肾动脉交感神经导管消融治疗顽固性高血压的进展.pdf

心脑血管病防治 2 0 1 3 年2 月第 1 3 卷第 1 期 5 9 综 述 肾动脉交感神经导管消融治疗顽 固性高血压的进展 王 丽娟 综述，沈法 荣 审校 关键词 肾动脉；交感神经；射频消融 中图分 类号：R 5 4 4 文献标识 码：A 文章编号：1 0 0 9 8 1 6 X(2 0 1 3)0 1 0 0 5 9 0 4 d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 9 8 1 6 X 2 0 1 3 0 1 2 4 高血压病是全球范 围 内的重要公共 健康 问题。降压药物的种类虽然很多，但还有相当一部分患者血 压难以控制，这些患者中有部分为顽固性高血压。顽 固性高血压 1 的定义：在生活方式改善的基础上规律 服用 3种或以上足量的不同作用机制的降压药物(其 中之一为利尿剂)，血压仍不能达标者。由于高血压 病 的各种肾上腺素活性指标，如血浆去甲肾上腺素水 平、肾上腺素溢出(n o r e p i n e p h r i n e s p i l l o v e r)、交感神经 脉冲频率(s y m p a t h e t i c n e r v e fi r i n g r a t e)增加，交感神经 过度激活等参与并加剧 了心脏、肾脏疾病的进程，这 些证据表明消除肾上腺素过度激 活是高血压治疗 的 对策之一。早先，由于降压 药物 的缺乏，人们尝试 了各种外 科 的方法治疗严重高血压。其中，自主神经切除术和 交感神经根切除术是上世纪二 三十年代为降低严重 高血压病人血压 最常应用 的手术方法 之一。例如，P e e t 等_ 2 J 人提 出的胸膜外 自主神经切 除术，在 1 2个 月的随访 中收缩压 和舒 张压稳定 下降 4 0 1 5 m m H g。但外科方法常伴随较高的围手术期并发症发生率和 去神经支配术带来 的并发症，未能广泛应用于临床。近年来 肾动脉交感神经导管消融术 的微创方法逐渐 发展起来。1 肾神经解剖和病理生理基础 1 1 肾神经解剖：肾交感神经分为传出神经和传入 神经。传出神经的高级调控区域位于延髓头端腹外 侧部，节前纤维沿交感干下行。其轴突分别于胸交感 干 T I O T 1 2节段和腰交感 干 L l L 3节段离开交感 干，于腹腔神经节、肠系膜上神经节 和主动脉 肾神经 节换元，节后纤维呈藤蔓状缠绕 于肾动脉血管壁，沿 作者 单位：3 1 C 0 1 3 浙江 医院心 内科 作 者简介：王丽娟(1 9 7 8 )，硕士，主治医师 通讯作 者：沈法荣，主任 医师，E m a i l：s h e n f a r o n g 2 0 0 0 y a h o o c o rn c n 肾动脉走行，进入肾脏分 布于小血管、皮质及近髓 肾 单位_ 3 ；传入神经元胞体位于 T 6L 4节段 的脊神经 节，上行纤维投射于中枢神经系统网状结构等多个 区 域，起调节交感信号传出的作用I 4 j。肾交感神经激活 通过以下机制影响血压：(1)刺激肾素分泌：交感神经 兴奋是刺激肾素分 泌的重要 因素，动物试验显示，以 微弱电流刺激大鼠的肾交感神经，在不影响钠离子重 吸收和肾血流量的前提下可造成大 鼠肾素分泌增加，该效果可被美托洛尔和普萘洛尔阻断。肾素释放增 加可 推 动 整 个 肾 素 一血 管 紧 张 素 一醛 固酮 系 统(R 姐 S)的激活，而后者是高血压发病的主要机制之 一l。(2)增加容量负荷：交感神经兴奋使 肾脏水钠 排泄减少，同时，交感神经可作用于血管平滑肌细胞，诱发 肾血管收缩，降低 肾血流量和肾小球滤过率。造 成容量负荷增加而升高血压 _ 6 J。(3)上行激活交感 中 枢：肾交感神经传人纤维在血压调节的过程中也起着 重要作用。肾脏的缺血缺氧、慢性 肾脏病、心输 出量 降低和腺苷水平升 高等 因素均可造成交感神经传人 纤维活性增加，上行纤维通过调节下丘脑后部，影响 交感神经传出纤维 的活性|7 J。(4)其他影响机制：肾 交感神经激活还可能对胰岛素敏感性造成影响，从而 引起糖代谢异常。长期 的肾交感神经激 活会对 肾动 脉造成形态学上的影响，如肾动脉的管壁增厚等。上 述因素均可能是肾交感神经影响血压的原因。1 2。肾动脉交感神经导管消融术降低 血压 的机理：已经通过支配肌肉的交感神经活性，或去甲肾上腺素 溢出测量而得到。肾动脉消融术后一个月，神经节后 神经传导速度降低。在肾动脉消融术后 1 5 到 3 0 天，试验中的 1 0个患者 肾脏 的去 甲肾上腺素 溢 出降低 5 0。这种降低与全身总的去甲肾上腺素降低 3 0 有关，1 3来源于肾脏交感神经活性的降低。这种影 响可以认为是肾脏传人神经被成功消融 的结果l_ 8 J。2肾动脉交感神经消融的基本操作过程 2 1 目前所采用 的微创肾动脉交感神经导管消融术 Pr e v en t io n a n d Tr e a t me n t o f Ca r dio C er e b r al Va s c u lar Dis e as e F e b 2 0 1 3 Vo l 1 3 No 1 (R e n a l s y m p a t h e t i c d e n e r v a t i o n，R S D)依据作 用机理可 分为以下三类：第 1 类 为射频消融术，代表性产 品如 Me d t r o n i c A r d i a n公司的 S y m p l i c i t y肾动脉射频消融导 管，也有学者用 E P U标 准消融 导管_ 9 j 或冷盐水灌注 导管l l o l 行。肾动脉消融术；第 2类是超声技术，它是利 用高频超声波对周围软组织产热引起局部温度升高，进而损伤 深部 神经组 织来达到阻滞 肾神经，如 C a r d i o S o n i c s 公司的 T u s 高强度非聚焦超声导管；第 3 类是化学消融术，则是利用微导管注射某些化学药物 来特异性阻断局部神经J，如 Me r c a t o r M e d S y rs t e m s 公 司的“B u l l f r o g”微注射单硫酸呱乙啶导管，它通过保护 性球囊将一根直径 只有 1 3 0 ma 的微型注射针送人肾 动脉内，到达指定位置后，扩张球囊，将微型注射针经 血管腔刺入外膜，注射药物毁损外膜的肾交感神经。动物试验初步显示 了其有效性和安全性。当前，这些 新型肾动脉去神经治疗技术大多还处于临床前期研 究阶段。初 步 的动 物 实验 显 示，它 们 同样 具有 与 S y mp l i c i t y 导管相似的疗效。2 2 现在最常用 的肾动脉 消融操作系统是 M e d t r o n i c A r d i a n的 S i m p l i c i t y 系统。可用于选择性或连续性 双侧肾动脉交感神经导管消融术，通过在双侧肾动脉 聚焦低频射频能量(58 W)，包括一个 自动低功率射 频发生器，连接一个一次性 的射频导管。操作前需给 予病人系统的抗凝及 局麻，经皮穿刺 动脉。在 x线 影像下和阻抗监控下将肾动脉导管插入到肾动脉壁，靠近肾动脉肾脏侧。每次肾神经射频消融持续 2分 钟。消融一个点结束后导管回撤约 5 m m，导管头端旋 转以保证每次消融在不 同的管壁部位上。每侧 肾动 脉消融 4到 6 个部位可达到肾动脉去神经 目的，消融 路径为螺旋形。射频脉冲仪释放 的能量在动脉壁上 形成热量可随时被减弱，因为血流经过可降低局部温 度以及最小化内膜损伤。射频脉 冲可以 自动调节控 制阻抗、能量释放和温度。能量持续释放时可导致疼 痛，可应用麻醉药物以缓解疼痛。该操作在技术上 比 肾动脉植入支架容易。但是术者需时刻警惕，那些看 似健康的动脉可能 因为长期暴露在高血压环境 中而 变得很脆弱。虽然现代导管 已经很柔软，但操作过程 仍有形成 肾动脉夹层的风险，故操作需十分仔细。应 用长鞘或导引导管 时需更小心，尤其用侧孔造影时，需肝素 0 9 氯化钠注射液持续冲洗侧孔，并经导管 注射硝酸甘油减少痉挛。术前需行 C T A或 M R造影，合适的肾动脉解剖情况是：每侧有一根 肾动脉，长度 t2 0 ra m，直径 4 m m，无局部 狭窄，无支架植入。另 外，腹主动脉无狭 窄，无不稳定斑块，无 动脉瘤或夹 层。禁忌在孤立的有功能。肾进行该手术。消融结束后，需进行主动脉及双侧肾动脉全程造 影，确定没有夹层或肾梗死，消融后一些。肾动脉壁 可 出现少量不规则形状，但在病理生理上无显著变化。手术大约需要 3 0到 5 O分钟，术后 留院观察 2 4小时。虽然该手术很简单，但仍然需在专科 中心进行，术者应熟练掌握 肾动脉造影技术，紧急并发症处理，尤其 肾动脉夹层发生时需置人大 口径支架。肾交感 神经导管消融术需要精确 的导管技术，术前、术后 留 影像资料，可回顾分析并尽早处理近期、中期及晚期 并 发症。3 临床研究 3 1 关于顽 固性高血压肾动脉交感神经导管消融术 的重要 临床 研究：第 一个 临床研究，S i m p l i c i t y H T N1 研究；共人选 5 0例顽固性高血压患者，评估 了该术 的 可行性及安全性，结果显示：术后有明显的血压下降，未发现明显并发症l J。在此基础上，K mm等对包 含 以上受试者在内的 S i m p l i c i t y H T N 1 试验进行了深 入 研究，扩大了随访人群，对 1 9 个 中心共 1 5 3例顽 固性 高血压患者 诊室血压平均(1 7 61 7 9 8 1 5)m m H g，肾小球滤过率平均(8 32 0)m l (m i n 1 7 3 m 2)，平 均 服用 降压药 物(5 11 4)种 进 行 了导 管消 融 治 疗L 1 3 。之后，S i m p l i c i t y H T N 一 2研究，是一个多 中心、开放、随机及对照性研究，1 0 6例患 者随机分为导管 消融组(n=5 2)和对照组(n=5 4)，术前导管消融治疗 组血压 平均 值 1 7 8 9 7 m mH g，对照 组 1 7 8 9 8 m m H g。术后 6个月时，消融术组患者血压改变(一3 22 3 一 1 21 1)m m Hg，对 照 组血 压改 变(+12 1 01 0)m m H g。两组间血压相差 3 3 1 l m m H g(P0 0 1)。消 融术组收缩压至少降低 1 0 m m Hg 的患者比例为 8 4，而对照组仅为 3 5(P0 O 1)。射频 消融治疗 中未 发生明显不 良反应，随访期间两组患者的肾功能均无 明显变化，6 个月后在消融治疗患者中随访肾血管影 像学未发现进展性病变。该研究提示，肾动脉交感神 经导管消融术可作为一种安全有效 的手段，选择性地 应用于治疗药物难 以满意控制的高血压患者_ 1。该 项研 究 入组 患 者 平 均年 龄 5 8岁，超 重(平 均 B M I 3 1 k g m z)(4 2 女 性，9 8 高 加索 人种，3 4 有糖 尿 病，大部 分 患 者 为 顽 固性 高 血压，平 均 血 压 1 7 8 9 8 m m H g)，6 2 的人被应用至少 5种降压药物。应该 认识到，此处的顽固性高血压定义并未严格遵循国际 指南，1 0 的人未应用利尿剂，小于 2 0 的患者未予 以醛 固酮拮抗剂，该药物是顽 固性高血 压的推荐药 脑血管病防治 2 0 1 3年 2月第 1 3卷第 1 期 物，而且动态血压未被 引入确认顽 固性高血压，未进 行基本 的严格检查排除继发性 高血压l 1 5 。3 2 临床研究局限性：已发表的研究常常有许多局 限性l l，如开放标 签设计，存在倾 向于预期，绩 效和 评估偏差，尤其在评估如 肾动脉交感神经导管消融术 等侵入性操作效果的临床试验 中尤为明显。(1)观察 者偏差：疗效评估基于诊室血压测量，基本结果可能 受观 察者 偏差 影 响。(2)观 察 者偏 倚：在 s i m p l i c i t y H T N 2随机对照研究 中，降压治疗 的生活方式没有标 准化，未确定是否每位人选者都有标 准药物治疗，且 基本结果 没有用盲法 比较分组。因此，相 比于对 照 组，介入组(故意或非故意)患者随访更频繁，更 多地 被强调正规治疗、健康 的饮食 和生 活方式，患者本人 或其家庭成员更关注患者病情。相反的，随机进入对 照组的病人对长期的血压控制不 良更失望，但未被提 供新 的介入治疗。当这些患者意识到，他们的血压在 6 个月持续偏高后，可能予 以肾动脉交感神经导管消 融术，他们可能更不愿严格遵从降压方案以及生活方 式干预，以使得 自己有机会接受新的治疗。而且，观 察者偏倚也影响到诊室血压测定，调查者希望肾动脉 交感神经导管消融术更有效，可能使得两组的测量不 同，例如测量前的休 息时间不 同，两组 的读取数字不 同。最后，数据分析也不是盲法，这些 因素都导致两 组的诊室血压测量差别很大。(3)未应用动态血压 比 较：在 S i m p l i c i ty H T N 2试验 中。正如预料，动态血压，以及家庭 自测血压 的差 别较诊室血压小，5 2例患者 中的 2 0例，血压差别用 2 4小时动态血压量得的术前 术后 差 别 为 1 l m mH g，远 远 低 于 诊 室 血 压 差 别 3 2 m mH g。比起诊室血压，动态血压避免 了 白大衣效 应、观察者偏差、读数偏差和安慰剂效果，提供可重复 性更好 的测量结果。现在动态血压是评判降压新药 疗效的基本检测项 目，被 国际健康 当局推荐(美 国食 品药品管理局和欧洲药物局)。但却未被应用于 S i re p l i c i t y H T N 2研究的入选患者。4 顽固性高血压患者对肾动脉交感神经导管消融术 的反应和长期疗效 4 1 顽 固性高血压患者对 肾动脉交感神经导管消融 术 的反应：不同患者对肾动脉交感神经导管消融术的 反应 不 同，术 后 患 者 目标 诊 室血 压 的达标 率 只 有 3 9，完全无效患者 占 1 0。对该手术 无效 可能原 因：(1)肾脏去神经手术 的失败，因为现在无影像学或 功能因子来明确介入手术是否成功。(2)多种 因素和 复杂的高血压原 因和治疗抵抗。全身 的或 肾脏 的交 感过度兴奋，只能解释一部分高血压的原因。至少有 1 0 的病人肾动脉交感神经导管消融术未获益，而且 有潜在 的风 险。但 尚无特别的方法预测 肾动脉消融 的血压反应，可能与以下因素均有关，如年龄、性别、既往冠脉事件、糖尿病、血脂紊 乱、血压 或休息 时心 率，降压药物数量、级别、肾小球滤过率及 消融点数。在进一步的队列研究 中，多因素分析提示基础血压偏 高，应用 中枢活性降压药的患者有更好的疗效l 1 3 。4 2 长期疗效：肾动脉交感 神经导管消融术 的长期 降压效果不明确。过 去运用外科方法去除肾动脉神 经丛，降压疗效可保持很长时间，但不能 由此认 为肾 动脉交感神经导管消融术也有同样 的疗效。导管 消 融法保存解剖连续性 的同时，使得肾交感神经再生成 为可能，肾移植随访 中已经发现上述情况_ l 。虽然 肾神经纤维传出神经再生现象在肾动脉交感神经导 管消融术后 已经明确，但是 肾脏传人神经再生的证据 很少。这会 影 响 到持 续 的降 压效 果。在 S i m p l i c i t y H T N 2研究 中，患者均为严格选择的病人，大约 4 5 志愿者病人 由于白大衣抵抗或不合适 的肾动脉结构 等在随机化之前被摒除在外。入选患者的共同特点：肥胖；顽固性高血压 的白种人；已经应用 5种降压药 物；肾小球滤过率大于 4 5 m l m i n；合适的肾动脉解剖，使得结果很难推广到普通的顽 固性高血压人群。因 此，必须严格选择适合此项手术 的病例，以达到理想 的疗效并尽可能减少术后并发症。5 肾动脉 交感神经导管消融术的耐受性和安全性 肾动脉交感神经导管消融术 的即时并发症及短 期、中期并发症 的发生率 均很低【。S i m p l i c i t y 研 究 的 1 5 3人中，4例 发生急性并 发症，1 例是 肾动脉 夹 层，3例股动脉假性动脉瘤，2例分别因心肌梗死及猝 死综合征在随访期间死亡，检查显示死亡与导管消融 无关。这项研究发现 的明显并发症是股动脉假性动 脉瘤，及低血压发生，消融术后未见直立性低血压报 道 _ l。未发现有致命 的心脑血管事件，术后 观察数 月未发现平均肾小球滤过率下降，肾功能持续稳定，早期 肾损害发 生率是 3 5。肾动脉交感神经导 管 消融术理论上还可产生动脉壁的纤维化疤痕，容易出 现 肾动脉狭窄或动脉瘤。在用猪做 的临床前安全性 研究 已经发现治疗相关 的肾神经损伤与消融术后 6 个月先后出现，血管外膜纤维化、肾动脉壁变薄、动脉 弹力层破坏、较大范 围的再内皮化及肾动脉狭窄或血 栓等。S i m p l i c i t y H T N 1研究 的 l 8个病人，消融后 1 4 3 0天 肾动脉造影未见狭窄，6个月后 的影像检查均 62 Pr e v e n t io n a n d Tr e a t me n t o f Car d io-Ce r e br a l-Va s c ular Dis e a s e F e b 2 01 3 V oI 1 3 No 1 未见明显狭窄，1 例病人在消融后 出现进展性 的动脉 粥样硬化，但不需治疗。总之，该手术 的风 险大多与 是否仔细选择合适病例以及介入医生的经验有关。2 0 1 2专家共识 1 9 1 中强调肾动脉交感神经导管消 融治疗高血压适应证：顽 固性高血压至少 4种药物治 疗，至少有一个利尿剂；2 5 m g的安体舒通是无效 的；收缩压 高于 1 6 0 m m H g，和或舒张压高于 1 0 0 m m I t g；动 态血压证 明 日间收缩压 大于 1 3 5 m m H g，舒张压大 于 8 5 m m H g；肾小球滤过率 大于 4 5 m L mi m 1 7 3 m 2；肾动 脉无畸形；有两个 有功能肾，测 量长度 9 0 ra m；手术 的适应证还应强调：术前应有影像学肾动脉造影；C T 或 MR I 或肾动脉造影；目标 肾动脉没有血管成型术 或支架术；有可行的入路途径；多学科讨论包括一名 治疗高血压有丰富经验的内科医生。禁忌证：肾动脉 狭窄超过 3 0、肾动脉纤维肌肉发育不 良、小于 1 8 岁 及怀孕。肾动脉交感神经导管消融术开创 了治疗的可能 性 1 6 。各种研究正在扩展顽固性高血压之外 的适应 症，包括代谢综合 征、心力衰竭、睡眠呼吸暂停、肾功 能不全与糖尿病肾病。例如，初步的结果 已经显示，肾动脉消融对胰岛素抵抗，睡眠呼吸暂停有益处 J。新的导管系统不断涌现，还需进一步系统地评估手术 的益处 风险，包括大型临床试验及 国际注册研究，所 以大多数学者反对无控制地推广该手术。综上所述，肾动脉交感神经导管消融治疗顽固性 高血压在临床上已经取得了初步成果，还需进一步随 访患者的远期预后，包括血压和靶器官损害情况，以 验证其降压治疗 的长期有效性和安全性。还应更深 层次地验证该疗法对交感 神经 系统 和 R A A S的抑制 作用。参考 文献 1 O l i v e r a s A，S i e r r a A d e L N e w d e v e l o p m e n t s i n t h e d i a g n o s i s a n d m ana g e m e ri t o f r e s i s t ant h y p e r t e n s i o n J C u n Me d C h e m，2 0 1 2，1 9(8)：1 2 1 0 1 2 1 8 2 P e e t M M，I s b e r g E MT h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f a r t e ri a l h ype r t e n s i o n J M e d P r e s s E g y p t，1 9 4 6，3 8(6)：1 7 61 8 5 3 D o u m a s M，F a s e l i s C，P a p a d e m e t r i o u VR e n a l s y m p a the t i c d e n e r v a t i o n and s y s t e m i c h ype rt e n s i o n J A m J C a r d i o l，2 0 1 0，1 0 5(4)：5 7 05 7 6 4 R o s a s A r e l l ano M P，S o l a n o-F l o r e s L P，C i r i e l l o J c F o s i n d u c t i o n i n s p i n al c o r d n e u r o n s a f t e r r e n a l a r t e ri al o r v e n o u s o c c l u s i o n l J J Am J P h y s i o l，1 9 9 9 2 7 6(1 P t 2)：R 1 2 01 2 7 5 v a il V a r k L C，B e rt r a n d M，A k k e r h u i s K M，e t a 1 A n gi o t e n s i n c o n v e rt i n g e n z y me i n h i b i t o r s r e d u c e mo r t ali t y i n h y p e rte n s i o n：a me t a-a n a l y s i s o f r an-d o m i z e d c l i n i c al t r i al s o f r e n i n a n gio t e n s i n al d o s t e r o n e s y s t e m in h i b i t o r s in v o l v i n g 1 5 8 9 9 8 p a t i e n t s J E u r H e a r t J，2 0 1 2，3 3(1 6)：2 0 8 8 2 0 9 7 6 K o t e h e n T A O b e s i t y r e l a t ed h ype rt e n s i o n：e p i d e mi o l o g y，p a tho p h y s io l o g y，a n d c l i n i c al m a n age m e n t J Am J H y p e r t e n s，2 0 1 0，2 3(1 1)：1 1 7 0 1 1 7 8 7 C i r i e l l o J，d e O l i v e i r a C V R e n al a ff e r e n t s a n d h ype rt e n s i o n J C u r r H y p e r t e n s R e p，2 0 0 2，4(2)：1 3 61 4 2 8 S c h l a i e h MP，S o b o t k a P A，K mm H，e t a1R e n a l s y m p a t h e t i c n e r v e a b l a t i o n f o r u n c o n t r o l l ed h y p e r t e n s i o n J N E n gl J Me d，2 0 0 9，3 6 1(9)：9 3 2 9 3 4 9 P r o c h n a u D，F i g u l l a H R，S u r b e r R E ff i c a c y o f r e n al d e n e r v a t i o n w i th a s t an d a r d E P c a t h e t e r in t h e 2 4-h a mb u l a t o r y b l o o d p r e s s u r e mo n i t o rin g-l o n g t e r m f o ll o w-u p J I n t J C a r d i o l，2 0 1 2，1 5 7(3)：4 4 7 448 1 0 A h m ed H，N e u z i l P，S k o d a J，e t a 1 R e n al s y m p a t h e t i c d e n e r v a t i o n u s i n g an i r r i g a t e d r a d io f r e q u e n c y a b l a t i o n c a t h e t e r for the mana g e me n t o f d rag-r e s i s t a n t h ype rt e n s i o n J J A C C C a r d i o v a s c I n t e r v，2 0 1 2，5(7)：7 5 87 6 5 1 1 S t e f a n a d i s C，T o u t o u z a s K，S y n e t o s A，e t a 1 C h e mi c al d e n e r v a t i o n o f t h e r e n al a r t e r y b y v i n c r i s t i n e i n s win e A n e w c a th e t e r b ase d t e c h n iq u e l J j 1 n t J C a r d i o 1 2 0 1 2 J an 2 0 1 2 K r u m H，S c h l a i c h M，Wh i t b o u m R，e t a 1 C a t h e t e r b a s ed r e n al s y m p a the t i c d e n e r v a t i o n f o r r e s i s t an t h yp e r t e n s i o n：a mu l t i c e n t r e s a f e t y and p r o o f o f p ri n c i p l e c o h o rt s t u d y J L a n c e t，2 0 0 9，3 7 3(9 6 7 1)：1 2 7 51 2 8 1 1 3 S y m p l i c i t y H T N-1 I n v e s t i g a t o r s C a th e t e r-b a s e d r e n al s y3 n p a t h e t i c d e n e r v a t i o n for r e s i s t an t h yp e rte n s i o n：d u r ab i l i t y o f b k x d p r e s s u r e r edu c t i o n o u t t o 2 4 mo n t h s J H y p e rt e n s i o n，2 0 1 1，5 7(5)：9 1 1 9 1 7 1 4 E s l e r MD，K r u m H，e t a 1 R e n al s y m p at h e t i c d e n e r v a t i o n i n p a t i e n t s wit h tr e a t m e n t-r e s i s t ant h y p e rt e n s i o n(T h e S y m p l i e i t y H T N 一 2 T ri a 1)：a r an d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i al J L a n c e t，2 0 1 0，3 7 6(9 7 5 6)：1 9 0 3 1 9 0 9 1 5 C al h o u n D A，J o n e s D，T e x t o r S，e t a 1 R e s i s t a n t h ype rt e n s i o n：d i a g n o s is，e v alu a t i o n，and t r e a tm e n t A s c i e n t ific s t a t e me n t f r o m t h e Ame ri c an h e a r t ass o c i a t i o n p r o f e s s i o n al e d u c a t i o n c o mmi t o f t h e c o u n c i l for h J g h b lo o d p r e s s u r e r e s e a r c h l J j H y p e r t e n s i o n，2 0 0 8，5 1(6)：1 4 0 3 1 4 1 9 1 6 D o u ma s M，D o u m a S R e n al s ymp a th e t i c d e n e r v a t i o n：t h e j u r y i s s t i l l o u t J L a n c e t，2 0 1 0，3 7 6(9 7 5 6)：1 8 7 8 1 8 8 0 1 7 D i B o n a G F R e n a l i une r v a t i o n and d e n e r v a ti o n：l e s son s fr o m r e n a l t r ans p l ant a t i o n r e c o n s id e r e d J A r t i f O r g ans，1 9 8 7，1 1(6)：4 5 74 6 2 1 8 U k e n a C，Ma h fo u d F，K i n d e xr n a n n I，e t a 1 C a r d i o r e s p ir a t o ry r e s p o n s e t o e x e r c i s e aft e r r e n al s ym p a t h e t i c d e n e r v a t i o n i n p a t i e n t s with r e s i s t ant h yp e r t e n s i o n J J A n C al l C a r d i o l，2 0 1 1，5 8(1 1)：1 1 7 6一l 1 8 2 1 1 9 j M a h f o u d F，V o n e n d O，B roc k H，e t a1E x p e rt c o n s e n s u s s t a t e m e n t o n i n t e r v e n t i o n a l r e n a l s ymp a t h e t i c d e n e r v a t i o n fo r h ype rt e n s i o n t r e a t m e n t l J j D t s c h Me d Wo c h e n s c h r，2 0 1 1，1 3 6(4 7)：2 4 1 8 2 0 Ma h f o u d F，S c h Mc h M，K in d e r m a un I，e t a1E f f e c t o f r e n al s y m p a t h e t i c d e n e l w a t i o n o n u c 0 s e me t ab o l i s m i n p a t i e n t s wi th r e s i s t an t h y p e rt e n s i o n：a p i l o t s t u d y l J J C i m u l a t i o n，2 0 1 1，1 2 3(1 8)：1 9 4 0一l 9 4 6 (收稿 日期：2 0 1 2 9 2 7)