿疼痛外院诊断为“腰椎间盘突出”，予以地塞米松1 0m g 静脉滴注，1 次d，4d，后减量为5n a g，1 次d，3d。人院体查：T：3 7 2 P：8 9 次r a i n R：2 0 次r a i n-1B P：9 0 5 0m m H g，s P()29 9。急性面容，发育正常，营养中等，神志清楚，扁桃体不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心腹体查无异常。辅助检查：血常规示白细胞1 5 4 1 0 9 L，中性粒细胞比值8 6 3，血小板3 8 0 1 0 9 L 一1；血沉：9 9m m h-1；肝肾功能无显著异常；胸片显示“右下肺团块灶(6 4c m)”。入院诊断：发热查因社区获得性肺炎?肺结核?2 诊疗经过第1d：完善各项检查，予以哌拉西林一他唑巴坦2 5g+o 9 氧化钠注射液1 0 0f n L 静滴，2 次d 一，热毒灵注射液2 0m I，+5 葡萄糖注射液2 5 0m l，静滴1 次d-1；对乙酰氨基酚缓释片0 6 5g 口服2 次d。第2d：患者体温波动在3 7 5 4 0 0，以午后和晚上升高为主，咳嗽，少痰，无胸痛、气促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。实验室检查：结核全套+A D A 阴性；痰革兰染色示正常菌群。医师加用左氧氟沙星0 3g 静滴，2次d。第5d：患者仍有发热，体温高达3 9 0。实验室检查：支原体、农原体、军团菌抗体均为阴性。医师考虑可能存在耐药金葡菌感染，治疗方案改为替考拉宁2 0 0m g+0 9o A 氧化钠注射液1 0 0m L 静滴1 次d _ 1(前3 剂间隔1 2h)。联合哌拉西林一他唑巴坦。由于替考拉宁溶解过程中振摇会产生泡沫，以至不能获得足够的剂量，药师指导护士配制时用双手轻轻滚动小瓶直至药粉完全溶解，注意避免产生泡沫。如果出现泡沫，可将溶液静置1 5r a i n。待其消泡。第6d：患者大便稀软，药师建议予复合乳酸菌2 片口服，3 次d。第9d：患者发热伴头痛，体温：3 8 7，医师停用哌拉西林一他唑巴坦和替考拉宁改用莫西沙星4 0 0m g，静滴，1 次d。第i id：患者最高体温：3 8 3 C。血培养无细菌生长；G J 试验阴性。治疗无更改。第1 4d：患者发热，少痰，行胸穿刺并活检。实验室检查：E N A 全套阴性，新型隐球菌抗原阴性。停用热毒灵注射液。第1 6d：患者体温最高达3 9 0。实验室检查：肿瘤标志物c 1 2 示：C A l 9 94 2 9k u L-1；类风湿全套：C 反应蛋白5 8 0m g L-1、类风湿因子 2 0 0I U L-1、A A G 2 5 7g L _ 1；免疫全套：I g G2 0 1g L _ 1；H I V+R P R：(一)。医师改用美洛培南0 5g 静滴，q 8 h。第1 8d：患者诉腰部及左大腿根部、臀部疼痛不适，自小腿外侧放射，医生予盐酸曲马多缓释片1 0 0m g 口服，1次d，止痛。痰培养为正常菌群，未见霉菌。第2 2d：患者发热，咳嗽，咳少量痰，体温最高达3 8 8。肺部活检病理诊断：镜下见支气管粘膜及纤维组织中有慢性炎症。未见肿瘤或其他特异性病变。第2 3d：患者最高体温达3 8 6，咳脓痰，痰中带血丝。查C 反应蛋白1 0 8r n g L-1I 血沉1 0 9m m h；痰抗作者简介：崔巍女。主管药师中南大学湘雅二医院卫生部临床药师培训基地学员，主要从事临床药学工作，T e l：1 5 3 0 7 3 4 4 4 6 0，E m a i l：h y c u i w e i s i n a c o m*通讯作者：肖轶雯，女，主管药师，主要从事临床药学工作，T e l：(0 7 3 1)5 2 9 2 0 7 2，E-m a i l：x i-a o y w 2 0 0 5 1 6 3 C O I T I艮萌勰万方数据C e n t r a lS o u t hP h a r m a c y M a r c h2 0 0 9，V 0 1 7N o 3 中南药学2 0 0 9 年3 月第7 巷第3 期酸染色：未见抗酸杆菌；肝。肾功能示，谷内转氨酶：1 0 8 4U L、谷草转氨酶：7 2 5U L1、尿素氮：2 8 7r n n l o l I 1、尿酸：1 1 9 0b t m o L、自蛋白：3 2 7g I _。、球蛋白：3 9 1g L。患者发热以来多以广l 服对乙酰氨基酚退热。该药久用可引起肝功能的损害，药师建议停用，予还原型谷胱廿肽1 2 9+5 葡萄糖注射液2 5 01 1 l L 静滴，1 次d-。，草酸二铵片1 5 0m g【j 服，3 次d，护肝，并增加美洛堵南剂量为1 0g 静滴q 8 h。第2 7d：患者咳嗽、咳黄痰，体温有所F 降，最高达3 7 5。腰椎M R 平扫示L 4 L 5 椎体内异常信号，椎旁及椎管内软组织肿块影。第2 9d：患者体温：3 7 5，咳嗽、咳黄痰。肺泡灌洗液分类计数示正常；肺泡灌洗液G M 试验在正常范围；组织培养示有甲种溶血性链球菌。对左氧氟沙星、万占霉素等药物敏感，改用左氧氟沙星(0 6g 次，静脉滴注，1次d“)和万古霉素(1 0g 次_。，静脉滴注，每1 2h1次)联合抗感染。第3 4d：患者体温币常，复查肝肾功能无异常。因I A l 与椎体内异常信口及椎旁，椎管内软组织肿块影转脊柱外科治疗。3 临床药师对用药的分析与干预3 1 抗菌药物的选用3 1 1 细菌感染治疗需住院的社区获得性肺炎(C A P)可能的致病菌有肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜I l I L 杆菌、革兰阴性菌及金葡菌矗】。哌 赶西林为广谱青霉素，对引起C A P 常见致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜I I l L 杆菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌等有效。他唑巴坦是新型青霉烷砜类一8 内酰胺酶抑制剂，它在舒巴坦结构的摹础上增加1个三氮唑环，以提高抑酶效果，具有稳定性高、活性低、毒性低、抑酶活性强等特点。该患者入院l i 使用头孢菌素类药物效果不佳，需考虑存在细菌耐药，选择哌拉西林一他唑巴坦可提高对哌拉西林耐药菌的作用，扩大r 抗菌谱，增强了抗菌活性。3 1 2 抗感染治疗方案调整该患者住院期间因治疗效果不佳多次调整抗感染治疗方案，先后使用r 哌掩西林一他唑巴坦、左氧氟沙星、替考拉宁、萸西沙星、美洛培南、万古霉素等药物。经过足最抗菌治疗而患者症状无好转，需考虑非典删致病菌和耐药菌的感染。对于支原体、衣原体、军团菌等非典刑致病菌可进行血清抗体检测以明确诊断，经验用药时n，考虑加用大环内酯类药物。肺炎克雷们菌等一些细菌可以以牛物被膜的形式长期存活于患者的下呼吸道I“，大环内酯类在治疗细菌生物被膜相炎感染中还有着独特作用一。临床考虑耐药革兰阳性菌感染时约师建议选用糖肽类抗生素。万古霉素与亭擎考拉宁均为糖肽类抗生素，两者化学结构相似。祷考拉宁很少引起“红人综合征”，与氨基苷类抗生素联合使用时，很少m 现肾脏毒性作用一J。需注意的是替考拉宁蛋白结合率为9 0 9 5，血浆巾药物以结合形式存在为主。游离药物的浓度低，治疗起效慢。需足够的疗程。3 1 3 病原微生物榆测尽早明确病原菌对抗感染治疗十分重要。该患者入院后多次痰培养为止常菌群，非典刹病原j：等i2 3 4 j体血清学检在阴性，结核相关检查阴性。真菌相关检查阴性。第2 9d 纤支镜下取组织培养爪有甲种溶血性链球菌，对氧氟沙星、万古霉素敏感，予以左氧氟沙星和万古霉素联合治疗后患者症状好转。3 2 关于药物用法用量3 2 1 时间依赖型约物的抑菌作用与药物浓度超过M I C 的时阳J 密切相关。，z 介于1 2h 的p 内酰胺类给药2 3 次d，即可使人部分给约间隔时间中的药物浓度高于M I C；t，23 0 6 0m i n，推荐用法为4 6h 给药1 次，需每I：1 超过3次给药。哌托西林为J 谱青霉素类。其半衰期为o 6 1 2h，每F I3 次给药更为适宜。3 2 2 浓度依赖制药物的抑菌活性随药物的浓度Y t。高而增强，当(k。大于致病菌M I C 的8 1 0 倍时，抑菌活性最强，有较显著的P A E，血药浓度低于M I C 时对致病菌仍有一定的抑菌作用。凶此序氧氟沙星可推荐R 剂苗1 次使用。文献报道左氧氟沙旱治疗社区获得性肺炎患者7 5 0n a g 给药5d和5 0 0m g 给药1 0d 临床有效率分别为9 5 5 和9 6 5 A，P K I，I)体外模型亦证实左氧氟沙星7 5 0m g 给药方案杀菌活力高丁5 0 0m g 给药方案H 8 。3 3 药物不良反应监测3 3 1对乙酰氨基酚为解热镇痛药。过量或长期服用可引起肝脏损害、瘀胆型肝炎，严苇者n r 敛肝昏迷甚至死亡 9 。该患者住院期问，体温控制不佳，多次口服乙酰氨基酚退热。第2 3dA I。T1 0 8 4U I，、A S T7 2 5U I，药师建议停用该药。并叮嘱家属体温 3 9 0 时呵以采取醇浴等物理方式降温，以减少药物的摄人对肝肾功造成损害，并及时产以还原捌谷胱甘肽等护肝。3 3 2 患者在首次静脉滴注莫西沙星后出现面部潮红，局部皮肤发热的症状。药师发现后告诉护上，静脉滴注速度不宜过快，并注意避光，后未再出现I：述症状。3 3 3 患者住院期问先后使用多种广谱抗荫药物，长期使用町引起二重感染。患者f f：现人便性状改变时药师及时提醒医牛加用菌群调节药以预防抗生索相关性腹泻的发生。4 体会抗感染治疗应根据病原菌、药物敏感性、感染部位、患者生理和病理情况、扰菌药物的特点制定适宜的方案。社区获得性肺炎的经验性治疗应根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择町覆盖病原体的抗菌药物。抗感染治疗的父键在下明确病J 泉体，应尽可能在抗荫约物治疗外始之前留取病原学标本。痰是最常用的病原学标本。其检测拜 性率一般仅有5 0 左右m。埘丁痰培养结果为阴性而患者感染症状无明显改善时应积极采用纤支镜等方法取得病原学标本。此外，对于K 时间发热的患者，支持治疗也十分重要，可予以补液，维持水、电解质和酸碱平衡，并于以高蛋白、高热苗饮食。通过参与这一病例的药学实践活动，我们深刻体会到药师要深入临床必须掌握足够的药学和临床知识，建立I 临床思维。在治疗方案上与医师的观点小致时。需要药师与医师进行良好的沟通。尽可能廊用药学知识为患者提供更好的药物治疗方案，允分发挥药师在临床中的作用。万方数据中南药学2 0 0 9 年3 月第7 卷第3 期C e n t r a lS o u t hP h a r m a c y M a r c h2 0 0 9，V o L7N o 3参考文献、_，、，-，、-、_ I-1 陆再英内科学 M 第七版北京：人民卫生出版社，2 0 0 8：1 7 2 胡成平拓展临床思维，提高难治性肺炎的诊断水平 J 中国感染控制杂志，2 0 0 7，6(6)：3 6 5 3 6 7 3 李焕德，周胜华抗菌药物临床应用指导手册 M 长沙：湖南科学技术出版社，2 0 0 4：2 0 1“袁颖，蔡映云难治性肺炎的原因分析和对策 J 药学服务与研究2 0 0 7，7(2)：8 5 8 9 5 方向群。细菌生物被膜相关感染的致病机制及药物治疗口 中华老年多器官疾病杂志，2 0 0 7，6(5)：2 9 9 3 0 1 6 W o o dM J C o m p a r a t i v es a f e t yi ft e i c o p l a n i aa n dv a n c o m y c i n J JC h e n m o t h e r 2 0 0 0，1 2(s u p p l e5)：2 1 2 5 7 F i l eT MJ r，M i l k o v i e hG，T e n n e n b e r gA M e ta LC l i n i c a li m p l i c a t i o n so f7 5 0m g，5-d a yl e v o f l o x a e i nf o rt h et r e a t m e n to fc o m m u n i t y-a c q u i r e dp n e u m o n i a J C u r tM e dR e sO p i n 2 0 0 4。2 0(9)：1 4 7 3-1 4 8 1 8 C h o wA T，F o w l e rC，W i l l i a m sR R，e ta 1 S a f e t ya r ldp h a r m a c o k i n e t i c so fm u l t i p l e7 5 0-m i l l i g r a md o s e so fi n t r a v e n o u sl e v o-f l o x a c i ni nh e a l t h yv o l u n t e e r s J A n t i m i e r o bA g e n t sC h e m o t h e r 2 0 0 1，4 5(1 2)：2 1 2 2 2 1 2 5 9 M c g r e g o rA H。M o r eL J，S i m p s o nK J，e ta 1 L i v e rd e a t ha n dr e g e n e r a t i o ni np a r a c e t a m o lt o x i c i t y J H u mE x pT o x i e o l，2 0 0 3，2 2(4)：2 2 1 1 0 何礼贤，社区获得性肺炎诊治进展 J 临床肺科杂志2 0 0 5，1 0(1)z2-3(收稿日期l2 0 0 8 一l o _ 2 1；惨回日期：2 0 0 9-0 2 d)2)临床药师参与肺脓肿药物治疗的实践梁桂才1”，肖轶雯1。(1 中南大学湘雅二医院药剂科，长沙4 1 0 0 1 1，2 广西桂东人民医院药剂科，广西梧州5 4 3 0 0 1)关键词：肺脓肿；药学监护；临床药师中图分类号：R 9 6 9 3文献标识码：B文章编号：1 6 7 2 2 9 8 1(2 0 0 9)0 3 0 2 3 5 0 3临床药师是医师、护士、患者之间的桥梁。在治疗中既要发挥专业知识，保证患者用药安全，又要协助医护，提高医疗水平，同时还要在用药安全性、依从性和经济性等方面发挥自己的特长，本文以1 例左下肺脓肿并脓胸患者治疗期间的药学监护及其部分药历为例进行用药分析讨论。I 病例摘要患者，男，5 4 岁，汉族，2 0 0 7 年8 月3 日出现咳嗽、咳痰，为黄色黏稠痰，伴发热，体温达3 9，在当地医院进行抗炎(具体不详)等对症治疗，症状稍有好转，热退，但症状反复，9 日出现左侧胸痛伴气促，在当地治疗无好转，遂于2 0 0 7 年8 月2 3 日来中南大学湘雅二医院住院治疗。该患者既往体健，否认“肝炎，结核”等传染病史，无药物过敏史，无外伤手术史和输血史，无疫区水源接触史，有吸烟史1 8 年，每日2 0 支左右，喝酒每日半斤，家族中无特殊病史及遗传史。人院体查：T3 6 8，P9 0 次I I l i n-1，R2 2 次I l l i n-1，B P1 2 0 7 0I n l T I H g，S P O r t9 5，神清，急性病容，淋巴结不大，桶状胸，双肺呼吸音低，左下肺可闻及湿l 罗音，肝肋下二指，质中，腹平软，无压痛，双下肢不肿。实验室检查显示：血常规：w B C1 2 7 1 0 9 L _ 1，G R A N8 7 2，P L T2 6 9X1 0 9 L-1；肝功能：A L T1 8 5 1U L-1，A 趼1 3 1 3U L-l，A L B2 4 4g L-l，G I D4 0 9g L-1；电解质：N a+1 2 7 4r r a n o l L-1 fE(b 正常；胸片示左下肺感染并左侧胸腔积液，左上胸膜增厚并局限性少量气胸；B 超示肝大，左肾钙化，左侧胸腔积液；C T 示左下肺脓肿。入院诊断：左下肺脓肿并脓胸，酒精性肝病。2 药学监护过程及用药分析第ld：肺脓肿的感染常为混合感染，包括需氧和厌氧革兰阳性和阴性球菌与杆菌L，临床采用距胺培南一西司他丁(O 5g 静滴Q 8 h)，替硝唑注射液(o 4g 静滴Q 1 2 h)抗感染，葡醛内酯口服护肝。药师考虑该患者有酒精性肝病史，蟠T、A L T 均升高，替硝唑主要在肝脏代谢，肝功能不全的患者应慎用，建议医师定期复查肝功能。第2d：患者仍有咳嗽、咳痰、胸痛，双肺呼吸音低。血常规示W B C：1 4 I X1 0 9 L-1，G R A N8 7 8o A，血气分析示P a O z3 9 6m m H g。P a O z 6 0m m H g，示1 型呼衰【1 j。临床予吸氧，抗感染治疗方案不变。第3d：患者气促加重，伴胸闷。体查：T3 8 0，P8 5 次m i n，R2 4 次m i n，B P1 2 0 6 5m m H g，口唇无明显发绀，双肺可闻及干湿性I 罗音。患者在输注替硝唑的过程中突然出现气促加重，伴胸闷，立即停用替硝唑，予硝酸甘油0 5r a g 舌下含服。考虑患者仍有发热、咳嗽，临床作者简介：粱桂才，男，副主任药师，中南大学湘雅二医院临床药师培训基地学员。主要从事医院药学工作，T e l：(0 7 7 4)2 0 2 1 0 9 5，E-m a i l：1 G C 2 0 2 6 1 1 1 1 6 3 嗍*通讯作者：肖轶雯女，主管药师，主要从事临床药学工作，T e l：(0 7 3 1)5 2 9 2 0 7 2，E-m a i l：x i a o y w 2 0 0 5(蓟1 6 3 c o r n蹦篓万方数据