工伤死亡补偿协议书.docx

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工伤死亡补偿协议书

工伤死亡补偿协议书1　　甲方：××公司××项目部
　　乙方(李某配偶)：卢某
　　丙方(李某儿子)：李男
　　丁方(李某女儿)：李女
　　戊方(李某父亲)：李父
　　己方(李某母亲)：青某
　　见证单位(见证人)：
　　甲方雇员李某，于20xx年XX月XX日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
　　一、本协议各方确认如下事实：
　　1、李某，男，汉族，现年XX岁，身份证号：。
　　配偶姓名：卢某，女，壮族，现年XX岁，身份证号：;两人育有一儿子和一女儿，
　　儿子姓名：李男 ，现年XX周岁，身份证号：;
　　女儿姓名：李女 ，现年XX周岁，身份证号：;
　　父亲姓名：李父，现年XX周岁，身份证号：;
　　母亲姓名：青某，现年XX周岁，身份证号：。
　　2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。
　　二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和 XX省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
　　三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。
　　四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
　　根据XX省(区)统计局统计数字，XX省(区)20xx年度职工月平均工资为XXX元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。
　　1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×XXX=XXX元。
　　2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金XXX元。
　　3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
　　4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。
　　据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。
　　5、以上各项总计 157651.2 元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)
　　五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
　　丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办);一次性工亡补助金参照法定继承分配;供养亲属抚恤金各自取得。
　　由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。
　　据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：
　　六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
　　七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
　　八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
　　本协议签订地点： ×× ××，签订时间：×× ××。
　　协议各方签字盖章：
工伤死亡补偿协议书2　　甲方：××××有限公司
　　委托代理人：××
　　乙方：×××、，系死亡人×××之父母。
　　乙方×××供养的全体亲属处理×××死亡的相关善后事宜。
　　甲方单位职工×××20xx年5月日参加工作，于20xx年6月××日18点下班后在宿舍内休息因患有××××疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定×××为非工伤死亡。×××于××××年××月××日出生，供养亲属情况：
　　父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
　　母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
　　为妥善处理×××死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
　　一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20xx元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。
　　二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于×××的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的平均工资等费用共计39000元整。
　　三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
　　四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的'权利。
　　五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
　　七、本协议的最终解释权归甲方。
　　八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
　　甲方：(盖印)
　　委托代理人：
　　乙方：
　　签订时间： 年 月 日 星期
工伤死亡补偿协议书3　　甲方: 限公司
　　实际施工负责人：
　　乙方(死者配偶):姓名 ,性别 ,民族 ,年月日生,通信地址: .身份证号 .
　　死者父亲:
　　死者母亲:
　　死者儿子:
　　死者女儿:
　　经双方自愿协商,达成如下协议:
　　一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托.有权处理死者的相关善后事宜。
　　二甲方单位员工 ，因工作原因于 年 月 日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。
　　三、甲方基于雇主责任和人道考虑，年月日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币 元，大写 元.
　　四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
　　五上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以任何理由向对方主张相关权利.
　　六、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
　　甲方： 乙方（死者父母配偶子女签字）：
　　年月 日 年 月 日
　　附：甲方营业执照.乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。(均为复印件),乙方不能当场签字人员的授权委托书.
　　授权委托书
　　委托人姓名(死者配偶) ……（写明姓名等基本情况）。
　　死者父亲:
　　死者母亲:
　　死者儿子:
　　死者女儿:
　　受委托人姓名B……（写明姓名等基本情况）。
　　现委托B 在我与 一案中，作为我们的委托代
　　理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。
　　委托权限如下：
　　全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项.
　　委托人：
　　年 月 日
　　受托人：
　　年 月 日
　　附：委托人、受托人身份证复印件。
工伤死亡补偿协议书4　　甲方：___________________________ 协议编号：___________________
　　法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________
　　乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
　　身份证号码：_____________________
　　乙方的亲属_____（身份证号码）于_____年_____月_____日进入甲方单位工作，其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
　　1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资____个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资____个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
　　2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
　　3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
　　4．其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
　　5．协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
　　甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________
　　授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________
　　地址：____________________________ 地址：____________________________
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