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外科学外科学 第十三第十三章章 创伤创伤创伤一、概论二、类型及程度三、病理及生理四、并发症五、创伤救治21一、概论1.概念2.概况3.特点4.原因5.发生过程31创伤概况目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡）我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！2002年社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置41国内外现状美国：三级创伤中心欧洲：每个城市有固定的创伤中心中国：创伤基地筹建中北京，北医三院51创伤特点突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高61创伤原因交通工具：汽车、火车、飞机、等坠落机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤烧伤、冻伤、电击伤环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等火器伤、刀伤战争71创伤发生过程致伤因子：机械性外力机理：动力性作用结果：组织连续性破坏和功能障碍81预防预防 不重视不重视prevention and injury controlIt is estimated that these laws have resulted in a 9%to 12%reduction in occupant fatalitiesearthquake resistance close parental supervision for the first 5 yearstraffic accident91二、类型及程度1.创伤的机制2.创伤类型3.创伤严重程度101创伤机制 依据致伤原因依据致伤原因锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤（Crushinjury)切线动力：擦伤（rubbing)切割伤(laceration)火器伤：子弹、弹片冲击伤：高压、高速气浪111创伤类型 依据部位及治疗特点依据部位及治疗特点颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科121创伤类型依据皮肤完整性开放性损伤皮肤破裂Openinjury闭合性损伤皮肤完整Closedinjury131开放损伤vs闭合损伤擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤141创伤类型依据受伤时限原发性损伤（原发性损伤（primary injury):外力作用当时的瞬间或短暂时间内所外力作用当时的瞬间或短暂时间内所发生的组织或器官损害。发生的组织或器官损害。继发性损伤（继发性损伤（subsquent injury):在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后反应所导致的组织或器官损害。反应所导致的组织或器官损害。151创伤类型 依据受伤的复杂程度依据受伤的复杂程度多发伤多发伤 multiple injuries同一致伤因素使人体同时同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤部位的严重创伤复合伤复合伤 complex injury两种以上致伤因素造成同两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤一解剖部位的创伤161创伤类型 依据严重程度轻伤：组织受损轻，局部影响为主重伤：胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍171创伤严重程度的判断及评价方法判断依据：判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小评价方法：评价方法：各种具针对性的分级及评分系统各种具针对性的分级及评分系统 GCS (Glasgow coma scale)AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score)ASIA (American spinal cord injury association)分级及评分意义：分级及评分意义：a.判断预后判断预后 b.评估治疗方法评估治疗方法181Glasgow Coma ScaleEyeOpeningBestVerbalBestMotorScaleNoneNoneNone1To PainIncomprehensible SoundsExtension to Pain2To VoiceInappropriate WordsFlexion to Pain3SpontaneousConfusedWithdraws to Pain4OrientedLocalizes Pain5Obeys Commands61911分分 分分值值1234565腹腹部部皮肤皮肤擦擦/挫挫/浅撕浅撕裂裂(20cm)/撕脱伤撕脱伤20cm深入皮下组深入皮下组织丢失织丢失100cm2但失血量但失血量20%血管血管髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉重度裂伤髂内外静脉重度裂伤,髂总静脉轻髂总静脉轻裂伤裂伤髂总髂总/内内/外动脉轻度裂伤外动脉轻度裂伤门门/肾肾/脾脾/肠系膜上静脉轻度裂伤肠系膜上静脉轻度裂伤肝肝/肾肾/脾脾/肠系膜上动脉轻度裂伤肠系膜上动脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总髂总/内内/外外/动脉重度裂伤动脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述动脉重度裂伤左述动脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤腹腔静脉腹腔静脉/腹主动脉轻裂伤腹主动脉轻裂伤腹主动脉腹主动脉/腹腔静脉重度腹腔静脉重度裂伤裂伤肝撕肝撕脱伤脱伤(肝的肝的所有所有血管血管全部全部断裂断裂内部内部器官器官和空和空腔器腔器官官肾上腺肾上腺/肛肛/卵巢卵巢/阴茎阴茎/会阴轻挫会阴轻挫裂裂左述左述/空腔空腔/实质器官实质器官/胰腺轻胰腺轻挫裂挫裂(未穿通未穿通)网膜网膜/肠系膜肠系膜/挫挫/裂伤失血量裂伤失血量20%胃肠胃肠/肛大块撕脱肛大块撕脱/复杂破裂复杂破裂胆管横断胆管横断,胰重度撕裂胰重度撕裂直肠破裂直肠破裂/复杂复杂/组织丢失组织丢失膀胱膀胱/十二指肠穿孔未横断十二指肠穿孔未横断胎盘剥离伤失血胎盘剥离伤失血20%十二指肠破裂累及壶腹十二指肠破裂累及壶腹或胰或胰十二指肠撕脱十二指肠撕脱/复杂破裂复杂破裂/污染污染实质实质器官器官肾轻挫肾轻挫/裂裂1cm限于腹膜后限于腹膜后,无漏尿无漏尿肝挫裂包膜下面积肝挫裂包膜下面积50%,直直径径2cm,深深3cm脾挫、裂伤面积脾挫、裂伤面积50%,直径直径2cm,深深50%裂裂1cm无漏尿无漏尿肝肝/脾挫伤包膜下脾挫伤包膜下50%,直径直径3cm,失血失血20%肾裂伤延伸至皮质、髓质，肾裂伤延伸至皮质、髓质，主肾血管受累主肾血管受累肝裂伤实质肝裂伤实质3cm脾段破裂脾段破裂/组织撕脱组织撕脱肾门撕脱伤肾门撕脱伤,全肾及血管全肾及血管毁损毁损肝复杂伤累及肝肝复杂伤累及肝/门门/腔腔静脉静脉/肝动脉肝动脉/主要肝管主要肝管脾大块毁脾大块毁/脾门破裂脾门破裂/撕撕脱脱/星状裂星状裂简明创伤评分（简明创伤评分（AIS-90）标准）标准 1=轻，轻，2=中，中，3=重，重，4=极重，极重，5=危重，危重，6=死亡死亡九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表20201创伤严重程度评分AIS-ISS评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS90/60mmHg361四、并发症3、脂肪栓塞综合征 脂肪颗粒进入血流 肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折 暴风雪样改变暴风雪样改变371四、并发症4、挤压综合征、挤压综合征 持续压力肌肉组织缺血坏死 （ischemic necrosis)急性肾衰 (acute renal failure,ARF)381五、创伤救治高级创伤生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport现代创伤救治原则与流程391高级创伤生命支持ATLS,AdvancedTraumaLifeSupport黄金黄金1小时小时 院前急救院前急救首次评估首次评估二次评估二次评估40401GoldenHour，黄金一小时1.数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%2.数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%3.数天至数周（感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低411院前急救的内容PREHOSPITAL CARE维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间421Prehospitalcare1.Securingthearea2.Determiningtheneedforemergencytreatment3.Initiatingtreatmentaccordingtoprotocolsformedicaldirection4.Communicatingwithmedicalcontrol5.RapidtransferofthepatienttoatraumacenterThe last diagnosis431创伤患者的运送（Transportation)体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免身体卷曲骨折的局部制动与临时固定：以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开441院前分诊（Triage)年龄55或5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离451ATLS处理原则抢救第一，检查其次1.优先处理最危急患者生命的情况2.不必因诊断不明确而延误有效的治疗3.病史在首次评估与诊治中不是必需的461重大事故优先处理原则在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者471特殊人群优先处理原则与成人相同儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史481A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chinlift,jawthrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）491B：呼吸与通气支持通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。501C：循环与止血失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人511D：功能残疾神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talkanddie,硬膜外血肿521E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。531首次评估伴随的治疗A：jawthrust,chinlift清醒病人：鼻咽气道昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG治疗：23LRingeriv,无效则输血。同型血vsO型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温541首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。551首次评估中的辅助检查监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查DPL与B-US561二次评估SecondarySurvey在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Headtotoe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubesandfingersineveryorifice60571创伤检查注意事项 抢救第一，检查第二抢救第一，检查第二 爱伤观念爱伤观念 简捷简捷 重点突出重点突出 注意隐匿损伤注意隐匿损伤 动态观察动态观察581病史：A：AllergiesM：MedicationscurrentlyusedP：Pastillnesses/PregnancyL：LastmealE：Events/Environmentrelatedtotheinjury向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况591创伤机制：钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护601致伤原因致伤原因伤因及伤情伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、刀枪伤等受伤部位受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折社会及心理因素：社会及心理因素：611既往史高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎用药史皮质激素细胞毒药物621头部眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理631头颅意识(GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮641颈部与颈椎头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤651胸部视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤661胸部检查方法：望触叩听（胸廓挤压痛、呼吸音）损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、心脏、食管等671腹部具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等681腹部腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）移动性浊音肝浊音界肠鸣音691会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查701骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能是筋膜综合征所致注意：不检查患者的背部，不是完整的检查711神经系统CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spineboard。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。721伤口检查形状深度出血情况污染情况有无异物731小结目前全球死亡和残疾的首要原因我国第四位重要死因概念：由机械性外力造成的组织损伤创伤类型：多发伤、复合伤创伤严重程度的评价方法：GCS，AIS-ISS,ASIA并发症:感染、休克、脂肪栓塞综合征、挤压综合征ATLS？原则ABCs,AMPLE741