阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正畸与正颌外科治疗的研究进展.pdf
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1、-183-中国医学创新第 19 卷 第 7 期(总第 577 期)2022 年 3月综述 ZongshuMedical Innovation of China Vol.19,No.7 March,2022*基金项目:深圳市南山区科技创新局科技计划项目(医疗卫生类)资助课题(NS031)蚌埠医学院安徽蚌埠233000南方科技大学第三附属医院深圳市南山区医疗集团总部通信作者:王玉梅阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的正畸与正颌外科治疗的研究进展*单泽睿王玉梅吴志乾吴昕杰【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS
2、)的患病率在 2%至 4%,又以 4070 岁的中老年人多见,这是一种潜在威胁生命的疾病,该综合征的特征是在睡眠期间反复发作完全(呼吸暂停)或部分(低通气)上气道阻塞,导致肺部气流减少。OSAHS 可导致严重的打鼾、呼吸暂停低通气和日间嗜睡,引起患者的情绪、婚姻、社交等方面的障碍,很大程度影响了人们的生活质量。大多数 OSAHS 患者患有颅面畸形,如下颌发育不良和上下颌横向发育畸形。基于口腔矫治器的正畸治疗和正颌外科治疗被认为是治疗 OSAHS 的有效治疗方法。【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征正畸治疗正颌外科手术Advances in Orthodontic and Orthognat
3、hic Surgical Treatment of Obstructive Sleep Apnea Hypoventilation Syndrome/SHAN Zerui,WANG Yumei,WU Zhiqian,WU Xinjie./Medical Innovation of China,2022,19(07):183-188AbstractThe prevalence of obstructive sleep apnea-Hypopnea syndrome(OSAHS)is between 2%and 4%,and is more common in people aged betwee
4、n 40 and 70.This is a potentially life-threatening illness.The syndrome is characterized by repeated episodes of complete(apnea)or partial(hypopnea)upper airway obstruction during sleep,resulting in reduced airflow in the lungs.OSAHS can cause severe snoring,apnea hypopnea and daytime sleepiness,res
5、ulting in emotional,marital,social and other disorders of patients,which greatly affects peoples quality of life.Most patients with OSAHS suffer from malocclusion,such as mandibular dysplasia and lateral mandibular dysplasia.Orthodontic treatment based on oral appliances and orthognathic surgery are
6、 considered to be effective treatments for OSAHS.Key wordsOSAHSOrthodonticOrthognathic surgeryFirst-authors address:Bengbu Medical College,Bengbu 233000,Chinadoi:10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.043阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者具有特征性的牙颌面特征,例如下颌后缩,小颌畸形和安氏类错畸形等。基于口腔矫治器的正畸治疗和正颌外科治疗被认为是治疗 OSAHS 的有效治疗方法。口腔矫治器和正颌外科手术可
7、通过扩大上气道和/或降低上气道塌陷性,增强上气道肌张力,从而帮助改善睡眠期间上气道的通畅性。1下颌前移矫治器下颌前移矫治器能有效改善阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征和鼾症患者的呼吸暂停低通气指数和主观症状,是一种成功的治疗方法。在未来,口腔科医生应该更加注意到可以建议口腔矫治器疗法作为其他治疗可能性的有效替代方案,此外,应特别重视口腔科医生和睡眠障碍专家之间的合作,以确保患者的依从性和对患者的持续监测1。1.1下颌前移矫治器(dynamax,DMA)DMA 下颌前移矫治器是目前治疗以下颌后缩为特征的骨性类错的一种方法。通过正畸医生根据患者个人需要进行取模和定制,可以便利的在口腔正畸科完成操作和制
8、作。由于它方便易得,通过口腔正畸科医生的配合可以在治疗轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中进行应用。它兼有上颌骨扩张和下颌前移的优点,应用 DMA 矫治器对轻、中度阻万方数据-184-综述 Zongshu 中国医学创新第 19 卷 第 7 期(总第 577 期)2022 年 3月Medical Innovation of China Vol.19,No.7 March,2022塞性睡眠呼吸暂停综合征患者进行治疗,对患者进行低氧血症分度监测,佩戴矫治器后,每小时血氧饱和度下降次数明显改善,最低血氧饱和度平均值增加,患者的伴侣称佩戴矫治器后患者打鼾的声音更轻,打鼾的次数也更少。大多数患者认为
9、DMA矫治器体积小,携带方便,易于佩戴且愿意长期佩戴。DMA 矫治器对轻中度 OSAHS 患者有效通过干预,爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness score,ESS)和低氧血症分度均能得到改善2。1.2 下 颌 前 移 矫 治 器(Thorn-ton adjustable positione,TAP)下颌前移矫治器 TAP 可以用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,在患者能够耐受定期佩戴 TAP 矫治器的前提下,可以改善睡眠呼吸障碍和症状3。这种夹板有助于下颌骨向前移位,并在睡眠时增加咽腔宽度,不仅仅有呼吸参数的客观改善,而且患者和他们的伴侣感觉到临床症状的真正改善,尤其是
10、消除打鼾和日间嗜睡的症状,患者佩戴舒适度高。但是由于 TAP 矫治器双夹板系统固定在上颌和下颌的牙弓上。由此产生的相互作用力会传递到牙齿上,导致长期使用时的牙齿副作用,上颌前牙有明显的腭侧倾斜,下颌前牙有明显的唇侧倾斜4-5。1.3 下 颌 前 移 矫 治 器(mandibular advancement appliances,MAA)夜间口腔内植入的下颌前移矫治器 MAA 可使下颌、舌骨和颏部肌肉前移。这可能是由于增加了舌后或后气道空间,几乎可以立即解决 OSAHS 的问题,这一过程减少了上呼吸道阻塞和咽部塌陷的程度。但 MAA 存在一定的副作用,常见的副作用包括牙齿和咀嚼肌的不适,早上流口
11、水过多和咀嚼困难。MAA 在轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者中效果较好,但在重度 OSAHS 患者中效果较差。也有研究结果认为 MAA 的使用应仅限于那些患有睡眠呼吸暂停但不愿或不能耐受经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)治疗的患者。虽然 MAA 治疗的初始主观治疗依从性相对较高,但随着时间的推移,依从性正在下降。MAA 依从性可能因器械类型、定制或现成、疾病严重程度以及患者管理而不同,MAA 治疗需要通过定期复诊以保证患者的依从性,才能获得较好的疗效6。2上颌快速扩弓矫治器(rapid maxillary ex
12、pansion,RME)上颌快速扩弓矫治器 RME 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停疗效肯定,腭中缝被扩开,鼻腔和鼻咽容积增大,鼻骨宽度和上颌骨宽度扩大。RME 治疗扩大了鼻腔,从而恢复了正常的鼻流,并消除了阻塞性睡眠呼吸障碍。RME 治疗前后的锥体束 CT(cone beam CT,CBCT)图像也证实,扩张不仅发生在上颌弓,还发生在鼻腔。这种解剖学上的改变增加了上呼吸道的通畅性,恢复了正常的气流。PNS 平面上鼻腔宽度的增大有助于鼻咽容积的增加。上颌骨宽度增大与气道容量增加直接相关,从而带来功能改善,RME 治疗能恢复和改善鼻腔正常气流,阻塞性睡眠呼吸障碍消失。上颌横截面积的增加也明显影响鼻腔,这是
13、一种真正的解剖学变化,使上呼吸道通畅度增加。这一增加也是 RME 对呼吸功能产生积极影响的基础。由于腭部的迅速扩张,鼻腔壁的侧向移位导致上呼吸道容积增加。RME 治疗恢复了正常的鼻腔气流,阻塞性睡眠呼吸障碍消失,三维重建的 CBCT 证实了头面部结构的真实重塑,导致上呼吸道通畅7。RME 是改善最低血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)的最有效干预措施之一,RME 增加了鼻腔容积,降低了鼻阻力,尽管 RME在降低呼吸暂停/低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)方面效果不佳,但它是改善最低SaO2的最有效干预措施之一,有助于改善呼吸和低氧血症8。上颌快
14、速扩弓矫治器 RME 是治疗儿童错并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效方法,应鼓励儿童 OSAHS 患者进行正畸治疗,早期治疗可能会永久性地改变鼻腔呼吸和呼吸,从而防止上呼吸道阻塞。早期使用快速上颌骨扩张,即从 4 岁开始,不仅可能改善与打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和异常呼吸相关的症状,甚至可能改变儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的自然病史9。在年轻患者中,RME 治疗可以有效地改善面部骨骼结构以及在调节进一步发育过程中发挥有利的作用10。3上颌快速扩弓矫治器和下颌前移矫治器联合矫治同时应用快速上颌扩弓矫治器和下颌前移矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴安氏万方数据-185-中国医学创新
15、第 19 卷 第 7 期(总第 577 期)2022 年 3月综述 ZongshuMedical Innovation of China Vol.19,No.7 March,2022类错k的儿童,对这些儿童治疗前后进行了睡眠研究。在治疗结束几年后,还向父母发放了睡眠问卷,以评估其长期效果。治疗 9 个月后,患者的睡眠呼吸质量明显改善,呼吸暂停/低通气指数系统性下降。根据睡眠问卷调查结果,84%的患者在治疗结束后数年内未出现呼吸急促或呼吸困难的现象。睡眠呼吸暂停/低通气指数(apnea/hypopnea index,HPI)较治疗前明显下降。上颌快速扩弓和下颌前移联合矫治可增加口腔三维空间,通过
16、口腔正畸同时作用于上颌骨和下颌骨时,可以逐步和永久地恢复正常通气,有助于 OSAHS 症状的明显改善,并对睡眠呼吸质量有长期、稳定的影响11。4肌激动器对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴安氏错畸形的患者应用肌激动器进行矫正,可以增加下颌后缩患者的口咽后气道的矢状径,且使软腭长度增加。肌激动器的佩戴有助于消除上呼吸道的适应性变化和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诱发因素,从而降低成年期 OSAHS 的发生。医生在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者时,除控制多导睡眠图检查外,还可考虑肌激动器正畸治疗以消除症状,建立正常通气12。5双侧下颌水平牵张成骨手术下颌骨牵引成骨技术应用于治疗成人阻塞性睡眠呼
17、吸暂停低通气综合征患者,1 例 31 岁男性因上颌后缩的颅面畸形被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。治疗前鞍点 B 点角(SNB)为 67。睡眠时最低血氧饱和度为 77%,睡眠呼吸暂停长时间持续发作时间为 128 s,呼吸暂停指数为 29.9。他使用口内牵引器进行了双侧下颌水平牵张成骨手术。下颌骨牵张后 SNB 增加到 72。睡眠中最低血氧饱和度升至 85%,睡眠呼吸暂停最长持续时间降至 40 s,呼吸暂停指数降至 4.1(在正常范围内)。即使在下颌骨牵引后一年,也没有观察到明显的OSAHS 复发。该病例说明下颌骨牵张成骨术是治疗上颌后缩所致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效方法13。6
18、双侧下颌支内侧牵张术有学者提出了一种新的治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的新方法:双侧下颌支内侧牵张(bilateral internal ramus distraction of the mandible,BIRD),这是一种缓慢、渐进和更稳定的推进下颌骨的手术。双侧下颌支内侧牵张治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是安全有效的,尤其是在初始呼吸暂停指数(AHI)50 次/h 的极重度患者。对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者进行外科干预单臂试验,分别在治疗前和治疗后 12 个月进行评估。所有患者术前和术后均接受多导睡眠图和三维扫描检查。与其他手术方案相比,通过牵引成骨延长下颌支治疗阻塞性睡眠
19、呼吸暂停低通气综合征似乎更有效和更安全,特别是在最初 AHI50/h 的非常严重的病例中。MAD、舌下神经刺激手术或传统的 MMA 手术未能彻底治愈该疾病,它们都有一个共同特点:无法降低下颌咬合面(mandibular occlusal plane,MOP)。其实前两者只要动作机制迫使嘴张开就可以增加 MOP。MOP 的这种变化对于显著扩大上气道空间(upper airway space,UAS)至关重要,并且它必须随着时间的推移保持稳定,通过骨牵引逐渐延长下颌支是一种独特、稳定和保守的手术,可以改变下颌的空间位置,显著扩大上气道。两个下颌支的进行性延长同时扩大了周围的肌肉腱膜组织,使手术长期
20、稳定。即使在非常严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中,病情也会迅速改善,有着非常好的安全性。BIRD 的一个优点是与疾病相关的症状(日间嗜睡、睡眠中断、疲倦、抑郁、易怒)和多导睡眠图的数值立即得到改善。在术后四周内,患者的鼾声逐渐消失,呼吸暂停减少,并建立起正常的安稳睡眠14。7上颌扩张牵张成骨术(distraction osteogenesis maxillary expansion,DOME)上颌扩张牵张成骨术(distraction osteogenesis maxillary expansion,DOME)治疗减轻了 OSAHS 的严重程度、顽固性鼻塞、日间嗜睡,并增加了上颌骨和鼻底狭窄的
21、成人 OSAHS 患者的快动眼睡眠(rapid eye movement,REM)百分比。在这项研究中,对于上颌骨和鼻底狭窄的患者,AHI、ESS 和鼻 阻 塞 评 分(nasal obstruction symptom evaluation,NOSE)降低以及 REM 睡眠增加显著改善。DOME能够降低鼻气流速度从而影响咽气道的负压,这有万方数据-186-综述 Zongshu 中国医学创新第 19 卷 第 7 期(总第 577 期)2022 年 3月Medical Innovation of China Vol.19,No.7 March,2022助于降低 OSAHS 的严重程度15;在 D
22、OME 之前,经典的手术辅助腭扩张技术通常与激进的手术(翼上颌骨分离)相关,这可能导致严重的并发症,包括出血、不愈合、不愈合和高复发率。相比之下,DOME 的侵入性更小,副作用最小。它针对鼻底扩张,特别是在内部鼻瓣水平。DOME 利用更健康和更宽的上颌骨表面用于固定。它消除了进行多节段上颌手术的需要,在 MMA 手术之前使用 DOME 进行治疗还可以更灵活地规划下颌运动,以实现最佳咬合和面部平衡16。应该注意的是,DOME 期间的过度扩张会导致严重的并发症,在小骨段中的牵引距离过大,会导致严重影响牙列和牙槽骨活力的骨质流失17。也有学者称,DOME 手术也有出现上颌骨不对称扩张、中切牙失活、腭
23、瘘和暂时性感觉异常以及术后鼻出血的风险18。8骨支抗式上颌快速扩张矫治器和双侧下颌牵张成骨联合治疗有学者为解决呼吸困难、打鼾等问题,避免再次正颌手术前移下颌,对 1 例 20 岁中国男性严重骨性类错牙合并 OSAHS 患者,采用骨支抗式上颌骨快速扩张法(bone-anchored maxillary expansion,Barme)和双侧下颌牵张成骨术(bilateral interoral mandibular distraction osteogenesis,BIMDO)联合治疗的方法,对患者采用上颌骨快速扩张术矫正上颌骨轻度矢状面缺损,以降低鼻腔阻力、增加咽部尺寸,改变舌体位置,改变解剖
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