下肢动脉硬化性闭塞症的腔内介入治疗-.ppt

下肢动脉硬化性闭塞的下肢动脉硬化性闭塞的腔内腔内介入治疗介入治疗背景背景下肢下肢动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症是外周动脉是外周动脉阻塞性疾病中最常见的疾病，最阻塞性疾病中最常见的疾病，最易受累的部位包括小腿胫腓动脉、易受累的部位包括小腿胫腓动脉、股股腘腘动脉及主髂动脉，其中股动脉及主髂动脉，其中股腘腘动脉发病率最高。动脉发病率最高。临床表现临床表现 间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 难治性溃疡难治性溃疡 下肢缺血、坏死等症状下肢缺血、坏死等症状诊断诊断DOPPLERDOPPLERCTACTAMRAMRADSADSA其中，其中，CTACTA用于术前评估，用于术前评估，DSADSA是是金标准。金标准。治疗的治疗的基本原则基本原则1.1.控制疾病的进一步发展；控制疾病的进一步发展；2.2.通过促使侧支循环的形成来改善通过促使侧支循环的形成来改善 下肢的血供；下肢的血供；3.3.保护下肢和足部免受损伤；保护下肢和足部免受损伤；4.4.减轻缺血性疼痛；减轻缺血性疼痛；5.5.处理缺血性溃疡。处理缺血性溃疡。介入治疗的特点介入治疗的特点创伤小，较传统手术风险小，术后恢创伤小，较传统手术风险小，术后恢复快复快对新技术的敏感性高，更新速度快对新技术的敏感性高，更新速度快治疗的可重复性较传统手术高治疗的可重复性较传统手术高治疗费用较贵治疗费用较贵介入治疗主要方法介入治疗主要方法球囊扩张成形术（球囊扩张成形术（PTAPTA）支架（支架（stentstent）置入术）置入术导管溶栓术导管溶栓术血栓抽吸术等血栓抽吸术等应用的入路应用的入路1.逆行股动脉穿刺逆行股动脉穿刺2.顺行股动脉穿刺顺行股动脉穿刺3.股动脉切开（病变累及股总动脉股动脉切开（病变累及股总动脉 引起重度狭窄或闭塞）引起重度狭窄或闭塞）4.肱动脉穿刺（多采用左侧）肱动脉穿刺（多采用左侧）5.以上几种联合应用以上几种联合应用应用的技术应用的技术腔内技术腔内技术杂交手术，即腔内联合手术治疗杂交手术，即腔内联合手术治疗对吻技术，既对吻技术，既KissingKissing技术技术股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉股肱动脉联合，即穿刺或切开股动脉同时穿刺肱动脉同时穿刺肱动脉血管旁路搭桥术血管旁路搭桥术杂交手术杂交手术即腔内联合手术治疗即腔内联合手术治疗 主要有：动脉腔内介入联合动脉成形主要有：动脉腔内介入联合动脉成形术术、动脉腔内介入联合取栓术、动、动脉腔内介入联合取栓术、动脉腔内介入联合动脉旁路转流术脉腔内介入联合动脉旁路转流术 等。等。对吻技术对吻技术既既KissingKissing技术，对于多节段长段闭技术，对于多节段长段闭塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者，塞的患者，特别是髂动脉闭塞的患者，我们采用同时扩张髂动脉，或一侧扩我们采用同时扩张髂动脉，或一侧扩张另一侧支架植入，或同时支架植入。张另一侧支架植入，或同时支架植入。腔内治疗的选择腔内治疗的选择1.对于腘动脉以上的血管开通后，尽量对于腘动脉以上的血管开通后，尽量在球囊扩张的基础上行支架植入术。在球囊扩张的基础上行支架植入术。2.对于膝以下动脉的血管开通，原则上对于膝以下动脉的血管开通，原则上仅用仅用DEEP球囊行扩张术（小腿三支球囊行扩张术（小腿三支动脉有时一支通畅就能达到缓解症状动脉有时一支通畅就能达到缓解症状保肢的效果，膝以下动脉保肢的效果，膝以下动脉PTA后在狭后在狭窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭窄是一个逐渐缓慢的过程，随之再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之建立，这正是膝以下动脉之建立，这正是膝以下动脉PTA 的的临床意义和价值）。临床意义和价值）。3.重视足底动脉弓及足背动脉弓。重视足底动脉弓及足背动脉弓。4.多学科合作，注重预防和治疗。多学科合作，注重预防和治疗。球囊扩张成形术（球囊扩张成形术（PTA）应用时间最长应用时间最长疗效确切疗效确切方法简便方法简便费用低费用低是其它腔内治疗方法的基础是其它腔内治疗方法的基础PTA适用对象适用对象短段短段狭窄或闭塞性动脉病变狭窄或闭塞性动脉病变股动脉股动脉3-5cm以内以内腘动脉腘动脉2cm以内以内胫前、胫后动脉胫前、胫后动脉 1cm以内方法和步骤方法和步骤1.导丝设法通过病变段血管导丝设法通过病变段血管2.选择合适的扩张球囊选择合适的扩张球囊3.球囊球囊缓慢缓慢扩张成形（最好用压力扩张成形（最好用压力泵，一般不超过泵，一般不超过10个大气压）个大气压）4.持续持续30秒左右后，秒左右后，缓慢缓慢抽吸球囊抽吸球囊5.导丝留在原处导丝留在原处，造影。，造影。支架置入术支架置入术球扩后的辅助措施，保持长期通畅球扩后的辅助措施，保持长期通畅 定位准定位准 撑力大撑力大 支架裸露，通过狭窄段血管时可支架裸露，通过狭窄段血管时可 能会脱落能会脱落 僵硬，折曲后无法自行恢复原状僵硬，折曲后无法自行恢复原状 适用于需准确定位、病变段血管适用于需准确定位、病变段血管 无扭曲、病变动脉两端口径较一无扭曲、病变动脉两端口径较一 致的病例致的病例 腘动脉远端动脉病变腘动脉远端动脉病变一般不主张放置支架一般不主张放置支架由于动脉管径类似于冠状动脉，由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架因此可选用冠状动脉支架腔内介入治疗的原则腔内介入治疗的原则诊断明确，客观评估病人与病变状况。诊断明确，客观评估病人与病变状况。充分术前准备及术中的考虑。充分术前准备及术中的考虑。短段狭窄闭塞短段狭窄闭塞首选介入治疗。首选介入治疗。面临问题面临问题长期通畅率（长期通畅率（3年，年，70%）如何提高？如何提高？提高介入技术提高介入技术 治疗原发病治疗原发病 围手术期的用药围手术期的用药 定期检查定期检查我们的一点心得体会我们的一点心得体会原则：根据原则：根据TASC 的诊治指南的诊治指南TASC A型病变首选血管腔内治疗；型病变首选血管腔内治疗；TASC D型病变首选手术治疗；型病变首选手术治疗；TASC B型病变倾向血管腔内治疗；型病变倾向血管腔内治疗；TASC C型病变倾向用手术治疗。型病变倾向用手术治疗。（手术风险不高）（手术风险不高）我们的一点心得体会我们的一点心得体会1、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉、我们发现髂动脉、股动脉或胫动脉 长段闭塞在一些患者身上并非完全长段闭塞在一些患者身上并非完全 堵塞，近端有短的斑块远端激发血堵塞，近端有短的斑块远端激发血 栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。栓形成，理论上导丝能通过闭塞段。2、对于难以穿越的闭塞段，建议采用、对于难以穿越的闭塞段，建议采用 硬导丝与导管一起插入的方法。硬导丝与导管一起插入的方法。3、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配、利用椎动脉导管与泥鳅导丝相互配 合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁合缓慢开通，手法轻柔，切忌急躁 或使用暴力，导丝开通后立即跟进或使用暴力，导丝开通后立即跟进 导管，随时推造影剂已明确导管是导管，随时推造影剂已明确导管是 否在真腔内。否在真腔内。我们的一点心得体会我们的一点心得体会4、对于髂总动脉的病变，建议应用对吻、对于髂总动脉的病变，建议应用对吻 （Kissing）技术：即同时扩张双侧髂）技术：即同时扩张双侧髂 动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一动脉；或同时扩张一侧髂动脉，另一 侧植入球扩式支架。侧植入球扩式支架。5、对于狭窄较严重的病变，建议选取小、对于狭窄较严重的病变，建议选取小 球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径球囊预扩张，再用大球囊扩张（直径 与正常学管径相同），如有回缩，支与正常学管径相同），如有回缩，支 架植入自膨式、直径大于病变近端血架植入自膨式、直径大于病变近端血 管直径管直径2mm、长度长于病变血管、长度长于病变血管 10mm-20mm）。）。我们的一点心得体会我们的一点心得体会6、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求、扩张时应循序渐进，注意不要过分追求 完美，以免动脉过度损伤导致破裂。完美，以免动脉过度损伤导致破裂。7、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄，、由于长段动脉硬化闭塞患者多为高龄，全身情况较差，因此尽量完善术前准备，全身情况较差，因此尽量完善术前准备，熟练操作技术，尽量减少手术时间熟练操作技术，尽量减少手术时间。我们的一点心得体会我们的一点心得体会8、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议、对于重症动脉硬化并发血栓的病人，建议 采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶采用取栓加球囊扩张，在于动脉腔内置溶 栓导管，术后连续溶栓栓导管，术后连续溶栓35天。天。9、高危、高危TASC D型无法行型无法行PTA、支架植入、支架植入 者行人工血管旁路术者行人工血管旁路术 10、术中、术后要严格抗凝处理。、术中、术后要严格抗凝处理。11、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果：、搜集文献中股浅动脉支架治疗结果：1年一期通畅率年一期通畅率70%85%；2年一期通畅率年一期通畅率35%85%；3年一期通畅率年一期通畅率22%76%我们的一点心得体会我们的一点心得体会12、通过分析随访资料，得到以下结论：通过分析随访资料，得到以下结论：血管旁路移植远期通畅率高，更适血管旁路移植远期通畅率高，更适 宜于宜于TASC C、D型股浅动脉长段闭型股浅动脉长段闭 塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内塞病变，但可以尝试腔内治疗，腔内 介入适宜于介入适宜于TASC A、B型股浅动脉型股浅动脉 短段闭塞。短段闭塞。男，74岁，间歇性跛行4年余术前造影术前造影球球囊囊扩扩张张支支架架置置入入术术后后女女，岁岁，间间歇歇性性跛跛行行半半年年45表表l股腘动脉病变的股腘动脉病变的TASC分类分类病变类型临床表现病变类型A长度10 cm的单个狭窄长度5 cm的单个闭塞病变类型B多个病变(狭窄或闭塞)，每个均5 cm15 cm且未累及膝以下腘动脉的单个狭窄或闭塞单个或多个病变，胫血管的连续性未中断而无需行旁路手术长度5 cm的高度钙化的闭塞段单纯腘动脉狭窄注：注：TASC：泛大西洋协作组共识：泛大西洋协作组共识股腘动脉病变的股腘动脉病变的TASC分类分类病变类型临床表现病变类型C多个狭窄或闭塞，其总长度15 cm，或(无)高度钙化经2次以上血管内治疗仍复发的狭窄或闭塞病变类型D慢性完全性股总动脉和股浅动脉闭塞，长度20cm凡累及胭动脉慢性完全性胭动脉及近侧端3分支血管闭塞单纯胭动脉狭窄注：注：TASC：泛大西洋协作组共识：泛大西洋协作组共识 女，间歇性跛行女，间歇性跛行4月余月余男，男，65岁，双下肢间歇性跛行岁，双下肢间歇性跛行5年年病例病例3 3术前术前扩张后重视足底、足背动脉弓的重要意义重视足底、足背动脉弓的重要意义总结腔内治疗膝下血管病变应早期诊断，腔内治疗膝下血管病变应早期诊断，早期治疗早期治疗术中尽可能开通全部病变血管，建立术中尽可能开通全部病变血管，建立直达足部血流（直达足部血流（in-line flow to the foot）重视足底动脉弓及足背动脉弓重视足底动脉弓及足背动脉弓多学科合作，注重预防和治疗多学科合作，注重预防和治疗