血液肿瘤患者经外周置入中心静脉导管的并发症及其护理.pdf

解放孑护理杂志(h。k r2 0 1 1,2 8(1 0 A)N U K$Jc h i nP L A血液肿瘤患者经外周置入中心静脉导管的并发症及其护理孙建，王枫，谢辉(中国医科大学附属盛京医院血液科，沈阳1 1 0 0 0 4)l 摘要】目的探讨血液肿瘤患者外周导人中心静脉置管(p e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r，P I C C)术后并发症的原因及其防治策略。方法回顾性总结1 0 9 例血液肿瘤患者植入P I C C 导管后并发症的发生及处理情况。结果本组患者一次穿刺成功率为9 7 3。主要并发症有穿刺点渗血、穿刺点感染、导管堵塞、静脉炎、导管脱出、血栓形成。结论严密观察，规范无菌操作选择适宜导管、正压封管，有效固定等措施能有效减少P I C C 置管后并发症的发生。l 关键词】外周置人中心静脉置管；并发症；原因分析；防治策略【中图分类号1R 7 3 3 7【文献标志码lA【文章编号1l 0 0 8-9 9 9 3(2 0 1 1)1 0 A-0 0 3 3 0 3P r e v e n t i o nS t r a t e g i e st oC o m p l i c a t i o n so fH e m a t o l o g i c a lT u m o rP a t i e n t s w i t hP e r i p h e r a l l yI n-s e r t e dC e n t r a lC a t h e t e rS U NJi a n，W A N GF e n g，X I EHu i(D e p a r t m e n to fH e m a t o l o g y，A f f i l i a t e dS h e n g ji n gH o s p i t a lo fC h i n aM e d i c a lU n i v e r s i t y，S h e n y a n g11 0 0 0 4，C h i n a)【A b s t r a c t】o b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h er e a s o n sa n dp r e v e n t i o ns t r a t e g i e st oc o m p l i c a t i o n so fh e m a t o l o g i c a lt u m o rp a t i e n t sw i t hp e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r(P I C C)M e t h o d sT h ei n c i d e n c ea n dt r e a t m e n to fc o m p l i c a t i o n si n10 9h e m a t o l o g i c a lt u m o rp a t i e n t sw i t hP I C Cw e r er e t r o s p e c t i v e l ys u m m a r i z e d R e s u l t sT h er a t i oo fi n s e r t i o ns u c c e s sf o rt h ef i r s tt i m ew a s9 7 3 T h em a j o rc o m p l i c a t i o n sw e r eb l e e d i n g，i n f e c t i o n，t u b eb l o c k a g e，p h l e b i t i s，t u b ee m e r s i o na n dt h r o m b o s i s C o n c l u s i o nE f f e c t i v ep r e s e r v a t i o nc a nr e d u c et h ec o m p l i c a t i o n sf o l l o w i n gP I C C【K e yw o r d s】p e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r(P I C C)；c o m p l i c a t i o n；r e a s o na n a l y s i s；p r e v e n t i o ns t r a t e g y N u r sJC h i nP L A，2 0 1 1，2 8(1 0 A)：3 3 3 4，3 7-1外周导人中心静脉置管(p e r i p h e r a l l yi n s e r t e dc e n t r a lc a t h e t e r，P I C C)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉导管植入术。它具有创伤小、操作便捷、留管时间长、血管定位准确等特点，适用于需长期输液或输入刺激性化疗药物、高渗透性及黏稠药物的患者。尤其对于需长期反复化疗的血液肿瘤患者，P I C C 应作为建立静脉通道的首选方法。我科作为长期从事血液肿瘤患者化疗的科室自2 0 0 6 年1 月至2 0 0 9 年1 2 月共为1 0 9 例血液肿瘤患者进行了P I C C 置管化疗。现对患者出现的并发症进行原因分析并提出相应的防治策略。1 对象与方法1 1 调查对象选择2 0 0 6 年1 月至2 0 0 9 年1 2 月在我院治疗的血液肿瘤患者1 0 9 例，其中男7 5 例，女3 4 例；年龄2 2 7 6 岁，平均(5 0 4 土8 5)岁；其中急性非淋巴细胞白血病4 6 例，急性淋巴细胞白血病【收稿日期】2 0 1 1 一0 5 2 5【修回日期】2 0 1 1-0 8 2 0I 作者简介】孙建，大专，主管护师，主要从事血液科P I C C 置管及骨髓移植护理工作2 8 例，多发性骨髓瘤1 9 例，非霍奇金淋巴瘤1 5 例，慢性粒细胞白血病急变1 例。1 2 方法按照P I C C 使用指南，选择合适的穿刺部位(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉)，用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间的距离，常规消毒范围1 0a m 1 0c m，铺洞巾后穿刺。插入导管，在穿刺点处覆盖安尔碘棉片，外贴一次性敷料贴膜，再用弹性绷带加压包扎。操作完毕后行X 线摄片，以确定导管是否位于第三肋间(上腔静脉上端)。1 3结果1 3 1穿刺成功率本组患者中一次穿刺成功者1 0 6 例，成功率为9 7 3。一1 3 2置管并发症发生情况本组发生并发症6 1 例，其中穿刺点渗血3 8 例(6 2 3)，穿刺点感染1 0 例(1 6 4)，导管堵塞6 例(9 8)，静脉炎5 例(8 2)，导管脱出1 例(1 6)，血栓形成1 例(1 6)，经积极处理取得满意效果。2 护理2 1穿刺点渗血穿刺点渗血的主要原因有血小万方数据解放军护理杂志2 0 1 1 年1 0 月，2 8(1 0 A)板低或凝血功能异常、穿刺部位过度活动、血压升高等。为避免穿刺部位渗血，置管前常规检查凝血功能；穿刺后按压穿刺点3 0m i n，术后2 4h 常规加压包扎，凝血功能较差者适当延长加压包扎时间。导管留置5 7d 内，穿刺侧手臂避免剧烈活动。患者剧烈频繁咳嗽时，嘱其按压穿刺点，防止因静脉压增高而渗血。置管前监测血压情况，高血压者给予降压治疗。本组有2 5 例患者置管时血小板 2 0 1 0 9 L，1 2 例置管1 周内血小板降至2 0 1 0 9 L 以下，l 例患者血压为1 5 0 1 8 0 9 0 1 3 0m m H g(1m m H g=0 1 3 3k P a)。经穿刺点局部按压止血及降压对症处理后7 3 0d，所有患者均得到有效控制。2 2穿刺点感染P I C C 置管引起的感染可归纳为两大类，外在原因主要有无菌操作不严格、换药不及时、日常护理不规范；内在原因包括患者全身营养状态差、免疫力低下等。P 1 C C 是一种侵入性操作，因此在置管过程以及在置管后换药、更换输液接头等操作中严格执行无菌操作是预防感染的关键 1 3 。此外，应加强患者健康教育，嘱患者保持局部皮肤清洁、干燥。置管后定期换药，及时检查创口情况。若患者出现局部皮肤红、肿、疼痛等症状，按感染处理。本组中8 例患者在发生感染时处于化疗后粒细胞缺乏期，2 例为出院后自行导管维护者。9 例患者在置管后1 0 2 5d 穿刺点出现红肿伴疼痛，部分患者出现脓性分泌物，无发热，予局部贴水胶体敷料、外涂百多邦软膏、加强换药后局部红肿疼痛消退，未发生全身感染，导管可继续使用。1 例患者局部出现脓性分泌物伴寒战、高热，立即拔出导管，给予水胶体敷料敷贴，并静脉给予抗炎药物，1 0d 后感染控制。2 3 导管堵塞有文献1 4。53 报道，导管堵塞的主要原因包括封管操作不当、某些药物之间存在配伍禁忌、静脉内膜损伤或导管位置改变等，加之肿瘤患者常出现继发性血液系统高凝状态，因此导管堵塞重在预防。预防导管堵塞现象发生的要点在于每次输液前后采取肝素盐水脉冲式正压封管，使用正压输液接头，治疗间歇期2 3d 进行导管冲洗并更换输液接头。安排好输液顺序，先输注黏稠液体如脂肪乳、血制品等，后输注其他液体或输注后用生理盐水冲管。本组有6 例患者均为血栓形成阻塞导管，先抽回血，用1 0m l 注射器抽取2m l 肝素盐水缓慢推注，3 0m i n 后外吸出血栓，再用生理盐水冲管，5 例患者再通成功，1 例合并D 1 C 的患者予以拔管处理。2 4。静脉炎机械性静脉炎与插管操作不熟练、导管型号过大损伤血管内膜、穿刺侧肢体的过度活动、患者精神高度紧张致使血管收缩痉挛、血管条件不佳有关；而血栓性静脉炎与穿刺时损伤血管内膜及患者凝血状态差有关。穿刺前应选择合适型号的导管，以型号最小、最细的导管为宜，血管的选择应首选肘正中静脉，其次是贵要静脉，血管最好选择右侧路径，因左侧路径较长且弯曲，插管时容易损伤血管内膜。本组3 例患者发生机械性静脉炎，用水胶体敷料敷贴；2 例血栓性静脉炎患者，以水调散适量蜂蜜调成糊状，局部外敷，2 次d。经处理3 1 4d，患者症状缓解。2 5 导管脱出常见原因有导管固定不牢，更换贴膜不及时或方法不正确；患者缺乏自我保护导管方面的知识。妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时留有余地；更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出 6 3。记录好外留导管的长度，每天检查导管，发现异常情况及时采取措施。本组有1 例患者导管脱出2 0c m，但由于该患者处于支持治疗期间，继续留置5 6d，未出现任何的不良反应。2 6 血栓形成血栓形成多由于血管内膜损伤、血液处于高凝状态所致。血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板便黏附其上，发生聚集，促进血栓形成。为避免静脉血栓的形成，应熟练置管、正确封管以及确保导管尖端位于中心静脉；宜在白血病患者首次化疗前留置P I C C，因为此时患者血管清晰可辨、弹性好、血管内壁光滑、耐受性好 7 1；输液前先抽回血检查，若有阻力可用力抽吸，借负压吸出血栓必要时借助溶栓药物 8 。本组有1 例患者在导管留置的第3 6 1 天于穿刺点向上1 0c m 处沿血管走向出现3e m 3c m 的“红线”，疼痛、皮温增高、上臂肿胀。二维彩超提示左上肢头静脉血栓形成，血栓直径0 4c m，长2 5c m，予以立即拔出导管，以水调散适量蜂蜜成糊状外敷于患处，2 次d。用药后第3 天，皮肤发红较前变浅、肿胀消退、疼痛减轻。护理1 5d 后症状缓解，复查二维彩超血栓消失。3小结与普通静脉穿刺术相比，P I C C 将化疗药物直接输注到血流量较大的中心静脉，避免药物对血管的刺激和损伤，保护外周静脉，消除反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，减少化疗药物渗出的危险，减少周围组织坏死的危险。携带P I C C 患者可自由活动，导(下转第3 7 页)万方数据解放军护理杂志f。&r2 0 1 1，2 8(1 0 A)N i L r$1c h i nP L A言语、肢体运动情况。本组有5 例患者治疗后1 2h出现头痛、张口困难，3 例患者有剧烈头痛、对侧肢体麻无力、失语，考虑为脑血管痉挛致局部短暂性脑缺血或手术创伤引起，给予高血压、高血容量、高血液稀释度治疗及解痉、吸氧等对症治疗后缓解。2 2 3 3降颅压术后3 1 0d 为脑水肿高峰期，是引起高颅压的重要因素，高颅压又可继发血压升高伴意识改变，故降低颅内压尤为重要。护理过程中，注意保持患者呼吸道通畅，给氧，取头高1 5。3 0。位，并注意观察有无高颅压的症状。按医嘱输入降颅压药物，同时避免引起高颅压的因素，如便秘。为此，我们对患者采取了积极有效的预防性护理措施，指导患者合理饮食，多食水果及粗纤维蔬菜。本组有1 例患者出现意识障碍、瞳孔不等大，经磁共振成像(m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g，M R I)证实为脑水肿，遵医嘱使用甘露醇等脱水治疗，并配合医师行腰穿放脑脊液，经复查M R I 证实脑水肿消退。2 2 3 4 康复训练颅内动脉瘤发病后，部分患者会导致身体部分功能永久性丧失，如偏瘫、失语、颅神经麻痹等。除药物治疗和针灸治疗外，应尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼。主动锻炼和被动锻炼相结合，促进神经功能恢复。失语患者应加强语言功能锻炼。同时给予患者以信心和鼓励。2 3出院指导指导患者注意休息，劳逸结合，保持良好心态；合理饮食，保持大、小便通畅，多食蔬菜、水果，定期监测血压，需继续服药者严格遵医嘱服用，定期门诊随访，1 3 个月来院复查，了解动脉瘤治疗后的变化情况。3 小结早期确诊及治疗对减少颅内动脉的病死率和致残率十分重要，而围术期的护理更是保证手术成功的关键。对颅内动脉瘤夹闭术患者和家属进行早期正确的护理干预和健康宣教，可以使患者保持血压的平稳，减少颅内动脉瘤患者术前发生破裂，减轻患者的恐惧和焦虑，保持良好的心态，取得患者和家属的高度配合，是提高手术治疗的成功率，促进患者康复的重要环节。I 参考文献】1 3 刘承基脑血管外科学 M 南京：江苏科学技术出版社，1 9 9 9：2 3 2 陈宝智，赵建农，黄垂学，等开颅夹闭和血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的效果及并发症分析 J 中国临床神经外科杂志，2 0 0 7，1 2(2)：6 5-6 6 i-3 3B o n i l h aL，M a r q u e sEL，C a r e l l iEF，e ta 1 R i s kf a c t o r sa n do u t c o m e i n1 0 0p a t i e n t sw i t ha n e u r y s m a ls u b a r a e h n o i dh e m o n r r h a g e J A r qN e u r o p s i q u i a t r，2 0 0 1，5 9(3 B)：6 7 6 6 8 0 4 陈爱琴，茹卫芳，缪建平颅内动脉瘤再出血的危险因素和护理对策 J 护理与康复，2 0 0 4，3(1)：3 0 3 1 5 C r o s sDT，T i r s c h w e l lDL，C l a r kMA，e ta 1 M o r t a l i t yr a t e sa f t e rS u b a r a c h n o i dH e m o r r h a g e：V a r i a t i o n sa c c o r d i n gt oh o s p i t a lc a s ev o l u m ei n1 8s t a t e s J jN e u r o s u r g，2 0 0 3，9 9(5)：8 1 0 8 1 7(本文编辑：郁晓路)(上接第3 4 页)管维护方便，患者生活质量得以提高。P I C C 置管保留时间长，国外文献嘲报道，留置时间最长达2 年，大大降低医护工作量。选择最佳置管途径、预防置管并发症的发生可延长P I C C 使用。I 参考文献】1 3 王静茹P I C C 置管常见并发症的预防及处理 J 护士进修杂志，2 0 0 7，2 2(7)：6 5 9 6 6 0 E 2 3 廖欣荣，禹玉珊，肿瘤病人P I C C 颈外静脉置管的护理口 当代护士：专科版，2 0 1 1(2)：1 5 5-1 5 6 3 禹玉珊，黄珊4 3 例P I C C 管留置术的护理体会 J 吉林医学，2 0 1 0，3 1(1 5)：2 3 0 0-2 3 0 1 4 胡歆蕾，金敏超高龄患者中心静脉导管置管主要并发症的相关因素分析 刀中国基层医药，2 0 1 1，1 8(7)：9 9 9 1 0 0 0 5 3 王春妹，陈美谦，彭凌，等肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管置管困难原因分析 J 中国乡村医药，2 0 1 1，1 8(4)：2 4 6 王晓燕，余燕朝，公庆华，等中心静脉导管堵塞原因及对策 J 护理研究：中旬版，2 0 0 7，2 1(6)：1 5 1 9-1 5 2 1 7 宋葵肿瘤患者留置经外周置人中心静脉导管致静脉血栓的护理 J 中国实用护理杂志：上旬版，2 0 0 9，2 5(5)：4 1 4 2 8 3 岳海淑，李天一肿瘤患者留置P I C C 致静脉血栓的相关因素分析 J 中国误诊学杂志，2 0 0 9，9(1 2)：2 8 1 0 9 K i mHJ，Y u nJ，K i mKH，e t a l S a f e t ya n de f f e c t i v e n e s so fc e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r i z a t i o ni np a t i e n t sw i t hc a n c e r：P r o s p e c t i v eo b s e r v a t i o n a ls t u d y J JK o r e a nM e dS c i，2 0 1 0，2 5(1 2)：1 7 4 8-1 7 5 3(本文编辑：郁晓路)万方数据血液肿瘤患者经外周置入中心静脉导管的并发症及其护理血液肿瘤患者经外周置入中心静脉导管的并发症及其护理作者：孙建，王枫，谢辉，SUN Jian，WANG Feng，XIE Hui作者单位：中国医科大学附属盛京医院血液科,沈阳,110004刊名：解放军护理杂志英文刊名：NURSING JOURNAL OF CHINESE PEOPLES LIBERATION ARMY年，卷(期)：2011,28(19)参考文献(9条)参考文献(9条)1.王静茹 PICC置管常见并发症的预防及处理期刊论文-护士进修杂志 2007(07)2.廖欣荣;禹玉珊 肿瘤病人PICC颈外静脉置管的护理期刊论文-当代护士(专科版)2011(02)3.禹玉珊;黄珊 43例PICC管留置术的护理体会期刊论文-吉林医学 2010(15)4.胡歆蕾;金敏 超高龄患者中心静脉导管置管主要并发症的相关因素分析期刊论文-中国基层医药 2011(07)5.王春妹;陈美谦;彭凌 肿瘤患者经外周静脉置人中心静脉导管置管困难原因分析期刊论文-中国乡村医药2011(04)6.王晓燕;余燕朝;公庆华 中心静脉导管堵塞原因及对策期刊论文-护理研究 2007(06)7.宋葵 肿瘤患者留置经外周置入中心静脉导管致静脉血栓的护理期刊论文-中国实用护理杂志 2009(05)8.岳海淑;李天一 肿瘤患者留置PICC致静脉血栓的相关因素分析期刊论文-中国误诊学杂志 2009(12)9.Kim H J;Yun J;Kim K H Safety and effectiveness of central venous catheterization in patients withcancer:Prospective observational study 2010(12)本文链接：http:/