泌尿外科诊疗常规.doc

肾结核
【 病史采集 】
1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；
2. 腰痛及肾区肿物；
4. 有否身体其它部位结核病史；
3. 治疗经过及反应。
【 体格检查 】
1.慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者；2.尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者；3.附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；
2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养；
3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；
4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行核素肾扫描。
【 诊断与鉴别诊断 】
有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。
应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
非手术治疗
1. 指征：
（1） 临床前期肾结核；
（2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者；
（3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；
（4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；
（5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；
（6） 配合手术治疗，在手术前后应用。
2. 药物：
（1） 利福平 < 45kg者、450mg/d、 > 45kg者、 600mg/d；
（2） 异烟肼，300mg/d；
（3） 吡嗪酰胺 < 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；
（4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d；
（5） 环丝氨酸 250ng/d，tid。
3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。
手术治疗
1. 肾切除术的指征：
（1） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；
（2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；
（3） 肾结核合并大出血；
（4） 肾结核合并难于控制的高血压；
（5） 钙化后无功能肾结核；
（6） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。
2. 肾部分切除术的指征：
（1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；
（2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；
（3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。
3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。

附睾结核
【 病史采集 】
1. 发病年龄多见于青壮年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；
2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。
【 体格检查 】
附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。
【 辅助检查 】
1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞；
2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；
3. 输精管及精囊造影；
4. 上尿路X线检查，CT或膀胱镜检查明确有否结核灶存在。
【 诊断与鉴别诊断 】
多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。
应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；
2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。

急性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；
2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；
3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。
【 体格检查 】
1. 患侧肾区肌肉强直；
2. 肋脊角有明显叩痛。
【 化验及影像学 】
1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。
2. X线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。
3. CT扫描，患侧肾外形肿大。
4. B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。
【 诊断与鉴别诊断 】
主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。
1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。
2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。
3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲；
4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；
5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断；
6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理；
2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药；
3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。

慢性肾盂肾炎
【 病史采集 】
1. 有反复急性尿路感染病史；
2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；
3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。
【 体格检查 】
1. 肾区叩压痛或不适；
2. 高血压、贫血（尿毒症时）。
【 实验室检查 】
尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。
【 诊断与鉴别诊断 】
需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2）单侧或双侧感染；（3）原发病灶；（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5）有无尿路梗阻。
鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。
上下尿路的定位方法：
1. 输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。
2. 膀胱冲洗试验（Fairley试验）。
3. 抗体包裹细菌试验（ACBT）。
4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量11800），肾盂肾炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。
5. 尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。
6. 尿酶测定：尿中r一谷氨酰转肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。
慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。
【 治疗原则 】
慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。
1. 全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。
2. 加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培养 + 抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。
3. 彻底控制和清除体内感染病灶。
4. 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。

肾周围炎及肾周围脓肿
【 病史采集 】
1. 腰部痛：性质、过程、时间；
2. 有无尿路感染；
3. 肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状；
4. 上腹痛，患侧腰部痛等。
5. 如继发于泌尿系感染，可能有反复发作的尿路感染病史。
【 体格检查 】
1. 患侧肾区叩痛；
2. 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块；
3. 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。
【 实验室检查 】
贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。
【 诊断与鉴别诊断 】
1. 根据病史、体检、实验室检查外，可行X线KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺诊断等。
2. 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。
【 治疗原则 】
1. 早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。
2. 脓肿形成应切开引流。
3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。
4. 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。

肾 结 石
【 病史采集 】
1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。
2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。
3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。
4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。
5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。
6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。
【 体格检查 】
1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。
2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。
【 辅助检查 】
1. 尿液检查：
（1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。
（2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。
（3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。
2．血液检查：
（1） 测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸 >440μmoL/L。
（2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。
（3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。
3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。
4．X线检查：
（1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。
（2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。
（3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。
5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。
6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。
【 诊 断 】
肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。
【 鉴别诊断 】
1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。
2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。
3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。
4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。
5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。
【 治疗原则 】
1．排石疗法：适用于直径<0.5cm的肾结石，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流，促进结石排出。
2.化学溶石：适用于较小的尿酸石，低嘌呤饮食、碱化尿液，高尿酸血症者内服别嘌呤。
3.体外冲击波碎石（ESWL）
1.适应症：1.一般用于面积小于2cm的肾盂结石最适合碎石治疗；
2.肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂-肾大盏<70度者不易排石；
3.较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石交易击碎，致密的一水草酸钙石、
胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难以击碎和排出。
2.禁忌症：1.全身出血性疾病；
2.妊娠妇女；
3.感染疾病活动期；
4.结石以下尿路梗阻；
5.老年体弱，全身情况差或有严重内科疾病者；
6.带心脏起搏器者；
3.注意事项：1.合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在静脉滴注广谱抗生素保护下进
行碎石。
2.严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲击波少于2500-
3000次，点此冲击波少于6000次。疗程间隔7-14日，一般不宜超过3个
疗程。
3.必要时插入双J管。
4. 经皮肾镜取石
1.适用于较大的肾结石、铸形肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石，手术或ESWL后残
余结石、肾盂输尿管连接部梗阻合并结石。腔内碎石采用激光、弹道或液电碎石器，需
放置肾造瘘管或双J管。
2.经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。
5.输尿管镜取石术
1.输尿管硬镜技术与ESWL联合适用于肾盂结石；
2.软性输尿管镜与可曲性腔内碎石器可联合治疗肾盏结石。
6. 腹腔镜肾盂切开取石，适用于简单的肾外型肾盂结石（经腹膜后腔入路）。
7. 开放手术
1.适应症：1.复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石；
2.ESWL或腔内治疗失败。
3.解剖畸形需同时施行成形手术。
4.因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体痉挛、不能采取
所需治疗体位、异位肾、肾旋转不良、肾移植术后。
5.兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需1次取石成功者。
2.术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择，肾盂切开加弹道碎石，肾实质切开取
石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，做肾盏或肾极切除；肾切除术只适用
与肾功能严重损害的肾结石，合并难治感染，而对侧肾功能良好者。
3.感染性肾结石手术前后使用抗感染药物，尽量取净结石，根除感染，以防复发。
【 注意事项 】
1. 施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症，如出血、感染、残余结石、碎石阻塞、尿路狭窄、尿瘘、肾功能受损。需要携带肾造瘘管或双J管，必要时再次施行手术取石、整形甚至肾切除。取得患者完全理解、自愿，将上述情况记录在手术申请书上，由患者签字认可。
2. 术后使用抗菌药物至病情稳定。
3. 出院前拍KUB或作B超检查，了解有无结石残留。作尿培养及肾功能检查。
4. 出院后定期返院复查。
5.双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有条件的医院做尿石危险因素分析，指定防治方案。

输尿管结石
【 病史采集 】
1．疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与腹胀等症状。
2．血尿：常于绞痛发作时出现，镜下血尿多见。
3．尿频尿痛：多见于膀胱壁外缘和壁段结石。
4. 尿路梗阻和感染 输尿管结石侧肾积水。尿路梗阻后常诱发尿路急性或慢性炎症。
5.肾衰竭 偶见于双侧输尿管结石，或孤立肾输尿管结石梗阻。
【 体格检查 】
1．肾区叩击痛；
2．肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；
3．无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。
4. 如结石反复发作，应仔细触摸颈部有无肿大的甲状旁腺。
【 辅助检查 】
1．尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。
2．X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。
3．B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。
4．膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。
5．核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。
6．CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。
【 诊 断 】
诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。
【 鉴别诊断 】
1．X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。
2．右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。
3．女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1. 双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，若条件允许，可同时取出双侧结石；
2. 一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石；
3. 双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石引起急性完全性梗阻性无尿时，诊断明确，全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能手术，可试行输尿管插管，若能通过结石可留置导管引流，否则可经皮肾盂造瘘，带病情好转后再行手术。
4. 拟定治疗方案前，需考虑各种治疗方法的并发症，如术中结石移动、输尿管损伤、感染、尿瘘、输尿管狭窄等。
非手术治疗：
1. 排石疗法：大多数直径<0.5cm的输尿管结石常能自行排出。直径<1.0cm的结石，无尿路梗阻或感染，嵌顿时间较短者，可试行中西医结合排石疗法，排石疗法以不超过4周为宜。
2. ESWL 一般宜用于结石直径>0.5cm，嵌顿时间超过2周，合并轻至中度肾输尿管积水者，行原位ESWL，或经膀胱镜用输尿管导管将结石推回肾盂内作ESWL。育龄女性的输尿管中下段结石慎用ESWL。要了解ESWL禁忌症，以减少其合并症的发生。
3. 输尿管镜取石或碎石术：首选输尿管中、下段结石，输尿管上段结石可用经皮肾穿刺及输尿管镜顺行取石，可在输尿管镜直视下碎石或推回肾盂作ESWL。治疗需要有经验的医生完成，因有发生输尿管穿孔等并发症的可能。
手术治疗：
适应症：1. 结石直径大于等于1cm，嵌顿时间较长，合并肾输尿管积水，肾功能减退；
2. 结石梗阻、尿路感染重、或合并输尿管病变者。
注意事项：1. 梗阻合并急性感染，或结石梗阻性无尿，尿毒症，不宜施行取石手术者，需先于结石近侧造瘘，2-3周后控制感染，肾功能恢复正常，才施行取石手术；
2. 术前作X线或超声诊断结石定位；
3. 结石部位管壁病变严重或狭窄，须留置输尿管支架引流管；
4. 取石术毕放置输尿管旁引流。
【 疗效标准 】
1．治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。
2．好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。
【 出院标准 】
无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。

膀胱结石
【 病史采集 】
1．疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。
2．血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。
3．排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。
4．尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。
5．继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状伴感染。
【 体格检查 】
1．较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。
2．金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。
【辅助检查 】
1．X线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。
2．B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。
3．膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。
4．尿常规：可见到红细胞和白细胞。
【 诊 断 】
膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。
【 鉴别诊断 】
1．膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。
2．前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。
3．后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。
4．尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。
【 治疗原则 】
采用手术治疗同时治疗原发病；膀胱感染严重时，应用抗菌药物治疗。
1. 继发性者需同时处理原发病变，如解除下尿路梗阻。
2. 对于较大的结石（直径大于4cm）采用耻骨上经膀胱切开取石术。
3. 较小（直径小于2cm）质地较疏松的结石可采用经膀胱镜或碎石术（机械、液电、激光、超声波、气压弹道碎石等）及ESWL。在不具上述设备的医疗单位，亦可予手术取石。
【 疗效标准 】
1．治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。
2．好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。
【 出院标准 】
无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。

尿道结石
【 病史采集 】
1．既住有肾绞痛或排石史；
2．尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留；
3．伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。
【 体格检查 】
1. 沿尿道或直肠检查可触及结石；
2. 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。
【 辅助检查 】
1. X线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。
2. B超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影。
3. 尿道镜检查：可窥见结石。
4. 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。
【 诊 断 】
绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。
【 鉴别诊断 】
1．尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥；并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻；X线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。
2．尿道损伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入膀胱。
3．尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。
【 治疗原则 】
1. 尿道结石需及时处理。原发于尿道的结石应同时治疗其原发疾病。
2. 体积较小、表面光滑的前尿道结石可从尿道外口试注无菌液状石蜡油，让患者排尿以助结石排出或慢慢将结石挤出尿道。前尿道较大的结石，可钩取或钳碎后取出，或应用腔内器械碎石，对靠近后尿道的前尿道结石也可经后尿道推回膀胱按照膀胱结石处理。确实不能通过上述方法取出的前尿道结石，可行尿道切开取石，但需注意皮肤切口和尿道切口应错开，并作膀胱造瘘暂时转流尿液以利尿道伤口愈合。
【 疗效标准 】
1．治愈：结石取出或排出，排尿通畅。
2．好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。
【 出院标准 】
结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。

肾 损 伤
【 病史采集 】
闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有：
1. 直接暴力：肾区直接受到暴力打击\挤压或撞击；
2. 间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂；
3. 自发破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤；
4. 医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。
开放性损伤，由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。
【 体格检查 】
1．疼痛，镜下或肉眼血尿，注意血尿程度于肾损伤程度不成比例；
2．受伤侧腰部可扪及包块；
3. 可因剧烈疼痛及大量失血导致休克；
【 辅助检查 】
1． 尿液检查；
2． 影像学检查:
（1） X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。
（2） 静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情分类很重要。
（3） CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。
（4） B超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。
【 诊 断 】
1．一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察；
2．外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大；
3．休克：严重损伤时发生；
4．血尿：是主要症状之一；
5．腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛；
6．影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。
【 治疗原则 】
1．紧急处理：休克时应极早迅速输血、补液，密切观察脉博、血压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、范围。
2．保守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂伤：
（1） 安静卧床，观察血压、脉博变化；
（2） 止血药物；
（3） 镇静止痛药物；
（4） 抗生素；
（5） 观察血尿，注意肾区肿块是否增大。
3．手术治疗：
经输血、输液休克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显，有尿外渗情况，怀疑有其它脏器损伤，穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法：
（1） 肾周引流：适应于开放性肾损伤，血块存留尿血外渗；
（2） 肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除；
（3） 肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧肾情况。

输尿管损伤
【 病史采集 】
1．手术损伤：手术损伤是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔手术，可发生结扎。结扎侧肾区疼痛、胀痛，双侧结扎，即引起无尿。钳夹可发生尿漏，切断或切开引起尿漏；
2．外伤性损伤：枪伤或刀器刺割伤；
3．器械损伤：输尿管插管、输尿管镜可造成穿破或撕裂；
4．放射性损伤：高强度放射性，可造成输尿管损伤，出现狭窄和管壁的硬化。
【 检 查 】
1．腹腔穿刺：了解有无尿液；
2．超声波检查：可发现肾区积液；
3．膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。输尿管逆行插管，可了解损伤部位；
4．静脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。
5. 放射性核素检查，病侧肾脏呈梗阻型肾图。
【 诊 断 】
输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤感染存在与否，以及尿瘘发生时间及部位。
1．尿瘘或尿外渗：损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。可积聚形成肿块；
2．感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎；
3．无尿：双侧输尿管损伤会产生无尿；
4．血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在；
5．影像学检查：静脉尿路造影，逆行输尿管插管和输尿管造影都可明确诊断损伤的情况。
【 治疗原则 】
1．非手术治疗：轻微器械性钳夹损伤，仅伤及粘膜或小的穿孔，经抗生素治疗，休息和多饮水等，可自行痊愈；穿孔较大者，可置入双J形导管引流。
2．手术治疗：
（1） 手术中发现输尿管损伤者，应根据情况作如下处理：误扎者行部位松解；切破者行局部修补；切断者行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。术后均需行输尿管內支架引流。
（2） 若损伤未及时发现，在手术后2～3天才确诊，治疗原则是：
1） 引流外渗尿液；
2） 适当的尿流改道；
3） 后期修复，修复时间一般2～3个月后为宜。
（3） 后期修复手术方式的选择：输尿管损伤经前期治疗后，损伤局部形成狭窄或闭塞，可选择以下手术治疗。
1） 输尿管端端吻合术 狭窄或闭锁长度在2cm以内，切除后行端端吻合。
2） 输尿管膀胱吻合或输尿管膀胱瓣吻合术 适用于输尿管下段损伤后缺损、狭窄或闭锁者，根据输尿管残端与膀胱间的距离选用。
3） 回肠代输尿管术：一侧或双侧输尿管损伤，缺损或病变段太长，不能左输尿管端端吻合或输尿管膀胱瓣吻合，而肾功能尚好者，适合采用本手术。
4） 肾脏向下移位或肾脏自体移植术 输尿管上中段缺损广泛，以至无法端端吻合时，可将肾脏、肾蒂及断裂以上的输尿管全部游离，使肾向下移位，以便行输尿管吻合术；若上述方法仍不能吻合者可自行肾脏自体移植术。

膀胱损伤
【 病史采集 】
1．闭合性损伤：
多由膀胱充盈，因直接或间接暴力，身体受到强烈冲撞震动而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。
所谓膀胱自发破裂，常因膀胱有结核、溃疡、憩室病变，当膀胱内压增加到一定程度，病变部分发生破裂。
2．开放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。
3．医源性损伤：膀胱镜、尿道扩张、尿道膀胱镜碎石、前列腺电切、妇科、直肠手术等容易损伤膀胱。
【 检 查 】
1．疼痛与腹膜刺激症状；
2．尿常规检查，可发现红细胞；
3．导尿试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出，若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；
4．膀胱造影，观察造影剂有否外溢。
5. 排尿障碍；
6. 全身中毒症状；
【 诊 断 】
1．排尿障碍与血尿；
2．腹腔穿刺
3．导尿试验；
4．IVU或膀胱造影。
【 治 疗 】
1．膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理；
2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留导尿管持续引流尿液；
3．严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、膀胱造口或留置导尿管，积极防治感染。
4. 合并伤的处理：膀胱损伤最多见的合并伤是骨盆骨折，其次为直肠损伤。同时伴有骨盆骨折者，根据骨折部位及移位情况等决定治疗方案：单纯的骨折无移位者可行卧床休息，如有骨盆环双处骨折、移位等则按不同情况选择下肢牵引、骨盆悬吊或手术复位治疗。合并直肠损伤者，原则上如可能时行一起修补，分别缝合肠管及膀胱破口，如因创伤严重，组织界限不清，或已继发感染修补困难，先行结肠造瘘，使粪便改道，控制感染，改善一般状况后行二期修补。

尿道损伤
【 病史采集 】
1．根据致伤因素分为：
（1） 尿道内损伤