重症急性胰腺炎专家讲座.pptx

重症急性胰腺炎诊疗标准及治疗重症急性胰腺炎诊疗标准及治疗2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第1页一一重症急性胰腺炎诊疗重症急性胰腺炎诊疗 1.诊疗标准 具备AP临床表现和生化改变：n急性连续性腹痛n血清淀粉酶 正常值上限3倍 且具以下之一者：局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；器官衰竭；CT分级为D、E。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第2页 SAP患者发病后72h内出现以下之一者：肾功效衰竭(血清肌酐176.8mol/L)；呼吸衰竭(PaO260mmHg)；休克(收缩压80mmHg，连续15min)；凝血功效障碍凝血酶原时间小于正常人7O%、和(或)部分凝血活酶时间45s；败血症体温 38.5、白细胞16.0109L、血抽取物细菌培养阳性；早期重症AP 2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第3页 推荐增强CT或动态增强CT 扫描作为诊疗AP标准影像学方法。依据炎症严重程度分级，分为AE级，DE级临床上为SAP。nA A：正常胰腺正常胰腺nB B：胰腺实质改变：包含不足或弥散性腺体肿大胰腺实质改变：包含不足或弥散性腺体肿大nC C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出nD D：除除C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚个液体积聚nE E：多发或延伸至胰腺外积液或脓肿：有显著多发或延伸至胰腺外积液或脓肿：有显著 胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体 坏死或有胰腺脓肿形成坏死或有胰腺脓肿形成CT 诊疗2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第4页二二重症急性胰腺炎治疗重症急性胰腺炎治疗 依据病情发展演变，分为三个阶段：n第一阶段第一阶段 全身炎症反应期全身炎症反应期 自发病起至2周左右。此阶段特点为全身过分炎症反应，经常出现多脏器功效不全。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第5页n第二阶段第二阶段 全身感染期全身感染期 自发病2周到2个月左右。此期特点为全身细菌感染、深部真菌感染或者二重感染。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第6页n第三阶段第三阶段 残余感染期残余感染期 发病后23个月甚至更长。主要为手术引流不畅，常伴有全身营养不良和消化道瘘。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第7页1.重症急性胰腺炎非手术治疗办法办法n维持水、电解质及酸碱平衡；n营养支持；n抑制胰液分泌；n维持胰外受损器官功效；n促进胃肠道功效恢复；n预防性应用抗生素。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第8页1.重症急性胰腺炎非手术治疗（1）发病早期处理和监护）发病早期处理和监护 早期表现为血液动力学改变及炎性细胞和介质继发打击。治疗重点治疗重点n强有力地补充体液丧失以纠正循环血量，补液量包含基础需要量和流入组织间隙液体量。n纠正电解质紊乱和糖代谢异常；n对呼吸、循环和肾功效等器官加以保护或支持。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第9页发病早期处理和监护发病早期处理和监护n推荐使用改进胰腺和其它器官微循环药品，如前列腺素E1制剂、丹参制剂等。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第10页发病早期处理和监护发病早期处理和监护 n控制和降低胰酶、胰液分泌，降低或消除炎性介质、炎性细胞对各脏器继发打击。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第11页生长抑素及其类似物应用生长抑素及其类似物应用 能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃肠内分泌素分泌，使胰消化酶和胰液分泌降低，其作用强而持久。早期使用可作为SAP未有感染患者非手术治疗主要办法之一。发病早期处理和监护发病早期处理和监护2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第12页发病早期处理和监护发病早期处理和监护制酸剂制酸剂 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还能够预防应激性溃疡发生。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第13页发病早期处理和监护发病早期处理和监护胰酶抑制药品胰酶抑制药品 主张早期、足量应用，可选取加贝酯、乌司他丁、抑肽酶等制剂。中药大黄 也含有抑制胰酶分泌和活性作用。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第14页SAP治疗nCRRT（连续性血液净化疗法）（连续性血液净化疗法）n去除炎症因子，弱化去除炎症因子，弱化SIRSn纠正水电，酸碱紊乱纠正水电，酸碱紊乱n快速降低血脂快速降低血脂n去除第三间隙液体，改进组织供氧去除第三间隙液体，改进组织供氧n保护主要脏器功效保护主要脏器功效2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第15页（2）营养支持）营养支持 nSAP患者常先施行肠外营养，7-10天后待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第16页n肠内营养实施：将鼻饲管放置至Treitz韧带远端，输注营养物质。n肠外营养：如能量不足，可辅以肠外营养。对于高脂血症患者，应降低脂肪类物质补充。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第17页n进行肠内营养时，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定时复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功效等，以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第18页（3）预防和治疗肠道衰竭）预防和治疗肠道衰竭 n对于SAP患者，应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。n在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时能够考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食。n不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食必要条件。必要条件。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第19页预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭n及早给予促肠道动力药品，包含生大黄、硫酸镁、乳果糖等；n给予微生态制剂调整肠道细菌菌群；n应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。n同时可应用中药，如皮硝外敷。n病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭含有主要意义。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第20页并发症处理并发症处理nAP有胰液积聚者，部分可发展为假性囊肿。对于 胰腺假性囊肿应亲密观察，部分可自行吸收，若 假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。n胰腺脓肿是外科手术干预绝对指征。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第21页（5）抗生素应用）抗生素应用 nSAP不发生感染，总病死率靠近10%，感染后病死率最少增加3倍，预防性使用抗菌素能够降低SAP病死率及脓毒症发生率。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第22页n大量研究表明，感染发生机制为肠道细菌（革兰阴性菌和厌氧菌为主）易位，选择性肠道脱污染(SDD)或者静脉内使用对胰腺穿透力较高抗生素可降低感染率和病死率。n一旦诊疗为SAP必须马上进行抗生素治疗，疗程为714日，特殊情况下可延长应用。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第23页n临床上惯用喹诺酮类、三代头孢菌素、碳青霉烯类、克林霉素等，这些抗生素含有很好脂溶性，能够透过血胰屏障，进入胰腺组织，配合甲硝唑来控制胰腺感染。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第24页SAP问题：腹腔间隔室综合征n腔内压腔内压(Intra-abdominal(Intra-abdominal Pressure,IAP)25 cmHz0Pressure,IAP)25 cmHz0时时,就可能引就可能引发脏器功效障碍发脏器功效障碍,出现腹腔间隔室综合征出现腹腔间隔室综合征(Abdominal Compartment(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)Syndrome,ACS)nACSACS是重症急性胰腺炎主要合并征及死亡是重症急性胰腺炎主要合并征及死亡原因之一原因之一2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第25页腹腔内压测定n经导尿管膀胱测压法:患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，经过导尿管向膀胱内滴人100 ml生理盐水，测得平衡时水柱高度即为IAP。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第26页ACS引发对应病理改变n1心血管功效紊乱：腹内压增高可引发心输心血管功效紊乱：腹内压增高可引发心输出量降低，这是因为下腔静脉和门静脉直接收出量降低，这是因为下腔静脉和门静脉直接收压，同时胸腔压力增加造成上下腔静脉血流深压，同时胸腔压力增加造成上下腔静脉血流深入降低所致。入降低所致。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第27页ACS引发对应病理改变n2肺功效紊乱：呼吸衰竭是肺功效紊乱：呼吸衰竭是ACSACS经典表经典表现，其特征是高通气阻力、低氧血症和现，其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。产生原因是腹内压增高引高碳酸血症。产生原因是腹内压增高引发膈肌上抬，使胸腔内压升高，肺实质发膈肌上抬，使胸腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减小。被压缩，肺容积减小。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第28页ACS引发对应病理改变n3肾脏功效紊乱：肾脏功效紊乱：ACSACS造成肾脏功效紊造成肾脏功效紊乱，主要表现为少尿、无尿和氮质血症，乱，主要表现为少尿、无尿和氮质血症，其特点是补充血容量和应用利尿剂无显其特点是补充血容量和应用利尿剂无显著效果，而腹部减压能显著增加尿量，著效果，而腹部减压能显著增加尿量，改进肾功效改进肾功效 。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第29页ACS引发对应病理改变n4对腹内脏器功效影响：腹内压增高还对腹内脏器功效影响：腹内压增高还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，造成内直接压迫肠系膜静脉、门静脉，造成内脏水肿，使腹内压深入升高，造成恶性脏水肿，使腹内压深入升高，造成恶性循环，以致胃肠血流灌注降低、组织缺循环，以致胃肠血流灌注降低、组织缺血、肠黏膜屏障受损，发生细菌易位血、肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第30页怎样处理腹腔间隔室综合征？n治疗标准：及时、有效缓解腹内压治疗标准：及时、有效缓解腹内压,包含包含腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压压。n腹腔内引流、腹膜后引流必须手术参加腹腔内引流、腹膜后引流必须手术参加。n肠道内减压除禁食、胃肠减压肠道内减压除禁食、胃肠减压。2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第31页2024/11/13 周三重症急性胰腺炎专家讲座第32页