中国糖尿病肾脏病基层管理指南.pdf
《中国糖尿病肾脏病基层管理指南.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中国糖尿病肾脏病基层管理指南.pdf(12页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华全科医师杂志 2023 年2 月第 22 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2023,Vol.22,No.2中国糖尿病肾脏病基层管理指南中华医学会全科医学分会 中国糖尿病肾脏病基层管理指南 编写专家组通信作者:杨莉,北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏疾病研究所 卫生部肾脏疾病重点实验室 慢性肾脏病防治教育部重点实验室(北京大学)中国医学科学院免疫介导肾病诊治创新单元,北京 100034,Email:;迟春花,北京大学第一医院全科医学科,北京 100034,Email:【关键词】糖尿病;慢性肾脏病;糖尿病肾脏病;疾病管理
2、;社区卫生服务;全科医生基金项目:中央高水平医院临床科研专项(北京大学第一医院高质量临床研究专项,2022CR83,2022CR80);北京高校卓越青年科学家计划(BJJWZYJH01201910001006);首都卫生发展科研专项(首发202214071);中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研专项(2020JKCS009)Guideline for primary care of diabetes kidney disease in China Chinese Society of General Practice,Writing Group of Guideline for Prim
3、ary Care of Diabetes Kidney Disease in ChinaCorresponding author:Yang Li,Renal Division,Department of Medicine,Peking University First Hospital;Institute of Nephrology,Peking University;Key Laboratory of Renal Disease,National Health Commission of China;Key Laboratory of Chronic Kidney Disease Preve
4、ntion and Treatment(Peking University);Ministry of Education,Research Units of Diagnosis and Treatment of ImmuneMediated Kidney Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100034,China,Email:;Chi Chunhua,Department of General Medicine,Peking University First Hospital,Beijing 100034,China,Em
5、ail:Fund program:Central HighLevel Hospital Clinical Research Funding(Peking University First Hospital HighQuality Clinical Research Special Project,2022CR83,2022CR80);Beijing Young Scientist Program(BJJWZYJH01201910001006);Capitals Funds for Health Improvement and Research(CFH202214071);Nonprofit C
6、entral Research Institute Fund of Chinese Academy of Medical Sciences(2020JKCS009)糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病最常见的并发症之一。随着中国城镇化进展的加速,老龄化、肥胖人群的增加以及运动量下降等问题的日趋显现,我国糖尿病发病率呈逐年上升趋势,同时导致慢性肾脏病的病因谱发生改变。根据中国肾脏病网络调查显示,自2011年起DKD取代了肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏病的首位病因 1,DKD患者不但面临未来肾衰竭的风险,而且心血管疾病发生的风险显著增加 23。我国绝大多数
7、DKD患者处于早期无症状阶段,而大部分的DKD早期筛查和诊治工作是由基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)承担,其管理水平将影响我国慢性肾脏病甚至心脑血管疾病的发展趋势。中国糖尿病肾脏病基层管理指南(简称“本指南”)在整合现有的证据基础上,由肾脏病学、内分泌代谢病学及全科医学专家组成的编写组共同制订,旨在助力提高全科医生对DKD的早期筛查能力、诊疗能力及规范优化社区DKD的管理,延缓患者进展至终末期肾脏病及预防相关并发症。本指南涵盖的临床问题系根据相关的临床问题实施检索策略、筛选文献、收集相关临床证据,再进行整合及分析而产生。采用2004年世界卫生组 指南
8、规范 建议 DOI:10.3760/114798-20221101-01037收稿日期 2022-11-01 本文编辑 姜民慧 白雪佳引用本文:中华医学会全科医学分会,中国糖尿病肾脏病基层管理指南 编写专家组.中国糖尿病肾脏病基层管理指南J.中华全科医师杂志,2023,22(2):146-157.DOI:10.3760/114798-20221101-01037.146fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华全科医师杂志 2023 年2 月第 22 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2023,Vol.22,No.2织(World Health Organiza
9、tion,WHO)推 出 的GRADE 4(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)系统进行证据质量分级和推荐强度。证据等级分为4个级别,“A”为高质量,基于多个高质量随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或系统性回顾分析或Meta分析;“B”为中等质量,基于单项临床RCT或多个非随机对照试验;“C”为低质量,基于单个非随机对照试验或专家共识;“D”为极低质量,基于观察性病例研究或个案报道。推荐强度为两种情况:“1”为推荐,即大部分医生、患者、政策制定者接受推荐的方案
10、,仅有小部分不愿意或不接受;“2”为建议,即大部分医生、患者、政策制定者可能会接受推荐,也有很多考虑到利弊和偏好而未采纳。糖尿病所致肾损伤的发生发展可分为 5 期(图1)。本指南的应用对象为基层医疗卫生机构,涉及管理对象主要包括DKD相对早期阶段,即慢性肾脏病G1G3期的患者。慢性肾脏病G4G5期患者 估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)3个月,并除外其他病因。目前全球约有5.37亿糖尿病患者,预计2045年将增至7.83亿 6。我国成年糖尿病的患病率为11.2%11.6%78,其中 DKD 在糖尿病人群中的比例为20%40%
11、9,Meta分析显示我国21.8%的糖尿病患者并发DKD 10。此外,根据2016年中国肾脏病网络年度报告数据,我国罹患慢性肾脏病的住院患者其 肾 脏 疾 病 的 病 因 构 成 以 DKD 居 首 位,占26.7%11,由此推测,DKD已经成为导致中国慢性肾脏病最常见的原因。目前仍缺乏我国社区DKD的流行病学资料。二、筛查慢性肾脏病的定义采用2020年改善全球肾脏病 预 后 组 织(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)指南标准,具体为:eGFR3个月5。大多数早期 DKD 是通过肾脏常规筛查发现后诊断的,约7.2%的 2 型糖尿病患者
12、在确诊时已有尿白蛋白水平升高 12,而1 型糖尿病患者通常在确诊后5 年左右出现尿白蛋白水平升高。DKD 早期常表现为微量白蛋 白 尿。正 常 情 况 下 UACR300 mg/g 则定义为大量白蛋白尿,即显性白蛋白尿。白蛋白尿筛查方法简单、易操作,可敏感且特异地反映肾小球通透性改变,因此推荐以 UACR 作为 DKD的早期筛查指标13。采用UACR注:eGFR 估算的肾小球滤过率;UACR 尿白蛋白/肌酐比值;蛋白尿分期下的背景颜色显示CKD风险分层,绿色为低风险,黄色为中风险,橘色为高风险,红色为极高风险,数字为建议每年随访的次数(14+)图1 慢性肾脏病(CKD)分期、风险分层、随访频率
13、 5 147fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华全科医师杂志 2023 年2 月第 22 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2023,Vol.22,No.2进行筛查首选清晨第一次尿标本,也可接受随机尿液标本检测,由于尿微量白蛋白定量(mg/L)受尿液浓度的影响,故推荐使用尿肌酐浓度(g/L)进行校正。尿白蛋白受很多因素影响,如高血糖、尿路感染、发热、充血性心力衰竭等,建议微量白蛋白尿者在36个月期间复查3次,其中2次异常方可诊断,并根据UACR升高程度进行分期:UACR300 mg/g 为A3期(图1)。eGFR 是评价肾脏功能的重要指标。推荐使用考虑了年
14、龄、性别、种族、血清肌酐水平的慢性肾 脏 病 流 行 病 合 作 研 究 所(Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration,CKDEPI)的公式计算 eGFR 5。多项研究表明,eGFR 下降和白蛋白尿是发生终末期肾脏病和心血管原因死亡的独立危险因素,降低显性白蛋白尿(即 A3 期,UACR300 mg/g)可降低未来发生终末期肾脏病的风险14。因此,对在基层医疗卫生机构就诊的糖尿病患者早筛查 UACR、eGFR,对 DKD 的早期发现、诊断及预后至关重要。目前,基层医疗卫生机构对 DKD 的认识及重视程度仍需提高。对北京西城区社区医疗机构慢
15、性肾脏病调查显示,84%的机构可常规报告eGFR,但是仅有17%的机构开展了 UACR 检测15。因此,建议基层医疗卫生机构设立UACR检测并在检测血清肌酐时报告基于血清肌酐的肾小球滤过率。完善基层医疗卫生机构 DKD 的早期筛查与监测机制,对防治DKD、改善肾脏预后、减少心脑血管并发症至关重要。建议1 所有2型糖尿病患者以及病程5年的1型糖尿病患者至少每年进行 1 次肾脏病的筛查,建议采用UACR(mg/g)和 eGFR为筛查指标(证据等级B,推荐强度1)。建议 2 糖尿病患者 UACR300 mg/g 和/或eGFR 3060 mlmin-1(1.73 m2)-1应每年监测2次以指导治疗(
16、证据等级B,推荐强度1)。建议 3 在有条件的基层医疗卫生机构设立并正确报告UACR、eGFR检测项目(证据等级D,推荐强度2)。三、诊断DKD 通常是临床诊断,其诊断路径为首先确认糖尿病患者是否存在肾损伤,进一步根据肾损伤的临床表现和检验检查特点,结合患者糖尿病病程、血糖控制情况、白蛋白尿和/或eGFR下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变(如糖尿病视网膜病变)等情况进行综合评估,并排除其他原因导致肾损伤的可能性16。选择性肾活检病例报道显示,糖尿病患者发生肾损伤常合并其他非糖尿病肾损伤例如各类慢性肾小球肾炎、肾小管间质病等17。因此,在糖尿病患者合并肾损伤出现以下情况时,需要考虑非糖尿病所
17、致肾脏损伤(表1)并应转诊至肾脏病专科。另外,全科医生在初次发现糖尿病患者出现白蛋白尿与eGFR下降时,应推荐患者转诊至肾脏病专科以明确诊断。对于临床诊断不清的患者需考虑行肾活检,病理学检查是确诊 DKD的“金标准”。已确诊DKD的患者,根据KDIGO慢性肾脏病指南进行风险分层,并推荐随访频率以指导药物治疗 5。见图1。四、患者教育与生活方式干预肾脏并发症被多数糖尿病患者忽视,同时被诊断为DKD的患者可能会不知所措。在社区层面,全科医生与患者的距离优势是患者教育的前提与保障。DKD患者的教育要点在于帮助患者掌握肾脏疾病的基础知识(肾脏的基本功能、肾脏相关的词汇)、DKD发生和进展的风险因素、早
18、期筛查的原因及方法18、饮食与生活习惯(戒烟、戒酒、肥胖等)对肾脏的影响。随着患者群体的年轻化以及互联网信息化的发展,全科医生不仅可以通过面对面进行患者教育,同时可以借助各种专业教育视频、风险评估工具、患者自我管理软件等途径进行更为广泛的知识传播。生活方式干预是DKD患者管理的重要措施,饮食的推荐需要充分个体化,需要考虑年龄、体重、活动量、合并症等,因此在DKD明确诊断后需咨询表1 糖尿病患者可能存在非糖尿病肾损伤的临床指征指征肾脏病变呈急性起病或快速进展,如尿蛋白迅速增加或eGFR下降过快出现明显血尿无糖尿病视网膜病变,特别是1型糖尿病患者存在其他系统性疾病和体征,如发热、关节肌肉疼痛、免疫
19、学指标异常等血管炎或狼疮等系统性自身免疫性疾病的特征在应用ACEI或ARB后23个月内eGFR下降30%相关解释糖尿病肾脏病属于慢性并发症,一般不会快速进展糖尿病肾脏病一般不伴有血尿糖尿病肾脏病与眼底病变常平行出现需考虑合并系统性自身免疫性疾病的可能需考虑合并肾动脉狭窄的可能注:eGFR 估算的肾小球滤过率;ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂;ARB 血管紧张素受体拮抗剂 148fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华全科医师杂志 2023 年2 月第 22 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2023,Vol.22,No.2营养师或肾脏病专科医生。一般人群及慢性
20、肾脏病患者低盐摄入可以降低血压,有心肾保护作用。已有循证医学证据显示饮食管理具有肾脏保护效应,严格限制盐分摄入可显著降低患者蛋白尿水平、减轻水肿。长期高蛋白饮食(0.8 gkg-1d-1)可能会增加肾脏负担包括肾小球高滤过、肾小球内压力增加 19,加重慢性肾脏病患者的代谢性酸中毒情况。但是对于糖尿病患者,在控制碳水化合物、脂肪、热量的基础上,限制蛋白质摄入0.8 gkg-1d-1则有可能因降低患者饮食中的热量成分,导致体重大幅下降,引起营养不良,降低患者的生命质量。此外,适量蛋白质的摄入可避免糖尿病患者低血糖发生。美国国家肾脏基金会(National Kidney Foundation,NKF
21、)肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)建议糖尿病合并慢性肾脏病患者蛋白质摄入量为0.60.8 gkg-1d1 20。因此,本指南推荐 DKD G1G3 期患者的蛋白摄入为 0.60.8 gkg-1d-1,以优质蛋白为主,如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。终末期肾脏病或透析患者应增加优质蛋白质摄入的比例以维持体内氮平衡。目前尚无高质量的证据显示DKD人群蛋白质的摄入较 低 或 较 高 会 影 响 糖 化 血 红 蛋 白(glycated hemoglobin,HbA1c)水平、心血管事件发生、终末期肾脏病的进展 2
22、123。在糖尿病或慢性肾脏病人群,已有研究证实提高体力活动水平有利于改善心脏代谢 24以及肾脏功能和认知功能,降低病死率 2526。因此本指南与KDIGO 慢性肾脏病指南建议相一致 5,推荐 DKD患者每周进行150 min中等强度体力活动,避免久坐不动。但是,建议全科医生在指导患者运动目标时应个体化,综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础运动水平、防跌倒能力等因素。建议 4 DKD G1G3 期患者蛋白摄入量为0.60.8 gkg-1d-1(证据等级C,推荐强度2)。建议 5 DKD 患者的钠摄入量应2 g/d,约相当于 5.0 g 氯化钠的含量(证据等级 C,推荐强度2)。建议 6 每周累
23、计150 min 的中等强度体育锻炼或达到与自身心血管和身体耐受力相适应的水平(证据等级D,推荐强度1)。五、DKD患者的药物治疗DKD的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生,目前有循证医学证据的药物干预模式包括:严格的血压控制 130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);足量的肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂(reninangiotensin aldosterone system inhibitor,RAASi),如血管紧张素转 换 酶 抑 制 剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)或 血 管 紧
24、张 素 受 体 拮 抗 剂(angiotensin receptor blocker,ARB)类 药 物;钠葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(sodiumglucose cotransporter2 inhibitor,SGLT2i);长效胰高糖素样肽1受体激动剂(glucagonlike peptide1 receptor agonists,GLP1 RA);高选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonists,nsMRA),这些药物均有较为明确的证据显示可以显著降低蛋白尿和延缓肾功能下降的进展,同时可以显著减
25、少心血管并发症的发生。(一)血压控制目标对于 DKD 伴有蛋白尿患者强化降压至130/80 mmHg,可以进一步减少27%的肾衰竭风险以及14%的心血管并发症风险2729。2021年KDIGO指南推荐肾脏病患者血压控制目标为收缩压30 mg/g的DKD患者血压控制目标值为130/80 mmHg;并且,全科医生应根据患者年龄、合并症、耐受程度与患者充分沟通后共同制定降压目标,对不能耐受该目标值的患者需实施个体化降压。基层管理DKD合并高血压的患者可参考高血压的治疗推荐(图2)。建议 7 强化降压目标,血压控制于130/80 mmHg(证据等级B,推荐强度1)。(二)降压药物1.RAASi:基于
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 中国 糖尿病 肾脏病 基层 管理 指南
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【老金】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【老金】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。