神经内科患者压疮防范管理制度.doc

神经内科患者压疮防范管理制度
一、目的
通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。
二、措施
1.压疮管理制度
（1） 神经内科成立压疮质控管理小组。
（2） 实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全科压疮的会诊。定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。
（3） 按压疮危险因素Braden评分法进行评分。
（4） 入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。
（5） 15-18分，需每周或病情变化时评估并记录。
（6） 评分为13-14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。
（7） 评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。
（8） 已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报压创质控小组及护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，并归档。
（9） 病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。
（10）对科内发生难免压疮，压创质控管理小组做好讨论。
2.压疮处理流程
3.申报难免压疮程序
（1）若符合难免压疮的标准，发现者于24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报护理部，压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。
① 按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。
② 有护理记录、翻身卡资料。
③ 符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。
④ 遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。
基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。
附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。
（2）压疮质控管理小组在24小时内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，选择合适的治疗方案，完成记录。
（3）病区护士长根据情况，至少每周二次对难免压疮进展情况进行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。
（4）压疮护理小组分工相关人员至少每3天至1周内定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况。
（5）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难免压疮处理。
压疮伤口评估内容：
1.5.1伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。
1.5.2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。
1.5.6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。
（6）
神经内科压疮分期及处理
分期
表现
处理方案
Ⅰ期
淤血红润期
为压疮的初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。
2. 做好皮肤和指甲护理。
3. 保持床单位整洁、平整。
4. 选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护。
5. 增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物
Ⅱ期
炎症浸润期
红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。
1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。
2. 做好皮肤和指甲护理。
3. 保持床单位整洁、平整。
4. 如有水泡，剪开疱皮充分引流。
5. 生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤。
6. 渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴覆盖伤口；如渗出液较多则使用渗液吸收贴覆盖。
7.根据情况选择红（紫）外线照射
治疗促进上皮组织修复
Ⅲ期
浅度溃烂期
全层皮肤破损，可深及皮下组织或深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。
1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。
2. 做好皮肤和指甲的护理。
3. 保持床单位整洁、平整。
4. 加强营养。
5. 生理盐水清洗伤口。
6. 刮去或剪除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液吸收贴，或银离子敷料。
7. 经过以上处理，伤口床变为红色后，渗出液较少时使用溃疡糊填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。
8. 渗出液较多时使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴或银离子敷料。
Ⅳ期
坏死溃疡期
坏死组织侵入真皮层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。
1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。
2. 做好皮肤和指甲的护理。
3. 保持床单位整洁、平整。
4. 加强营养。
5 生理盐水清洗伤口。
6. 外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。
9. 无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染但渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴，有感染的外层覆盖银离子敷料。
10. 肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照Ⅲ期第7-8步处理伤口。
可疑深部组织损伤期
局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深组织的破溃。
1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。
2. 做好皮肤和指甲的护理。
3. 保持床单位整洁、平整。
4. 加强营养。
5. 无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护，促进淤血吸收，硬软结化。
6. 有血疱，黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。
7. 密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者据Ⅲ-Ⅳ治疗原则处理。
不可分期
全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
1. 减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。
2. 做好皮肤和指甲的护理。
3. 保持床单位整洁、平整。
4. 加强营养。
5. 生理盐水冲洗伤口。
6. 外科清创。
7. 难以切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后使用清创胶+溃疡贴或透明贴溶解。