肝细胞肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗广东专家共识(2015版).pdf

虫堡逍丝处型苤查!Q!生!旦箜!兰鲞笠!塑!也旦鎏塾堕：!P!堡!竺!Q!：!尘：!：堕!：!肝细胞肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗广东专家共识(2 0 1 5 版)广东省抗癌协会肝癌专业委员会广东省医学会肝胆胰外科学分会C a n t o n e s ee x p e r tc o n s e n s u so nm u l t i d i s c i p l i n a r yt e a mt r e a t m e n tf o rh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m aw i t hp o r t a lv e i nt u m o rt h r o m b u s(2 0 1 5e d i t i o n)T h eS o c i e t yo fL i v e rC a n c e ro fG u a n g d o n gA n t i C a n c e rA s s o c i a t i o n，T h eS o c i e t yo fH e p a t o P a n c r e a t o B i l i a r yS u r g e r y 矿G u a n g d o n gM e d i c a lA s s o c i a t i o nC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：C h e nM i n s h a n，D e p a r t m e n to fH e p a t o b i l i a r yT u m o r，C a n c e rC e n t e ro fS u nY a t S e nU n i v e r s i t y，G u a n g z h o u5 1 0 0 6 0，C h i n a，E m a i l：c h e n m s h s y s u c c o r g c n；H u oF e n g，D e p a r t m e n to fH e p a t o b i l i a r yS u r g e r y&L i v e rT r a n s p l a n t a t i o nC e n t e r，G e n e r a lH o s p i t a lo fG u a n g z h o uM i l i t a r yC o m m a n d，G u a n g z h o u5 1 0 0 1 0，C h i n a，E m a i l：g z h u o f e n g 1 6 3 c o n；G u oR o n g p i n g，D e p a r t m e n to fH e p a t o b i l i a r yT u m o r，C a n c e rC e n t e ro fS u nY a t S e nU n i v e r s i t y，G n a n g z h o u5 1 0 0 6 0，C h i n a，E m a i l：g u o r p s y s u c c o r g c n【K e yw o r d s】H e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a；P o r t a lv e i nt u m o rt h r o m b u s：M u h i d i s c i p l i n a r yt e a m：M a n a g e m e n t；E x p e r fe o D s e f l s H s【关键词】癌，肝细胞；门静脉癌栓；多学科团队；治疗；专家共识原发性肝癌是全球第5 大常见恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第2 位，每年新发肝癌病例和死亡病例一半以上发生在中国1J。据最新中国恶性肿瘤发病和死亡分析报道结果显示：我国肿瘤登记地区肝癌发病率已居恶性肿瘤第4 位，病死率居第2 位。2o。过去2 0 年，肝癌的治疗取得了巨大进步，但多数患者诊断肝癌时病情已为进展期，预后不理想3。4 1。原发性肝癌以肝细胞癌(h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a，H C C，以下简称肝癌)为主，占9 5 以上。肝癌细胞易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓(p o r t a lv e i nD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3-9 7 5 2 2 0 1 5 0 9 0 0 2基金项目：2 0 1 2 年国家科技重大专项(2 0 1 2 z x l 0 0 0 2 0 1 6-0 2 1)；国家自然科学基金面上项目(8 1 1 7 2 0 3 7 H 1 6 0 6)；广东省科技计划项目(2 0 1 2 J 4 1 0 0 0 7 8、2 0 1 3 8 0 2 1 8 0 0 1 5 9)；广州市健康医疗协同创新重大专项(2 0 6 0 4 0 4)通信作者：陈敏山，5 1 0 0 6 0 广州，中山大学附属肿瘤医院肝胆科，E m a i|：c h e n m s h s y s u c c o r g c n；霍枫，5 1 1 3 0 1 0 广州，广州军区总医院肝胆外科、肝脏移植中心，E m a i l：g z h u o f e n g 1 6 3 c o n；郭荣平，5 1 0 0 6 0 广州，中山大学附属肿瘤医院肝胆科，E m a i l：g u o r p s y s u c c o r g c n指南与共识t u m o rt h r o m b u s，P Vr I T I)。根据P V l T r 的发展程度(即侵犯门静脉不同部位)，程树群等Ho 和S h i 等 o 将P V l T r 分为I。型。合并P V l T r 是临床确定的肝癌预后不良因素，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。1。P V l T r 发生的部位及范围对患者预后有明显影响，癌栓位于门静脉主干者预后更差帕8 I。合并P V r 丌还限制了临床治疗的选择，因此，大部分肝癌诊断与治疗指南均将合并P V T T 视为肝移植、肝切除、T A C E 治疗的禁忌证9。1 川。但对于这部分患者的治疗，不同指南仍存在很大争议。以巴塞罗那临床肝癌(B a r c e l o n aC l i n i cL i v e rC a n c e r，B C L C)指南为代表的欧美学界推荐索拉非尼作为这部分患者的标准治疗方式，但包括我国在内的亚洲国家，外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗也获得了相当满意的疗效。正如肝癌多学科综合治疗团队建立广东专家共识(1)中提出的，肝癌的治疗极其复杂2|。尤其对于合并P V，I T I 患者，在治疗中需要考虑的相关因素更为复杂，个体化治疗显得尤为重要。广东省抗癌协会肝癌专业委员会和广东省医学会肝胆胰外科学分会从现有循证医学证据出发，对目前已有的P V T T 治疗手段以及肝癌治疗指南或规范中的相关内容进行综合分析，提出肝癌合并P V l T I 多学科团队(m u h i d i s e i p l i n a r yt e a m，M D T)综合治疗的广东专家共识。1 证据级别和推荐强度本共识中的循证医学证据和推荐强度均采用美国预防医学工作组(u S P r e v e n t i v eS e r v i c e sT a s kF o r c e)的分级方法。1 1 证据级别I 级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据。-1 级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据。万方数据空堡堂丝!E 型苤查!Q!生!旦箜!鲞筮!翅g 丛!望睦坠垡：墅P!坐!竺!Q!：!：!：型!：竺一2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据。3 级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据。级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。1 2 推荐强度A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医师应当对适用的患者讨论该医疗行为。B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医师应对适用的患者讨论该医疗行为。c 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医师不需要提供此医疗行为，除非存在个体性考虑。D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医师不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为。I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医师应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。2 外科治疗推荐1：以B C L C 指南为代表的欧美国家肝癌指南中，肝癌合并P V T T 患者被认为不适宜行外科手术切除(-2，B)，对这部分患者的治疗推荐的标准方案为索拉非尼(I，A)。推荐2：美国国立综合癌症网络(N C C N)肝癌指南中，外科手术切除可以作为肝癌合并P V T T 患者的治疗选择之一(I I-1，B)，部分患者可能从中获益；意大利肝脏研究协会提出的肝癌M D T 诊断与治疗指南中，对于肝癌合并门静脉、级分支癌栓的患者，可以考虑行外科手术切除，但应由M D T 仔细评估后决定(I I 一2，B)。推荐3：亚太肝脏病学会(A P S A L)推荐对于所有可切除的肝癌患者施行外科手术切除治疗。只要门静脉主干通畅，即使是双侧门静脉受侵犯，仍在推荐切除之列(-2，B)。推荐4：我国国家卫生和计划生育委员会医政司组织国内专家撰写的原发性肝癌诊疗规范6 9 5(2 0 1 1 年版)中，以下情况，肝癌合并P V T T 的患者可考虑行外科手术切除(-2，B)：(1)同时满足以下3 点。推荐行姑息性肝切除联合门静脉主干切开取P V T T 术：按原发性肝癌肝切除术适应证的标准判断，肿瘤可切除。P V T T 充满门静脉主要分支和(或)主干，进一步发展，很快将危及患者生命。估计P V T T 形成时间较短。尚未发生机化。(2)如行半肝切除术，可开放门静脉残端取P V T T。(3)如P V T T 位于肝段以上的小门静脉分支内。可同时切除肝肿瘤和该段门静脉分支o(4)如术中发现肿瘤不可切除，可在行门静脉主干切开取P V T T 术后，行选择性T A C E 或门静脉插管化疗、冷冻或R F A 等。(5)合并下腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下切除肝肿瘤同时切开腔静脉取癌栓。B C L C 分期系统中，肝切除术仅推荐适用于单个病灶、肝功能良好的肝癌患者。对单个肝癌病灶直径 5c m，扩张性生长，无浸润性生长，无肿瘤相关症状，并经充分影像学检查排除了大血管侵犯和肿瘤播散的患者应归为B C L CA 期，如果技术上可行，患者可从外科手术切除中获益3 I。这一观念也已被美国肝脏病学会(A A S L D)和欧洲肝病学会(E A S L)以及欧洲癌症研究与治疗组织(E O R T C)的肝癌指南采纳一1 4J。对于合并肉眼P V l T r(B C L C 分期为C 期)的患者，未经治疗的情况下其中位生存时间约为6 个月，1 年生存率约为2 5 5|。因此，B C L C 分期系统认为这部分患者难以从肝切除术中生存受益，推荐的标准治疗方案为索拉非尼。N C C N 肝癌指南中，对于肝癌合并P V T I 的患者，部分选择性患者可能从外科手术切除中获益，外科手术切除可作为治疗选择之一-I。意大利肝脏研究协会肝癌M D T 诊断与治疗指南中，对于肝癌合并门静脉、级分支癌栓的患者行肝切除术后5 年生存率为2 0 3 0-1 7。18：。因此，从长期生存的角度评估，外科手术切除是合理的选择之一，但应由M D T 仔细评估后决定。在大多数东亚国家(如中国、韩国、日本等)，外科手术切除仍是部分肝癌合并P V l T r 患者的重要治疗选择。A P S A L 肝癌指南中引用的回顾性研究结果表明：对于肝癌合并肝内门静脉或肝静脉癌栓的患者，行外科手术切除后1、3、5 年生存率分别为4 5、1 7 和1 0，优于未行外科手术切除的患者9 I。因万方数据生堡澧丝处型苤壹!生!旦筮!鲞筮!塑堡!i!望螬!坚：!e!翌!望!：y!：!兰：盟!：!此，A P S A L 推荐对于所有可切除的肝癌患者施行外科手术切除治疗，只要门静脉主干通畅，即使是双侧门静脉受侵犯，仍在推荐切除之列0 I。Y a u 等心o 回顾性研究38 5 6 例肝癌患者的I 临床资料而建立的中国香港肝癌(H o n gK o n gL i v e rC a n c e r，H K L C)分期系统中，6 2 例合并P V T I 的肝癌患者行根治性治疗与索拉非尼治疗比较，前者能明显提高患者的5 年生存率，提示即使是肝癌合并P V T r 的患者，更为积极的治疗手段有望使患者获得更好的生存预后。部分肝癌合并P V l T 的患者，行外科手术切除后仍能获得相对理想的长期生存。C h e n 等18。的研究结果显示：4 3 8 例肝癌合并P V r 丌的患者，P V l T r 局限于门静脉I 级分支者，手术疗效优于已侵犯门静脉主干患者。P e n g 等嵋的研究结果显示：以外科手术切除为初始治疗的2 0 1 例肝癌合并P V l T r 患者，与4 0 2 例以T A C E 为初始治疗的患者比较，前者生存时间较长，这提示对于P V r I T l l 分级I 型和型患者，行外科手术切除比T A C E 更能延长患者的生存时间。肝癌合并P V T l l 的患者行外科手术切除中应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取P V l T r 后开放门静脉血流冲洗断端等。3 血管介入治疗推荐5：N C C N 肝癌指南中，对于肝癌合并P V T T 的患者，主要P V T T 形成或肝功能C h i l d 分级为C 级是T A C E 的禁忌证，所有肿瘤都可受到栓塞(化疗栓塞、单纯栓塞、放射栓塞)影响，除非可进行超选择注射，化疗栓塞和单纯栓塞的相对禁忌证是患者T B i l 3m g d L(-1，B)。推荐6：与B C L C、A A S L D、E A S L 等欧美国家肝癌指南类似，A P S A L 肝癌指南推荐对于无法行外科手术切除，巨大和(或)多结节的肝癌。无血管侵犯或肝外转移者。T A C E 可作为一线治疗方案(-1，B)，门静脉主要分支的P V T T 被认为是T A-C E 治疗的禁忌证。推荐7：我国原发性肝癌诊疗规范(2 0 1 1 年版)中，门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成者，仍可行T A C E，而门静脉主干完全被癌栓阻塞。且侧支血管形成少则被认为是T A C E 的禁忌证(-2，B)。推荐8：肝癌合并P V T T 的患者对钇-9 0 微球经肝动脉放射栓塞(t r a n s c a t h e t e ra r t e r i a lr a d i a t i o ne m b o l i z a t i o n，T A R E)耐受性良好，其疗效与T A C E相当，T A R E 治疗不良反应发生率更低(I I-1，B)。推荐9：T A C E 联合索拉非尼治疗可改善肝癌合并P V T T 患者的总体生存时间、疾病进展时间和客观缓解率(-2，B)，T A C E 联合索拉非尼能否成为这部分患者的标准治疗方案。尚需更大样本量的前瞻性临床随机对照研究证实。对于初始不可切除的进展期肝癌患者，T A C E是首选的治疗手段，其局部缓解率为1 5 5 5。2 0 0 2 年的2 项临床随机对照研究结果证实了对于不可切除的肝癌，T A C E 可明显延长患者生存时间。2 2。2 3 1。随后的M e t a 分析结果进一步证实了T A C E 可延长中期肝癌患者的生存时间，并使之成为此类患者的标准治疗方案。但对于肝癌合并P V l T r 的患者，S H A R P 和O R I E N T A L2 项随机对照研究结果表明：索拉非尼可明显延长此类患者的生存时间。2 6o。因此，B C L C 指南推荐这部分患者行索拉非尼治疗而不是T A C E，且被A A S L D 和E A S L E O R T C等肝癌指南采纳归1 4J。N C C N 肝癌指南认为：肿瘤都可进行供血动脉的栓塞治疗(化疗栓塞、单纯栓塞、放射栓塞)，前提条件是动脉单独为肿瘤供血，不会产生异位栓塞。除非可进行超选择注射，化疗栓塞和单纯栓塞的相对禁忌证是患者T B i l 3m g d L，而主要门静脉癌栓形成或肝功能C h i l d 分级为C 级是T A C E 的禁忌证16 I。与B C L C、A A S L D、E A S L 等欧美国家肝癌指南类似，A P S A L 推荐对于无法行外科手术切除，巨大和(或)多结节的肝癌，无血管侵犯或肝外转移者，T A C E 可作为一线治疗方案1。门静脉主要分支的P V r I T I 被认为是T A C E 的主要禁忌证，其他禁忌证还包括肝功能受损、胆道梗阻、既往胆道手术史等。P V l T l l 被认为是T A C E 的禁忌证，主要原因是在门静脉已被P V T l l 阻塞的情况下，对肝动脉的栓塞可能引起肝段缺血坏死，进而导致严重的肝衰竭1 9。；但对于部分肝功能良好，阻塞的门静脉已建立侧支循环的患者，对T A C E 有良好的耐受性。L u o等。27。的前瞻性非随机对照研究结果表明：8 4 例行T A C E 治疗的肝癌合并P V l T r 患者和8 0 例行保守治疗的肝癌患者l、2 年生存率分别为3 0 9、9 2 和3 8、0。X u e 等旧8。的l 篇纳入了8 项对照研究，共l6 0 1 例肝癌患者的M e t a 分析结果显示：T A C E 组患者的6 个月、1 年生存率均优于保守治疗组患者。即使在肝癌合并门静脉主干P Vr I f l l 患者中，T A C E 都是相对安全的，因为T A C E 引起的致命性并发症发生率较低；而行保守治疗的患者，由于肿瘤迅速进展万方数据生堡趟丝!型苤查!Q!生!旦笙!鲞筮!塑堡丛!旦壅塾垡：墅Q!坐!竺!Q!：!：!：型!：竺导致的门静脉压力快速增高，更容易发生上消化道出血。T A R E 是利用钇-9 0 微球经肿瘤供血动脉注入后，钇_ 9 0 微球发射高能量的B 射线产生抗肿瘤效应。对于肝癌合并P V T I 的患者，T A R E 显示了较好的有效性和安全性，患者行T A R E 治疗后，其中位生存时间约为1 0 个月旧9-3 0 。S a l e m 等心引的前瞻性研究结果显示：肝功能为C h i l dA 级，P V T T 局限于门静脉分支及以上者，行T A R E 治疗后中位生存时间为1 6 6 个月；P V l T I 位于门静脉主干者为7 4 个月；但肝功能为C h i l dB 级的患者，行T A R E 治疗后中位生存时间仅为5 6 个月。安全性方面，T A R E 对于肝癌合并P V l T r 的患者与无P V T T 的肝癌患者相当。目前，越来越多的研究关注T A C E 联合索拉非尼在肝癌合并P V l T r 患者中的疗效和安全性。Z h u等-3 1 的回顾性研究结果显示：9 1 例肝癌合并P Vr 兀1的患者，其中4 6 例行T A C E 联合索拉非尼治疗，4 5 例行单独T A C E 治疗，P V T T 位于门静脉I 级分支和级或更小分支时，联合治疗患者中位生存时间均长于单独治疗患者。最近的2 项M e t a 分析结果均显示：对于中期和(或)进展期肝癌患者，T A C E联合索拉非尼治疗较单独T A C E 治疗可改善患者的总体生存时间、疾病进展时间和客观缓解率。3 2。3 3。T A C E 联合索拉非尼能否成为肝癌合并P V l T r 患者的标准治疗方案，尚需更大样本量的前瞻性临床随机对照研究证实。4 消融治疗推荐1 0：无水酒精注射治疗(p e r c u t a n e o u se t h-a n o li n j e c t i o nt h e r a p y，P E I)、R F A 可能成为P V T T的治疗选择之一。目前的研究仅局限于个案报道，尚需进一步研究结果证实(一3。c)。推荐1 1：T A C E 联合R F A 治疗肝癌合并P v T T疗效确切，安全可控，可作为治疗选择之一(I I-1，B)。消融治疗包括P E I、R F A、微波消融、冷冻消融等多种局部消融治疗手段。L i v r a g h i 等旧4。于1 9 9 0年首次报道P E I 成功治疗4 例原发性肝癌合并肝段内P V l T r，未发现手术相关并发症，4 例患者P V l T r 均得到良好控制。G i o r g i o 等35。报道了1 3 例成功应用R F A 治疗肝癌合并门静脉主干及分支癌栓患者，均无严重不良反应，有3 例患者出现轻中度腹腔积液及转氨酶升高；随访结果显示P V T T 完全灭活率为7 7，中位生存时间达2 8 3 个月。因此，R F A 是一种安全有效的肝癌合并P V T T 治疗手段。6 9 7 M i z a n d a r i 等虬报道了6 例肝癌合并P VT 1 1 的患者，经皮穿刺进入门静脉级分支，再进入门静脉主干后导人新型腔内消融电极，行R F A 治疗，未发生出血、门静脉穿孑L、术后感染等并发症，术后影像学复查可见门静脉部分再通，显示腔内消融是治疗肝癌合并P V l T r 的可行手段。由于晚期肝癌合并P V l T r 常在肝内有多发病灶，T A C E 能显著控制肝内病灶进展。此外，消融治疗对于肝癌合并P V 门具有良好的局部控制率。因此，基于T A C E 治疗的基础上，联合消融治疗，增加局部控制率具有理论可行性。Y a m a m o t o 等口川报道应用T A C E 联合P E I 治疗晚期肝癌合并P V T I，中位生存时间达1 4 个月，显著长于单独行T A C E 治疗患者。赵明等。38 前瞻性研究5 0 例肝癌合并门静脉左、右支P V l T r 患者，按照1：l 的比例随机行T A C E联合R F A 及单独T A C E 治疗，随访结果显示：两者中位生存时间分别为2 2 个月和7 个月，联合治疗显著优于单独治疗。Z h e n g 等9。回顾性研究了1 6 4 例行T A C E 联合R F A 的肝癌合并P Vr 兀1 患者，中位生存时间达2 9 5 个月。目前，一些T A C E 联合R F A对比单独行T A C E 治疗肝癌合并P V T T 的随机对照临床研究正在开展中。5 放疗推荐1 2：对于肝功能C h i l dA 级的原发性肝癌合并P V T T 和(或)下腔静脉癌栓(i n f e r i o rv e n ac a v at u m o rt h r o m b u s。I V C T T)患者，放疗是有效的局部治疗手段之一，可延长患者的总体生存时间；可选择的放疗技术主要包括三维适形放疗(t h r e e-d i m e n s i o n a lc o n f o r m a lr a d i o t h e r a p y。3 D C R T)、调强适形放疗(i n t e n s i t y-m o d u l a t e dr a d i o t h e r a p y，I M R T)、体部立体定向放疗(s t e r e o t a c t i cb o d yr a d i o t h e r a p y，S B R T)等(I I-1，B)。推荐1 3：对于肝功能C h i l dB 级的肝癌合并P V T T 患者，行放疗需十分慎重；C h i l dC 级患者为放疗禁忌证(I I-1，B)。推荐1 4：放疗联合索拉非尼是否可以进一步提高肝癌合并P V T T 的疗效，尚缺乏有力的循证医学证据支持。有待进一步研究结果证实(。C)。近年来，随着3 D C R T、I M R T、S B R T 等精确放疗技术的广泛应用，放疗在不能手术的肝癌综合治疗中的价值逐步得到肯定J。多项回顾性研究结果已证实：放疗是P V l T r 和(或)I V C l T r 的有效治疗手段，其中以3 D C R T 的应用最为广泛，有效率为2 5 2 万方数据6 9 8 主垡遁丝处型盘查!Q!生!旦筮!兰鲞筮!塑!i!望k!垡：!P!塑!竺!Q!i：!：!：盟!：26 2 3，1 年生存率为2 5 0 5 7 6 4 1-4 3 。与常规分割3 D C R T 比较，S B R T 的分次剂量高(5 2 0G y)，分割次数少(1 6 次)，靶区边缘的剂量跌落梯度更陡，因此具有更强的生物学效应，同时可以更好地保护正常器官。近年S B R T 在治疗肝癌的应用中日趋广泛，但关于S B R T 治疗肝癌合并P V，I T I 的报道较少。K i m 等o 应用断层旋转I M R T治疗了3 5 例肝癌合并n 耵患者，剂量为4 5 6 0G y，分割次数为1 0 次，有效率为4 2 9，患者中位生存时间为1 2 9 个月，1 年生存率为5 1 4。X i 等5 j应用S B R T 治疗4 1 例肝癌合并P V l T r 患者，1 年生存率为5 0 3。然而，S B R T 疗效是否优于3 D C R T尚需进一步临床研究证实。多数研究的人组对象均为肝功能C h i l dA 级的肝癌患者；C h i l dB 级的患者放疗耐受性较差，放射性肝病(r a d i a t i o n i n d u c e dl i v e rd i s e a s e，R I L D)的发生率显著增高，放疗的施行需十分慎重；肝功能C h i l dC 级是放疗禁忌证。R I L D 是肝癌放疗的严重并发症，既往报道中R I L D 的发生率为0 1 0 0，R I L D尚无特效的治疗方法，主要采用对症处理；一旦出现，预后很差H6 I。尽管放疗是肝癌合并P V l T r 和(或)I V C，I T I 的有效治疗手段，但治疗失败的主要原因仍为肿瘤肝内播散和远处转移4 l 45 I。理论上，放疗与索拉非尼联合治疗肝癌合并P V T T 有可能降低肿瘤肝内播散、肝外转移的几率，给患者带来更大的生存获益。但是，目前国际上关于放疗和索拉非尼联合应用的临床报道仅局限于回顾性分析和I、期I 临床研究的初步结果，循证医学证据级别不足H 7。48。6 系统性治疗推荐1 5：索拉非尼是目前各肝癌指南推荐的肝癌合并P V T T 患者的标准系统性治疗方案，对肝功能C h i l dA 级或B 级，美国东部肿瘤协作组体力状态(e a s t e r nc o o p e r a t i v eo n c o l o g yg r o u pp e r f o r m-a n c es t a t u s，E C O GP S)评分为0 2 分，无明显腹腔积液、消化道出血风险的患者推荐使用(I，A)；对于肝内病灶较局限的患者，T A C E 联合索拉非尼等局部治疗手段可明显改善患者生存(I，B)。推荐1 6：对于不适合行索拉非尼治疗。且肝功能C h i l dA 级或B 级。E C O GP S 评分为0 2 分，无明显腹腔积液、消化道出血风险的肝癌合并P v l【-I 患者可选择含奥沙利铂、5-氟尿嘧啶等全身化疗(1 I 一1。B)。推荐1 7：肝动脉灌注化疗(t r a n s a r t e r i a lc h e m o-t h e r a p yi n f u s i o n，T A I)联合I F N-O L 可延长部分肝癌合并P V T T 患者的生存时间，但不良反应较大，可根据情况选择使用(-1，B)。索拉非尼是目前国际及国内肝癌指南中推荐的晚期肝癌患者的标准治疗方案，也是目前最常应用于肝癌合并P V r I T I 的系统性治疗方法+1 4 1。尽管有索拉非尼单药治疗肝癌合并P V l T r 患者完全缓解的个案报道，但其总体疗效仍有限旧。5 一氟尿嘧啶、顺铂联合I F N o l 是较早被证实可延长部分肝癌合并P V T T 患者生存时间的系统性治疗方案5 卜5 2J。近年来，奥沙利铂联合5 一氟尿嘧啶和(或)L e u c o v o r i n(F O L F O X 4)方案被证实可延长晚期肝癌患者生存时问3 I。但系统性化疗及I F N 治疗因不良反应较大，患者耐受性较差，难以在肝癌合并P V 7 r r 患者中得到广泛应用。除了索拉非尼，各国学者还对包括B r i v a n i b、L i n i f a n i b 在内的多种分子靶向药物及吉西他滨等化疗药物在肝癌合并P V T l l 患者中的应用进行了探索”4-5 63。但对肝癌合并P V r I T 患者的系统性治疗尚无突破性进展。目前，还有大量的临床研究正在开展，索拉非尼与其他治疗手段，包括T A C E、放疗、全身化疗等的联合使用及其模式，对于肝癌合并P V r 丌患者的疗效有望获得更多循证医学证据支持。7 支持与对症治疗推荐1 8：对于肝功能C h i l dC 级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗(I。A)。推荐1 9：肝衰竭建议采用内科保守治疗(。C)，不建议行人工肝、肝移植等治疗(I，A)。肝癌合并P V l T r 的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化道出血、腹腔积液、脾功能亢进、肝肾综合征、肝衰竭等，其治疗方法可参考门静脉高压症相关并发症的处理7|。对于肝衰竭患者，建议采用内科保守治疗，因肿瘤为晚期，采用人工肝、肝移植等治疗对患者生存时间和生命质量无明显改善58 I。8总结及M D T 综合治疗流程推荐肝癌合并P Vr I T I 的治疗目前尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，但以下几点原则在临床实践中应引起重视：(1)M D T 是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的综合治疗，肝癌合万方数据主堡邋丝!E 型苤查!Q!生!旦筮!鲞筮!塑鱼丛!旦选坠坚：墅e!坐!塑!Q!i：!：!兰：盟!：!并P V l T r 患者仍有望获得相对满意的预后。(2)目前在肝癌合并P V l T r 难以获得根治的条件下，应将延长患者总体生存时间作为疗效评价最重要的指标，在带瘤生存的同时，努力提高患者生命质量，预防并及时处理各种并发症。(3)P Vr I T I 的治疗措施应与患者肝癌的全身治疗相适应，协调好针对P Vr I T I 的局部治疗和全身治疗的辩证关系，有效的局部治疗可为全身治疗创造条件，而重视全身治疗不等于忽视局部治疗。肿瘤的M D T 综合治疗模式日益成为趋势，肝癌的M D T 一般包括外科、肝病科、肿瘤科、放疗科、影像科、介入科、病理科医师及护士等。M D T 在考虑肝癌合并P V l T r 患者的治疗方案过程中，需综合评价的因素包括：患者的原发肿瘤、临床分期、P Vr 兀的部位及范围、肝功能分级、E C O GP S 评分、其他基础疾病，从而制订出符合患者实际病情的个体化综合治疗方案。流程推荐见图1。根据肿瘤和P V l T r的不同情况推荐初始的治疗方案见表l。需要强调的是本共识推荐为初始治疗方案，任何单一的手段都不能视为唯一的治疗选择，如行外科手术切除后，应及时联合其他有效治疗手段；此外，在治疗过程中，还应不断观察治疗反应和疾病进展，及时预防可能发生的不良反应。图1肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗流程推荐由于我国肝癌的临床诊断与治疗在病因、I 临床表现、肿瘤生物学行为、医疗体制等方面与欧美国家存在明显差异。因此，对于欧美国家肝癌指南中P V l T r 的治疗不能盲目照搬，而应努力探索适合我国国情及肝癌临床诊断与治疗现状的规范化和个体化方案；设计并开展针对P V r 兀1 治疗的临床随机对照研究，为进一步提高这部分患者的治疗水平，提供高级别的循证医学证据。表1 肝癌合并门静脉癌栓初始治疗方案推荐注：均为肝功能C h i l d A 级和部分B 级；针对门静脉癌栓的治疗：消融治疗、放疗；系统治疗：索拉非尼、全身化疗、抗病毒治疗；门静脉癌栓I 型：累及门静脉肝段或以上分支，型：累及门静脉左、右支，型：累及门静脉主干，型：累及肠系膜上静脉；“肿瘤与门静脉癌栓可整块切除；“病灶局限于一叶或半肝；。行T A C E 和放疗应视具体情况选择，如门静脉入肝血流完全闭塞，无侧支循环建立，门静脉高压严重者应视为禁忌证；：根据实际情况联合或不联合肝细胞肝癌合并门静脉癌栓多学科团队综合治疗广东专家共识(2 0 1 5 版)编审委员会成员名单组长：陈敏山霍枫成员(按姓氏汉语拼音排序)：陈德陈敏山陈焕伟陈亚进崔书钟郭荣平简志祥霍枫黄金华梁力建陆骊工彭宝岗王在国王小忠甄作均周杰执笔：郭荣平韦玮徐立张耀军赵明习勉参考文献一一一一一一一一一一一万方数据7 0 0 主堡消丝处型苤壶!Q!生!旦筮!垒鲞笙!翅鱼!i!坠壅!g：!P!坐!Q!：y!：!：盟!：!7 L is H，G u o z x，x i a oc z，e ta 1 R i s k f a c t o r s f o re a r l va n d l a t e i n t r a h。p a“cr e c u n n c ei np a“e n t sw i l hs i n d eh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o-m aw i t h o u tm a c m v a s c u l a ri n v a s i o na n e rc u r a t i v er e s e c t i o n J A s i a nP a cJC a n c e rP r e v，2 0 1 3，1 4(8)：4 7 5 9 4 7 6 3 8 L a uw Y，L a iE c，Y us c M a n a g e m e n to fp o r I a lv e i nt u m o rt l I D r l l b u L a uW Y，E d s H e p a t o c e u u l a rC I I i n o H M s i n g a p 0：W o r l dS c i e n l i 6 cP u b l i s h i n g，2 0 0 8：7 3 9 7 6 0 9 B m i xJ，s h e 兀I l a nM；A m e r i c a nA s s o c i a t i o nf o rt h eS t u d yo fL i v e rD i s e a s e s M a n a g e m e n to fh e p a l o c e l l u l a rc a r c i n o m 8：a nu p d a t e J H e p a t o l o g y，2 0 l l，5 3(3)：1 0 2 0-1 0 2 2 l O0 m a t aM，L s m a n aL A，T a t e i s h iR，e ta 1 A s i a nP a c i 6 cA s s o c i a“o nf o rt h eS t u d yo ft h eL i v e rc o n s e n s u sr e c o m m e n d a t i o n so nh e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a J H e p a t o l I n t，2 0 l O，4(2