小儿急性肠胃炎的治疗.pdf

SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI412002年第 9卷第 4期小儿急性肠胃炎的治疗David M Burkhart,M.D.,Wrtight State University School of Medicine,Dayton,Ohio(中国医科大学 85期七年制邓博雅译)小儿急性肠胃炎是一种儿科常见疾病,其主要临床表现为呕吐、腹泻、脱水,症状持续会严重威胁患儿生命。在美国,每年至少有 300个儿童死于急性肠胃炎,5岁以下的儿童急性肠胃炎就诊率为该年龄段儿童的 10%。过去 20年,对小儿急性肠胃炎的治疗引起了全世界的关注,并将研究重点放在纠正脱水的口服补液疗法上。虽然越来越多的证据证明了这种疗法的安全性和有效性,但在临床上并未得到充分的使用。调查的结果表明,一些医生并不了解口服补液疗法的标准,即使是了解这些标准的医生也未在治疗脱水中经常使用。常见的治疗失误包括对轻微脱水或无脱水的患儿使用口服补液治疗;对于中度脱水的患儿使用静脉滴注治疗;对于伴有呕吐症状的患儿滥用口服补液溶液或其它口服溶液。美国儿科学会(AAP)经过大量调查和对相关资料统计,在1996年颁布了一项针对小儿急性肠胃炎的参照治疗方案:采用补液疗法,在补液过程中及补液后重新进食,为控制症状而使用止泻药。1定义和病因目前,对急性肠胃炎还没有规范统一的定义,AAP 将其定义为?急性腹泻,伴有或不伴有恶心、呕吐、发热及腹部疼痛?。疾病以大便次数增多及大便性状改变为特点,多由病原体感染(病毒、细菌和寄生虫)引起。病毒感染70%80%的感染性急性肠胃炎由病毒感染引起,主要病原为轮状病毒,其次有肠道腺病毒、诺沃克病毒、杯状病毒、星状病毒、细小病毒等。!细菌感染占 10%20%,主要为沙门菌,其次有志贺杆菌、空回肠弯曲菌、小肠结肠炎伊尔森菌、出血性大肠杆菌、艰难梭菌等。寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫的感染占不到10%,另外还有孢子虫等。这种病因分布受天气和季节的影响,在美国,冬天由轮状病毒引起的发病率升高,占急性肠胃炎就诊患者的 50%以上。另外,幼儿园生活条件低下、贫困导致的卫生设施缺乏也使小儿的急性肠胃炎发病率升高。2诊断2?1临床表现对于急性腹泻和/或呕吐来诊的患儿,还应详细询问病史,注意伴随症状,鉴别是否因患有其他疾病而并发腹泻。如伴有咳嗽、呼吸困难、气促等呼吸系统疾病的症状,则表明可能患有肺炎;尿频、尿急、尿痛则是肾盂肾炎的症状;耳痛则可能是急性中耳炎;高热和意识不清可能是脑膜炎或败血症。另外,造成腹泻和呕吐的原因很多,诸如到发展中国家旅行、饮用被污染的饮用水、使用未经检验的日常水源、接触动物及鸟类、刚入幼儿园或近期使用过抗生素、近期改变食谱等都可以导致腹泻和呕吐。仔细询问病史还有助于判定疾病的严重性及并发症(例如脱水)的危险程度。应了解患儿是否伴有发热,曾口服液体的类型、剂量,呕吐或排便的频率及排出量等。发热会渐进性加重水分流失,呕吐物、粪便及尿量大于摄入量则会导致明显的脱水,便中带血则表示有细菌感染,应进一步进行检查与治疗。病人脱水的程度按临床表现分为轻、中、重度(表 1)。但一些传统的临床症状并不是可靠的诊断依据,例如微血管回流时间会受到周围环境温度的影响。研究发现,只有周围灌注量降低、深度呼吸和皮肤弹性下降与轻、中度脱水有关;另外,延长的皮肤皱褶时间也与脱水的程度紧密相关,并且脱水还伴有不同程度的精神症状、眼窝深陷、口干等。然而,有研究表明,大约 87%被诊断为脱水的儿童如果按照他们的体重计算并没有脱水或者只是患有轻度脱水,而 82%的这类病人还接受了静脉输液治疗。因此,医生应注意不能仅凭生理指标判断病人是否脱水,而应该利用所有的有效临床资料,进行全面的分析诊断。2?2实验室检验2?2?1血液、尿液分析尿比重增高,并伴有排尿量减少,则表明有明显的脱水。而对于多数病人,其电解质、血尿素氮和肌苷水平并不影响最初的治疗方法,对血液动力学比较稳定的患儿可以安全地进行口服补液治疗而不会引发电解质紊乱。对于严重脱水的患儿和接受静脉输液治疗的患儿应进行详细的实验室检查。有低钾或高钠症状的患儿就更应测量血浆离子浓度(表 2),虽然有证据表明口服补液治疗也可以适度缓解低钾、高钠症状。全科医学知识窗2002年第 9 卷第 4期实用乡村医生杂志422?2?2病因检查对于患有非感染性腹泻的儿童,那些精确的病因研究意义不大。稠厚或带血的粪便可能暗示有一些病原体如志贺菌属、弯曲菌属和溶血性大肠杆菌的存在。粪便涂片中如果有大量的白细胞存在,也表明存在细菌感染过程。如果没有脓血或白细胞存在,则粪便检验的结果对于临床治疗没有太大帮助,因为大多数非感染性腹泻的病程都是自限的。同样,对于病毒的研究(如轮状病毒抗体实验)可以确定病因,也很少会影响到治疗。而蓝氏贾第鞭毛虫抗体实验要等到腹泻持续在 10 d以上或有长期病程时,才会在粪便中找出虫卵和成虫。3治疗3?1纠正脱水治疗急性肠胃炎的主要步骤在于纠正脱水,以下为 AAP 推荐的参考治疗方案(表 3)。这些治疗方案基于以下两点:初期治疗可采用口服补液疗法,因为其补液效果与静脉输液一样,并可以调整轻度至中度脱水患儿的电解质平衡;!对于没有脱水的患儿,应采用一种与年龄相符的饮食疗法,那些脱水症状明显改善的轻度至中度脱水患儿也可以使用。3?1?1无脱水呕吐、腹泻的患儿,通过生理检查确定无脱水症状,就可以安全地服用与年龄相符的饮食。如果未出现吸收障碍,也不用限制食品(包括全脂牛奶和其他乳制品)。有证据表明碳水化合物、瘦肉、酸奶、水果和蔬菜比油腻食品和含糖量高的食品(例如果汁和软饮料)更加有利于消化。在采取饮食疗法的同时一般不必服用口服补液溶液,除非患儿拒绝其他饮食。3?1?2轻度至中度脱水轻度至中度脱水的患儿应予以口服补液。目前临床上有大量的不同钠含量和渗透度的口服溶液,均以葡萄糖或多聚糖作为碳水化合物,其中世界卫生组织(WHO)推荐的口服补液盐具有最高的钠离子含量和渗透度,但并没有数据表明哪一种溶液比其他溶液更加有效。所有的溶液都很安全,即使对未知电解质紊乱的患儿也可以使用这种口服补液溶液治疗,因为它们可以维持血液动力学的稳态。过去家长和医生用一些普通饮品来进行补液,其实并不适用于口服补液疗法。饮料例如可乐、姜汁啤酒、苹果汁甚至一些运动饮品,都是高碳水化合物,并且也是高渗的,它们会加重渗透性腹泻。低钠含量的饮料(如茶)会加重低钠血症。而且,不可擅自控制饮食,随便加量和过早进食均会加重排泄。即使是有呕吐症状的患儿也可以进行口服补液,医生用汤匙控制量(1或 2匙/1 2 min,可以根据实际情况逐渐加量),这种缓慢的补液方式能很明显缓解脱水,对 90%以上的患儿有效。对于一些血流动力学稳定,但是由于呕吐或其他原因不能喝水的患儿,在确定解除肠闭塞后,可以通过鼻饲管将口服补液溶液导入。3?1?3重度脱水出现休克或近于休克的重度脱水的患儿需要静脉补液。一些患儿还伴有血液动力学不稳定的症状,包括嗜睡、明显的微血管回流缓慢和伴有严重体位性低血压的心动过速等。这时就需要及时而大量的静脉输液以尽快恢复血容量。用正常盐溶液或林格氏液按 20 mL/kg 的量快速静脉滴注,然后再测量病人生理指标,如果必要,则再次进行静脉补液。如果不能及时采用静脉输液,对意识清醒且解除肠闭塞的患儿可考虑通过鼻饲管将口服补液溶液导入。3?2对症治疗家长们经常要求医生治疗那些明显的急性症状(呕吐和腹泻),尽管医生经常开一些止吐、止泻药,但这种治疗方法还存在争议。AAP 的一个小组委员会一致表示:呕吐反应本身是自限性的,并且有纠正脱水的趋势,所以止吐剂不应该用于患有急性肠胃炎的儿童。且止吐剂也有很多副作用,如过敏反应、镇静作用、急性肌张力障碍和其他垂体束外体征等。止泻药包括肠胃抑制剂、肠动力学药、吸附剂和含有有益菌的制剂。但是这些药剂并不适用于治疗患有急性肠胃炎的儿童,因为还没有证据表明它们是有效的,有些药的副作用很全科医学知识窗SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI432002年第 9卷第 4期大。治疗儿童腹泻不应使用鸦片?抗胆碱复合药、鸦片类药物或盐酸洛哌丁胺,它们的毒性很大,而且抗腹泻药物还会加重细菌感染性肠炎,导致中毒性巨结肠和结肠出血。对治疗小儿急性肠胃炎是否应用抗生素至今仍有争议,尽管这种治疗可以缩短一些腹泻疾病的疗程(如志贺菌感染或旅行者腹泻),但大多数细菌性腹泻都可以自限,症状多在确诊病原菌前就已经自行缓解了。抗生素的治疗还会使一些细菌(如非侵入性沙门菌)感染症状缓解后延长病人作为携带者的时间,抗生素对空回肠弯曲菌和小肠结肠炎伊尔森菌感染的急性肠胃炎的作用尚不确定,滥用抗生素甚至可以导致艰难梭菌引发小肠结肠炎并使肠胃炎的症状加剧。4结论安全有效的口服补液配合静脉输液疗法是治疗小儿急性肠胃炎的一场革命。但口服补液疗法在发达国家还未得到充分使用。为了改变这种现状,家庭医生有责任了解并向家长介绍口服补液疗法的机理并合理运用,在家长的配合下,减少不必要的药物治疗。运用口服补液疗法,可以减少非住院患者的痛苦,降低急诊和住院开支,也给患 者 及 家 属 带来 了 方便。一、填空题1?感染阻塞2?慢性咳嗽反复咯血大量脓痰3?恒定性湿性音4?弥漫性哮鸣音呼气时限明显延长5?PaO2#Pa?CO2#6?诊断鉴别诊断 病情程度平喘药疗效7?管样呼吸音8?补充血容量9?舒张压+1/3脉压差1/3收缩压+2/3舒张压10?X 线检查所见11?红霉素类四环素类3周(或 2 3周)12?万古霉素去甲万古霉素13?口咽部厌氧菌14?右上叶后段两下叶背段下叶基底段15?引流充分抗菌消炎彻底16?胸部 X 线检查17?胸痛听到胸膜摩擦音18?阳性19?正确使用抗结核药物糖皮质激素尽早抽撤胸液20?慢性阻塞性肺疾病(COPD)21?肺大泡二、标准化试题(一)单选题1?B2?C3?A4?D5?A6?D7?C8?B9?D10?A11?E12?A13?B14?B15?B(二)多选题1?ABCE2?ACE3?BCE4?BE5?ACE6?ABCD7?ACE8?AB9?ABCD10?ABDE三、简答题1?可以,但应慎重,用前须以拟用之头孢菌素按规定稀释至 300u/1?0 mL,用 0?1 mL 皮内注射进行试敏,如为阴性则可使用。青霉素与头孢菌素之间存在不完全交叉过敏反应,对青霉素过敏者中有 7%8%,充其量 20%对头孢菌素也过敏,而并非 100%全部;其次,对青霉素过敏者如对头孢菌素也过敏,其程度多较轻,因此有对青霉素呈轻微过敏反应者不影响头孢菌素使用之说,但为慎重起见,用前还是以拟用之头孢菌素进行皮试后再用为妥。2?不应停药,激素、茶碱类、?2受体激素甚至阻止介质释放药仍应继续使用相当长时间,如丙酸培氯松仍应继续吸入、茶碱类和?2受体激动剂可减量继续使用,因哮喘缓解并不意味气道粘膜炎症已完全消除、气道反应性增高已降低,需继续用药巩固疗效,更好消除本病特有的炎症,使气道反应性恢复正常。3?不一定,不完全成正相关;相反有时呼吸困难气喘持续加重,肺呼吸音和哮鸣音却越来越减弱、听不清楚,甚至消失,这提示病情更为危重,需要更加积极投入全面抢救。其原因可能是:由于脱水致细支气管内分泌物干涸、浓缩,有广泛粘液栓塞,严重影响气流出入肺泡,其次,高度衰弱致呼吸肌疲劳、衰竭,呼吸量严重减少;再次,有可能出现气胸或纵隔气肿,影响听诊效果。4?结论为肺气肿不确切,甚至说是错误的。因为阻塞性肺气肿的基本概念有两个要点:一是细支气管以远气腔膨胀、过度充气,二是伴有气道壁(包括肺泡)破坏。哮喘发作期因支气管平滑肌痉挛、气道分泌物增多与粘膜炎症肿胀致吸入气体在呼气期不能如数全部呼出,肺泡内残气增多,膨胀,肺容积增大,X 线检查所见均与此有关,所以只能称之为肺过度充气状态,而不能叫肺气肿,因哮喘缓解后上述所见是完全可以消失、复原的。5?肺脓肿基本治疗原则为充分抗菌与引流,本患病情反复,原因考虑为引流不畅,除充分补液、体位引流、给予祛痰剂后,如无效应行纤支镜检,了解阻塞原因,吸出脓块、脓栓或坏死组织,并向局部注入抗生素加强抗菌效果。6?考虑发生了复张后肺水肿,其原因与一次抽液太多、过快有关。检查如有发绀、肺底出现湿音、心率增快,或出现奔马律则可确定。应立即半卧位、吸氧,静脉注射毛花甙丙、呋噻米与地塞米松即可。7?气管位置偏移,若能排除颈部疾病如甲状腺、肿块推挤所致外,在胸部应考虑:在偏移的同侧可能有肺不张、胸膜粘连肥厚与一侧肺纤维化或肺硬化,若在对侧则可能为胸腔积液(叩诊浊音或实音)、气胸(叩诊鼓音)或纵隔肿瘤。2002 年第 2,3 期?乡医在岗培训园地?呼吸系统疾病(二)、(三)?复习题答案全科医学知识窗