颈动脉支架成形术在高手术风险颈动脉狭窄治疗中的应用.pdf

3 2 0鲤剖皇蛙废垫!Q 生!Q 旦复!i 鲞筮!魍!堑婴Y 塑!鱼!i!i!：Q 垫：!Q!Q，Y!：!堕!：蠢介入诊断与治疗，：颈动脉支架成形术在高手术风险颈动脉狭窄治疗中的应用C l i n i c a lR e s e a r c ho nC a r o t i dS t e n t i n gf o rH i g hR i s kS u r g e r yo fC a r o t i dS t e n o s i s张朝贵作者单位：4 4 5 0 0 0 湖北恩施，湖北民族学院附属医院神经内科作者简介：张朝贵(1 9 6 9 一)，男，医学硕士，主治医师，研究方向：神经内科介入治疗通信作者：张朝贵，E m a i l：z h a n g c h a o g u i 6 9 1 6 3 1 3 0 1 1 1【摘要】目的：探讨颈动脉支架成形术(C A S)治疗高手术风险颈动脉狭窄的短期疗效和安全性。亨法：采用自膨式颈动脉支架(所有患者均给予脑保护装置)治疗高手术风险颈动脉狭窄患者2 0 例。结畏：所有患者均成功置入支架。术后造影复查，所有患者颅内血管供血状况改善。术后临床症状均有缓阵。2 0 例术后随访1 1 8 月，术后3 月时出现短暂性脑缺血发作1 例，无脑梗死及脑出血发生，无支架勺再狭窄。结论：颈动脉支架成形术治疗高手术风险颈动脉狭窄，是一种安全、有效的方法，短期疗效肯琶。【关键词】颈动脉支架成形术；颈动脉狭窄；动脉粥样硬化d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1 7 1 6 3 2 0 1 0 0 5 0 0 5【中图分类号】R 5 4 3 4【文献标识码】B【文章编号】1 6 7 1-7 1 6 3(2 0 1 0)0 5-0 3 2 0-0 3颈动脉内膜切除术(c a r o t i de n d a r t e r e c t o m y，：E A)已证实在降低缺血性脑卒中发生率、残疾率和芮死率方面优于内科保守治疗。但不能解决高 术风险颈动脉狭窄患者对缺血性脑卒中的预防。匠年来，颈动脉支架成形术(c a r o t i da r t e r ys t e n t i n g，：A S)以其微创、成功率高、围手术期卒中发生率和琵亡率低等优势，已成为治疗颈动脉狭窄的有效手瑟。特别是对C E A 高手术风险颈动脉狭窄患者缺血性脑卒中的预防提供了很好的方法。我院2 0 0 8事1 月以来采用血管内自膨式支架治疗高手术风险甄动脉狭窄患者2 0 例，取得了满意的治疗效果。现侵道如下。临床资料1 一般资料本组共2 0 例，男1 2 例，女8 例，年龄5 3 7 9岁，平均年龄6 5 5 岁。均有C E A 高手术风险旧J，其争颈短粗2 例，对侧颈动脉闭塞l 例，颈部放疗病史。例，既往C E A 史2 例，合并严重的冠心病6 例、高厶病5 例、肺心病3 例。所有患者均无意识障碍，均旨不同程度短暂性脑缺血发作，表现为一过性一侧技体无力及言语不能，或单眼黑朦。病程1 周一6目。其中3 例既往有脑卒中病史。术前均行三维数芋减影血管造影(d i g i t a ls u b s t r a c t i o na n g i o g r a p h y，)s A)，确诊为颈动脉狭窄。1 5 例直径狭窄率Y 0，5 例t 9 0(N A S C E T 法)。1 2 治疗方法1 2。l 术前准备：N I H S S 评分，颈动脉彩超、头部M R I C T 检查，D S A 对主动脉弓、头颈部血管全面评价及相关血液学检查。术前3 天口服波立维7 5m g d、拜阿司匹林3 0 0m g d。术前6h 禁食，术前3 0m i n 肌注鲁米那0 1g，微泵滴注尼莫地平。使血压保持在1 1 0 1 3 0 7 0 8 0m m H g。术中行心电图、血压、氧饱和度监测。1 2 2 手术方法：局麻下以S e l d i n g e r 技术穿刺右股动脉。置入8 F 导管鞘，将5 F 长造影导管预先置入8 F 指引导管内，5 F 长造影导管引导亲水导丝进入治疗侧颈外动脉，沿着亲水导丝将长造影管、指引导管依次平稳置于颈总动脉合适位置。在颈总动脉远端造影，根据狭窄部位及狭窄程度，选择合适长度、直径及规格的C o r d i sJ o h n s o n 自膨式支架(美国强生公司生产)。于路径图下将A n g i o G u a r d 脑保护伞(美国强生公司生产)置于目标病变远端，释放脑保护伞。将选择的自膨式支架在脑保护伞导丝导引下送至狭窄段，颈动脉严重狭窄支架不能通过的患者给予球囊预扩，准确定位后缓慢释放支架。术中即刻造影复查，若狭窄程度仍大于3 0，给予球囊后扩。收回保护伞，再予造影复查。见图1。1 3 术后处理术后2 4h 严密监测心电图、血压及血氧饱和度，血压严格控制在1 1 0 1 3 0 7 0 8 0m m H g。观察万方数据鲤剖与蝤庄垫!Q 生!Q 旦筮!鲞箜!期垒型型!鲤g!丛堡：Q 墼：垫!Q，!垡：!塑!：3 2 1图1 右侧颈内动脉狭窄，颈动脉支架成形术(D S A)I a 术前，右侧颈内动脉起始部线样狭窄(t)1 b 术中，放置支架到达病变部位，脑保护伞(t)通过狭窄在颈内动脉岩骨段打开l c 术中，脑保护伞保护下行小球囊预扩后，狭窄病变明显缓解(t)l d 术后，血管狭窄病变消失，管腔恢复正常(t)隐1R i g h tc a r o t i da r t e r ys t e n o s i s，c a r o t i da r t e r ys t e n t i n g(D S A)laB e f o r eo p e r a t i o ns e v e r es t e n o s i si nt h ee x t r a c r a n i a ls e g m e n to fr i g h ti n t e r n a lc a r o t i da r t e r y(T)lbD u r i n go p e r a t i o nt h ee m b o l i cp r o t e c t i o nd e v i c ew a sp l a c e dt ot h ed i t a l o ft h es t e-n o s a ls e g m e n t(T)l cA f t e rp r e e x p a n s i o nw i t hs m a l lb a l l o o n，t h eb l o o df l o wi nt h es t e n o s i sw 船i m p r o v e di m m e d i a t e l y(t)l dA f t e rs t e n t i n g，t h et i g h ts t e n o s i sw a sc o n v e r t e dt oam o r en o r m a ll u m e n(t)是否出现新的神经系统受损的症状及体征。术后常成功置入支架，颅内血管供血状况有所改善，术后临规皮下注射速避林0 4 0 6m l，每日2 次，3 5d。床症状均有缓解，手术效果满意。继续口服波立维7 5m g d，拜阿司匹林3 0 0m g d。3C A S 禁忌证HJ：主动脉弓及弓上血管严重迂个月后改为拜阿司匹林1 0 0m g d 终生口服。曲、粥样硬化。在病变处或远端出现有蒂的血栓。2 结果术前3 周内曾有中风病史。病变内或周围有本组2 0 例C o r d i sJ o h n s o n 自膨式支架全部成功严重钙化病灶。颈动脉严重狭窄迂曲或扭曲成置人。术后造影复查，颅内血管供血状况改善。所角。存在抗血小板治疗的禁忌证。本组患者均无有患者术后临床症状均有缓解。颈动脉严重狭窄患以上禁忌证。者5 例，给予球囊预扩。3 例置入支架后残余狭窄3 2C A S 技术要点程度仍大于3 0，行球囊后扩后狭窄程度小于患者术前应给予专门的神经功能评估，若术后3 0。3 例在球囊扩张或者释放支架时出现心率减出现新的神经功能受损可及时了解并治疗。长鞘导慢、血压下降，给予阿托品0 5 一lm g 注射后恢复正管技术，前面有导丝和造影导管向前推进，使长鞘导常。1 例出现脑保护伞远端持续血管痉挛，经导管管进入颈总动脉易于掌控，可减少斑块脱落、发生栓鞘注入罂粟碱3 0n a g 后血管痉挛迅速消失。1 例对塞的风险，同时也为整个支架置人过程提供有力的侧颈动脉狭窄患者，行球囊扩张时出现短暂意识模支撑作用。重度颈动脉狭窄患者需行球囊预扩，应糊，球囊扩张后意识很快自行恢复正常。所有患者采用直径稍小的球囊，可降低斑块脱落的风险。通术后随访1 1 8 月，1 例术后3 月时出现短暂性脑常预扩使用的球囊长度为4c m，若长度过短会造成缺血发作，经内科保守治疗痊愈，未留下神经功能缺“瓜子”现象，过长则易造成两端扩张(狗骨现损症状；无脑梗死及脑出血发生；无支架内再狭窄。象)口J。支架的直径应以要覆盖的最大血管直径为3 讨论准，若支架与血管不能充分贴合，则在此处容易形成3 1C A S 的适应证与禁忌证血栓。支架到位后，开始应缓慢释放，待其远端完全C A S 适应范围包括两部分 o：第一部分是高度扩张并与病变远端部位充分贴合后，再释放余下部颈动脉狭窄，并有高卒中风险，C E A 也有防治效果分。支架开始释放过快，可导致其向远端“跳跃移的患者。第二部分是C E A 高手术风险口1 患者，包括位”。支架置入后，若需球囊后扩，应避免反复扩张颈短粗，高分叉(C：以上)，颈总动脉近段、颈内动脉及压力过大，以免造成颈动脉破裂。脑保护伞释放远段狭窄，对侧颈动脉闭塞，合并冠心病、心肺疾病、并撤回运输导管后，球囊预扩、置人支架及球囊后肾功能衰竭等全麻高危患者，颈部放疗或广泛清扫扩，均以脑保护伞导丝为交换导丝，因此一定要注意术病史，既往C E A 史。本组2 0 例均为C E A 高手术稳定导丝，防止打开的脑保护伞移位，导致血管痉挛风险患者，其中颈短粗2 例，对侧颈动脉闭塞1 例，或者脑出血。输送脑保护伞、支架置入和释放、球囊颈部放疗病史1 例，既往C E A 史2 例，合并严重的扩张都应在路径图下进行，以便于精确掌握导管、导冠心病、心肺疾病等全麻高危患者1 4 例，其中合并丝的走向，在血管内的位置等，更准确地置入支架。冠心病6 例、高心病5 例、肺心病3 例。所有患者均导丝或者脑保护装置撤出前应行造影，确定没有动万方数据3 2 2篚剖生蝤压垫!Q 生!Q 旦筮!鲞筮!期叁!翌!鲤!世!：坐!：2 Q!Q：Y!：!：脉夹层后才能撤出。3 3 脑保护装置的应用C A S 的每一步骤都有可能产生栓子，若颈内动脉高度迂曲，导丝通过时，对病变处内壁刺激较大，更易造成栓子脱落。研究表明，C A S 未使用脑保护装置，脑卒中发生率和病死率约5 3；使用脑保护装置后降至约2 1 M。7|。资料显示，在需要行预扩处理的患者中使用脑保护装置，会明显减少C A S 术后同侧脑卒中的发生旧J。脑保护伞通过血管鞘阀时，导丝头端易在此处受损，需要特别小心。所有脑保护伞均于路径图下置于目标病变远端，颈内动脉颅外段平直、正常管径部位。脑保护伞打开后，应从不同角度造影观察，确保滤网边缘与颈内动脉紧密贴合。如果留有空隙，就叮能导致栓子漏过发生栓塞。脑保护伞一旦展开，每个操作步骤完成后，都应仔细观察造影剂流过滤网的情况，如果滤网被栓子填满，可以沿导管送人5 F 单弯导管，通过导管回抽吸出滤网中的栓子。必要时暂时撤出脑保护伞。撤出时不要完全收紧滤网，否则町能导致栓子从滤网中挤出，造成远端血管栓塞。本组2 0 例全部成功地应用了脑保护伞，其中6例脑保护伞撤回后滤网内有不同程度碎片。术中患者无短暂性脑缺血发作及急性脑梗塞发生，这充分说明了脑保护装置的重要性。3 4C A S 并发症的防治C A S 术中、术后并发症有：心率下降及低血压；颈内动脉血管痉挛；脑过度灌注综合征；急性脑缺血；缺血性脑卒中；颅内出血；支架变形、移位和塌陷及支架内再狭窄等。其中心率下降及低血压是术中最常见并发症，主要是由于支架扩张刺激颈动脉窦的压力感受器所致，严重时可导致心跳骤停一1。脑过度灌注综合征是术后死亡率和致残率较高的并发症，由于颈部血流突然增加，颅内血流量增多，引起脑过度灌注，最终可导致致命性颅内出血。本组3 例在球囊扩张或者释放支架时出现心率减慢、血压下降，给予阿托品0 5 1m g 注射后恢复正常；1例出现脑保护伞远端持续血管痉挛，经导管鞘注入罂粟碱3 0m g 后血管痉挛迅速消失；l 例对侧颈动脉狭窄患者，行球囊扩张时出现短暂意识模糊，球囊扩张后意识很快自行恢复正常；l 例术后3 月时出现短暂性脑缺血发作，经内科保守治疗痊愈，未留下神经功能缺损症状。无脑梗死及脑出血发生。术后支架内再狭窄是衡量C A S 有效性的重要指标o，本组患者术后复查均无支架内再狭窄。本组资料显示，C A S 治疗高手术风险颈动脉狭窄，是预防高手术风险颈动脉狭窄患者缺血性脑卒中发生的简单、安全、有效、微创的方法。相信C A S将在高手术风险颈动脉狭窄患者的卒中预防和治疗中，发挥越来越重要的作用。参考文献1C h a m b e r sB R，D o r m a nG A C a r o t i de n d a r t e r e c t o m yf o ra s y m p t o m a t i cc a r o t i ds t e n e s i s C o c h r a n eD a t a b a s eS y s tR e v，2 0 0 5，(4)：C D O O l 9 2 32刘德志，徐格林，刘新峰译美国血管外科学会临床实践指南颈动脉粥样硬化疾病的处理中华脑血管病杂志，2 0 0 8，2(6)：3 7 1 3 7 73郑宇崔建忠译颈动脉支架临床实践与操作技术北京：人民卫生出版社，2 0 0 8 4 14蒋泳，孙荣君，许康，等关于颈动脉支架的治疗临床研究，2 0 0 9，1 8(2 2)：1 1 0 1 1 25刘新峰主编脑血管病介入治疗学北京：人民卫生出版社。2 0 0 8 1 8 76A n g e l i n iA，R e i m e r sB，B a r b e mM D，e ta 1 C e r e b r a lp r o t e c t i o nd u r i n gc a r o t i da r t e r ys t e n t i n g：c o l l e c t i o na n dh i s t o p a t h o t o g i ea n a l y s i so fe m ob o l i z e dd e b r i s S t r o k e，2 0 0 2，3 3(2)：4 5 6 4 6 17K a s t r a pA。G r o s c h e iK K m p fH，e ta 1 E a r l yo u t c o m eo fc a r o t i da n g i o p t a s t ya n ds t e n t i n gw i t h c e r e b r a lp r o t e c t i o nd e v i c e s：as y s t e m a t i cr e v i e wo ft h el i t e r a t u r e S t r o k e，2 0 0 3，3 4(4)：8 1 3 8 1 98C r e m o e s iA，M a n e t t iR，S e t a c e iF，e ta 1 P r o t e c t e dc a r o t i ds t e n t i n g：c l i n i c a la d v a n t a g e sa n dc o m p l i c a t i o n so fe m b o l i ep r o t e c t i o nd e v i c e si nc o n s e c u t i v ep a t i e n t s S t r o k e，2 0 0 3，3 4(8)：1 9 3 6 1 9 4 19罗韶辉，王玉凯，刘涛，等颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄2 4 例中国实用神经疾病杂志，2 0 0 9，1 2(1 7)：2 6 2 8l O 冯立民2 4 例颈动脉狭窄支架置入治疗神经疾病与精神卫生，2 0 0 8，8(5)：3 9 2 3 9 41 1 倪秀石，赵杨，张荣林，等症状性颅内动脉狭窄血管内支架成形术的疗效观察临床神经病学杂志，2 0 0 6，1 9(3)：2 1 6(收稿日期：2 0 1 0 0 7 0 6)(编辑：张萍)本刊承办单位蚌埠医学院第一附属医院万方数据颈动脉支架成形术在高手术风险颈动脉狭窄治疗中的应用颈动脉支架成形术在高手术风险颈动脉狭窄治疗中的应用作者：张朝贵，ZHANG Chao-gui作者单位：湖北民族学院附属医院神经内科,湖北恩施,445000刊名：解剖与临床英文刊名：ANATOMY AND CLINICS年，卷(期)：2010,15(5)参考文献(11条)参考文献(11条)1.Chambers BR.Dorman GA Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis 2005(04)2.刘德志.徐格林.刘新峰 美国血管外科学会临床实践指南.颈动脉粥样硬化疾病的处理 2008(06)3.郑宇.崔建忠 颈动脉支架临床实践与操作技术 20084.蒋泳.孙荣君.许康 关于颈动脉支架的治疗 2009(22)5.刘新峰 脑血管病介入治疗学 20086.Angelini A.Reimers B.Barbera MD Cerebral protection during carotid artery stenting:collection andhistopathotogic analysis of embolized debris外文期刊 2002(02)7.Kastrap A.Groschei K.Krapf H Early outcome of carotid an.gioplasty and stenting with cerebralprotection devices:a systematic review of the literature 2003(04)8.Cremoesi A.Manetti R.Setacci F Protected carotid stenting:clinical advantages and complications ofembolie protection devices in consecutive patients外文期刊 2003(08)9.罗韶辉.王玉凯.刘涛 颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄24例期刊论文-中国实用神经疾病杂志2009(17)10.冯立民 24例颈动脉狭窄支架置入治疗期刊论文-神经疾病与精神卫生 2008(05)11.倪秀石.赵杨.张荣林 症状性颅内动脉狭窄血管内支架成形术的疗效观察期刊论文-临床神经病学杂志2006(03)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.张朝贵 颈动脉支架成形术治疗老年症状性颈动脉狭窄23例期刊论文-中国老年学杂志2011,31(2)2.张茁.刘伟.邢岩.ZHANG Zhuo.LIU Wei.XING Yan 颈动脉支架成形术治疗期刊论文-中华老年心脑血管病杂志2009,11(9)3.余波.王巍.史伟浩.朱磊.何勍.谭晋韵.王铁平.YU Bo.WANG Wei.SHI Wei-hao.ZHU Lei.HE Qing.TAN Jin-yun.WANG Tie-ping 近端血流阻塞式脑保护装置下颈动脉支架成形术的临床研究期刊论文-中华外科杂志2010,48(7)4.秦超 颈动脉支架成形术的若干问题期刊论文-临床内科杂志2010,27(12)5.赵伟丽.单百会.崔其福.Zhao Weili.Shan Baihui.Cui Qifu 颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄的疗效观察期刊论文-现代中西医结合杂志2009,18(10)6.宋善军.韩兴军.SONG Shan-jun.HAN Xing-jun 颈动脉狭窄的支架治疗期刊论文-医学影像学杂志2008,18(10)7.丛悦.邹英华 颈动脉内膜剥脱术抑或颈动脉支架术:颈动脉狭窄手术治疗的金标准之争期刊论文-中国介入影像与治疗学2010,7(3)8.李伟.张小明.张学民.李清乐.LI Wei.ZHANG Xiao-ming.ZHANG Xue-min.LI Qing-le 颈动脉滤伞下颈动脉支架成形术的并发症分析期刊论文-中华普通外科杂志2009,24(3)9.张海涛.高励.刘西平.张仲.刘艳 支架置入在颈动脉狭窄治疗中的应用期刊论文-广东医学2010,31(22)10.郭大乔.唐骁.符伟国.蒋俊豪.陈斌.史振宇.王利新.蔡浩雷.王玉琦.GUO Da-qiao.TANG Xiao.FU Wei-guo.JIANG Jun-hao.CHEN Bin.SHI Zhen-yu.WANG Li-xin.CAI Hao-lei.WANG Yu-qi 脑保护下颈动脉支架成形术并发症的防治期刊论文-中华普通外科杂志2010,25(7)本文链接：http:/