第十二章 显微外科手术病人的护理1.doc

第十二章 显微外科手术病人的护理
【目的要求】
1.掌握显微外科手术病人的护理诊断和护理措施
2.熟悉显微外科手术病人的术前准备、健康指导
3.了解显微外科手术的器械设备、显微外科的基本手术技术
【病例】某患者，男，20岁。因酒后驾摩托车，致使其与货车相撞，被货车挂翻倒地，导致其左上臂完全离断，全身多处骨折，大量出血，当场晕厥。
一、概述
（一）概念 显微外科是借助于光学仪器对微小组织进行精细手术的一项外科临床新技术。现已广泛应用于手术学科的各个专业，如骨科、整形外科、神经外科、五官科、泌尿外科、妇科等，成为多学科的交叉和边缘学科。
（二）显微外科的器械、设备
1、手术显微镜或放大镜 适用于手外科、整形外科、骨科等细微组织的观察（见图12-1、12-2）。

图12-1 双人双目手术显微镜 图12-2 镜组式手术放大镜
2、显微手术器械 显微手术器械的特点：(1)小型、轻巧，大部分采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活；(2)纤细，尤其是器械的尖端能紧密接触，夹持细小组织；(3)不反光；(4)无磁性。常用显微手术器械有：(1)镊子：其尖端应尖而不锐，边缘无棱角，对合好，能牢固夹住汗毛。可用来提取、分离微细组织和提夹缝线；(2)持针器：咬合面宜光滑无齿，宽窄适宜，对和紧密，能稳固的夹持7~11-0显微缝合针线；(3)剪刀：有弯、直剪，弯剪用来分离组织，直剪用来修剪血管；(4)血管夹：要求既能阻断血流，又不损伤血管壁；(5)其他还有：微血管钳、合拢器、扩张器、对抗器、微型冲洗平针头等（图12-3）。

图12-3 显微手术器械：（1）血管夹及合拢器 （2）冲洗平针头
（3）弹簧柄式显微剪 （4）血管钳 （5）持针器
3、显微缝合针线 不同规格的显微缝合针线，适用于缝合不同口径的血管（表12-1）。
表12-1 常用的显微缝合针线规格
型号
针
线
用途
直径（µm）
长度（mm）
直径（µm）
拉力（g）
7-0
200
6
50
50
吻合口径＞3mm的血管、神经
8-0
150
6
38
50
吻合口径1~3mm的血管
9-0
100
5-
25
25
吻合口径1~3mm的血管
11-0
70
4
18
10
吻合口径＜1mm的血管、淋巴管
（三）显微外科基本手术技术
显微外科手术有两个特点：（1）光学放大使细小的组织清晰可见，提高手术的准确性；（2）手术视野小，操作时手的活动幅度要求小，否则器械就会超出视野范围，或偏离焦距视物模糊。显微外科基本手术技术包括显微血管、神经、淋巴管和肌腱等的吻合。其中显微血管的吻合最为常用，要求也最高。
1、显微血管吻合 包括端端吻合和端侧吻合，以端端吻合最为常用。血管吻合的基本原则和方法如下：（1）严守无创技术：严禁锐器进入血管腔，不允许用镊子夹持血管壁，以免损伤血管内膜，导致血栓形成。手术中不断应用肝素普鲁卡因或肝素生理盐水滴于血管表面，保持血管湿润。（2）彻底清创血管：于离血管断端5~10mm处应用血管夹阻断血流，彻底切除损伤的血管残端，使其达到完全正常为止。（3）切除血管外膜：以免缝合时将其带入管腔，引起血栓形成（图12-4）。（4）血管冲洗扩张：肝素生理盐水冲洗吻合口，用血管镊或血管扩张器准确插入血管腔，边冲洗边扩张。（5）缝合血管：有两定点（图12-5）或三定点间断缝合法。另外还有套接法，即用金属或可吸收材料制成的套管，套接于血管两端之间。

图12-4 切除血管外膜 图12-5 两定点血管缝合法
2、显微神经缝合 可根据神经损伤的性质和部位选用神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。
（四）显微外科的应用范围
显微外科的发展使其应用范围逐渐扩大，尤其在再植、移植和修复重建外科方面主要应用于以下几个方面：1、断肢（指、趾）再植；2、吻合血管的组织移植：（1）吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植；（2）吻合血管神经的肌肉移植；（3）吻合血管的骨和骨膜移植；（4）吻合血管的大网膜移植；3、吻合血管的空肠移植重建食管；4、周围神经显微修复；5、显微淋巴管外科；6、吻合血管的小器官移植。
二、显微外科手术病人的护理
（一）显微外科术后监护病房的要求
1、病室环境 病室要求安静舒适的单人病房，室温保持在25 ℃左右，湿度50％～60％。室内每天紫外线消毒1～2次，每次30 min；保持室内物品、地面清洁，并用1%消毒液擦拭每日2次；室内备有测温计、加温湿器、烤灯、监护设备和必要的抢救药品。
2、入室制度 医护人员入室时更换清洁衣帽、戴口罩，除生活必需用品外，其他物品不得携带入内；外来人员谢绝探视，严禁吸烟。
（二）显微外科手术病人监护项目
1、基础监护 （1）生命体征的监护；（2）保持气道通畅，必要时给予吸氧；（3）建立有效的静脉通路；（4）血常规、血生化及凝血功能等检查，观察皮肤、黏膜有无淤点、淤斑等表现。（5）检查并固定所有管道。
2、系统监护 （1）循环系统：监测的指标包括意识、表情、尿量、皮肤黏膜颜色、肢端温湿度等，临床观察包括心电监测及血流动力学监测；（2）呼吸系统：监护内容包括呼吸形式、频率、节律、深浅等，以及给氧浓度、流量、血气分析结果等；（3）肾功能：每小时尿量，24h总尿量，尿色，血BUN等；（4）中枢神经系统：意识、瞳孔直径、对光反射、四肢反射、肢体活动度等；（5）血液系统：以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。
3、局部血循环监护 主要是对血管吻合后局部组织血液灌流情况的监护（参见“断肢再植病人的护理”）。
三、断肢（指、趾）再植病人的护理
断肢再植即用手术的方法将离断的肢体（或指、趾）重新连接，恢复期血液循环，使之存活并恢复其功能的显微外科技术之一。目前，我国在“断肢再植”领域，无论是手术种类、数量、技术水平，还是普及程度方面均处于国际领先水平。
（一）急救处理
   1、病人的护理：首先注意病人的全身情况，根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命为主。肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎夹板固定就能止血；如断肢（指、趾）残端有搏动性出血，现场如有条件，可用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，使用止血带应每小时放松1次；肢体如有多处骨折，应固定好患肢，防止造成断端刺伤血管；保持离断肢体干燥，切忌用任何液体浸泡。转运途中应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克措施，并要建立静脉通路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等。
   2、断离肢体的保存：断离肢（指、趾）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外套塑料袋，周围置冰块，断离肢禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
断肢再植的禁忌：缺血时间过长（超过6小时），组织已发生较明显的变性、坏死的肢体，强行再植可以危及生命，应视为禁忌。
   3、断肢再植的时限：指在常温下，肢（指、趾）断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则可延长时限。再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢保存方法等条件有关。
（二）护理评估
1、健康史 向患者或护送人员了解受伤情况、时间、断肢保存情况、失血情况、疼痛程度、有无晕厥等。
2、身体状况 注意病人常有血压下降、脉搏细数、四肢厥冷、神志淡漠等休克体征，观察创面受伤、出血情况。
3、心理状况 病人常由于疼痛和出血，担心肢体功能丧失而表现焦虑和恐惧。
（三）护理诊断和问题
1、恐惧和焦虑 与疼痛、肢体离断、担心手术后断肢不能成活、害怕断肢功能丧失有关。
2、有体液不足的危险 与断肢及术中失血有关。
3、再植肢体再植灌流改变 与血管痉挛或吻合处栓塞有关。
4、有感染的危险 与开放性损伤有关。
5、躯体活动障碍 与再植肢体功能不健全有关。
（四）护理措施
1、消毒隔离和预防感染措施 术后病人住单间病房，室内空气和器物均须消毒，室温维持在20~25℃左右，湿度50％～60％，有专人护理，限制探视人员。密切观察手术局部有无红、肿、热、痛等感染症状，保持敷料的干燥、清洁；应用破伤风抗毒血清，选用抗生素预防感染，尽量使用肌肉注射，以防产生静脉血栓。
2、严密观察生命体征 定时测量体温、脉搏、呼吸和尿量，记录24小时液体出入量，注意血容量有无不足，及时补足血容量，必要时输血；以及观察有无术后并发症（如急性肾衰、静脉血栓等）。
3、再植肢体的护理
（1）抬高肢体：再植肢体抬高至心脏平面，保证静脉回流。
（2）消除血管痉挛因素，防止血栓形成：术后1周内再植肢体可用烤灯（灯距30~45cm，防止灼伤）。如局部循环差时，则不宜使用烤灯，以免增加局部组织的代谢。严禁吸烟，防止大幅度变换体位。根据病情，遵医嘱使用止痛剂、血管扩张剂或静脉滴注低分子右旋糖酐。
（3）观察局部循环方法：①皮肤颜色由红润变苍白，提示动脉痉挛或栓塞；皮肤出现瘀斑，提示静脉部分栓塞；皮肤如出现大片或全部暗紫色，说明静脉完全栓塞。②术后10天，应每1~4小时测皮温1次。再植肢体皮温应高于正常侧1~2℃，如皮温突然下降，患侧与健侧相差3℃以上，提示动脉栓塞；如缓慢下降，在1~2天内相距3℃以上，则为静脉栓塞。③毛细血管充盈时间短于1秒，皮肤青紫，患肢肿胀，为静脉回流障碍；如其时间延长至2秒以上，皮肤苍白、发凉，为动脉供血不足。④如肢体肿胀，应测肢体周径以观察是否加重，需寻找原因更及时处理，否则可能造成肢体坏死。
4、功能锻炼 进行健康教育，向病人解释早期活动的重要性，协助制定锻炼计划；自再植成活之日起，患者保持功能位，绝对卧床休息2~4周，但可作适当按摩和活动健肢；3~4周后，软组织已愈合，骨折固定满意者，未固定的关节可作被动或主动运动；当骨骼已愈合，去除外固定后，指导病人作受累关节各方向的主动运动，亦可作较有力的牵伸挛缩和关节功能牵引，进行系统的康复训练。
（五）健康指导 1、向病人解释血管痉挛是影响移植手术失败的原因之一，告诉病人导致血管痉挛的因素有精神紧张、下床活动、大幅度变换体位及伤肢位置不当、疼痛、吸烟、辛辣刺激、过冷过热、血容量不足、用力排便等。2、保持舒适体位，患肢绝对休息，抬高患肢略高于心脏水平，过高会影响血液供应，过低影响血液、淋巴回流，导致肢体肿胀。3、术前练习床上大小便，多吃水果蔬菜，有规律地按摩腹部，防止便秘。4、合理增加营养，给予高糖、高维生素、高蛋白质饮食，改善全身状况，促进手术愈合。5、鼓励病人遵医嘱进行功能锻炼。6、向病人介绍再植肢体血供障碍可能出现的症状，如有异常，及时就诊。
【反思心得】在断肢（指、趾）再植病人的医护过程中，应注意病人受伤时的急救处理和全身情况的观察。首先根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命为主。肢体完全离断者，现场采用加压包扎夹板固定或使用止血带止血；肢体如有多处骨折，应固定好患肢，防止造成第二次损伤。 其次对断离肢体应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外套塑料袋，周围置冰块，禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。转运途中建立静脉通路可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克措施。

【目标检测题】
1、我国外科学在哪些方面处于国际领先地位
A.心血管外科
B.大面积烧伤治疗
C.器官移植
D.显微外科
E.断肢、断指再植
2、左腕掌侧切割伤，小指和环指尺侧半感觉消失，夹纸试验阳性，可能损伤的神经是
　A.正中经神经
　B.尺神经
　C.桡神经
　D.前臂内侧皮神经
　E.前臂骨间背神经
　3、手外伤的术后处理不正确的是
　　A.抬高患肢防止肿胀
　　D.注射破伤风抗毒血清
　　C.将桡茎突部的敷料剪开
　　D.术后用石膏托将手固定于伸直位
　　E.包扎时用纱布隔开手指同时露出指尖
　4、保存断肢最好的方法是
　　A.浸泡于生理盐水中
　　B.浸泡于抗生素溶液中
　　C.浸泡于新洁尔灭溶液中
　　D.包装于口袋内干燥冷藏
　　E.置于冰块内
5、关于手外伤的处理，下面哪种做法是错误的
　　A.创底组织血循环不佳者，宜采用自体中厚皮片覆盖
　　B.不适于游离植皮者，考虑用带蒂皮瓣移植
　　C.创口与皮纹垂直者，采用“Z”字成形术
　　D.手部创口术后10-14天拆线
　　E.如距受伤的时间较长，清创后不宜立即缝合创口
6、女性，36岁，在家中切菜时不慎切伤左手中指，前来就诊，查体见：左中指创面整齐，末节余2／3，指骨外露，以下处理方法中哪个不恰当
　A．清创后缩短指骨，缝合皮肤
　B．清创后用皮瓣移植闭合创口
　C．清创后用胸壁带蒂皮瓣移植覆盖创口
　D．清创后用几士林纱布包扎
　E．清创后邻指皮瓣移植
7、断肢再植后功能锻炼正确的是：
A.应尽早进行锻炼，术后3~5天即可下床活动
　　B.术后1~2周可下床活动
　　C.术后3~4周，固定关节可作被动或主动运动
　　D.术后3~4周，可作牵伸挛缩和关节功能牵引，以防关节僵硬
　　E. 3~4周后，未固定的关节可作被动或主动运动
参考答案：1、BE;2、B；3、D 4、D；5、A;6、D;7、E