急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗.doc

急性心肌梗死
诊断
(一)临床评估
1．病史采集：重点询问胸痛和相关症状。 STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心病史 (心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。
2．体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip 分级法评估心功能。

(二)实验室检查
1．心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R。和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10—30 min后复查。
2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在 STEMI症状发生后2—4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸激酶同工酶 (CK—MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。
3．影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。

鉴别诊断
1.心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
2.急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
3.急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加、P2亢进、颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
4.主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。
5.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。

治疗
一、STEMI的治疗
（一）急救
早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。
1．缩短自发病至FMC的时间：应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”及时就医。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院。

（二）入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿) 和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

（三）再灌注治疗
溶栓治疗
1．总体考虑：溶栓治疗快速、简便，在因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。
2．适应证：(1)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证；(2) 发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0．1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的；(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗；(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联sT段抬高)不应采取溶栓治疗；(5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗。
3．禁忌证：绝对禁忌证包括：(1)既往脑出血史或不明原因的卒中；(2)已知脑血管结构异常； (3)颅内恶性肿瘤；(4)3个月内缺血性卒中(不包括4．5 h内急性缺血性卒中)；(5)可疑主动脉夹层； (6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)；(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术；(9)严重未控制的高血压[收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110 mmHg，对紧急治疗无反应]。相对禁忌证包括：(1)年龄≥75岁；(2)3个月前有缺血性卒中；(3)创伤(3周内)或持续>10 min 心肺复苏；(4)3周内接受过大手术；(5)4周内有内脏出血；(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；(9)活动性消化性溃疡；(10)正在使用抗凝药物。
4．溶栓剂选择：建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。非特异性纤溶酶原激活剂 包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。
5．冠状动脉再通的判断：
直接指标：冠状动脉造影发现再通。
间接指标：(1)60～90 min内心电图抬高的sT段至少回落50％。(2)cTn峰值提前至发病12 h内，CK—MB酶峰提前到14 h内。(3) 2 h内胸痛症状明显缓解。(4)2～3 h内出现再灌注心律失常。

介入治疗
1．直接PCI： (1)发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者；(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者；(3)常规支架置人；(4)一般患者优先选择经桡动脉入路，重症患者可考虑经股动脉入路。
2．溶栓后PCI：溶栓后尽早将患者转运到有PCI 条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI。

CABG（冠状动脉旁路移植术）
当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

（三）抗栓治疗
抗血小板治疗
1．阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。2．P2Y12受体抑制剂：干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。
3．GP(血小板糖蛋白)lI b／IIIa受体拮抗剂：高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽。

抗凝治疗
1．直接PCI患者：静脉推注普通肝素(70～100 U／kg)，维持活化凝血时间250～300 s。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。
2．静脉溶栓患者：应至少接受48 h抗凝治疗 (最多8 d或至血运重建)。
3．溶栓后PCI患者：可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPlI b／IIIa受体拮抗剂调整剂量。
4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病>12 h 的患者：须尽快给予抗凝治疗。
5．预防血栓栓塞。

（四）其他药物治疗
抗心肌缺血
1．ß受体阻滞剂：有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服ß受体阻滞剂。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。
2．硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5～10ug/min)开始，酌情逐渐增加剂量，直至症状控制、收缩压降低10 mmHg(血压正常者)或30mmHg(高血压患者)的有效治疗剂量。
3．钙拮抗剂：不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果ß受体阻滞剂无效或禁忌使用(如支气管哮喘)，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

其他治疗
1．ACEI和ARB：ACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生， 降低死亡率。所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。应从低剂量开始，逐渐加量。不能耐受ACEI者用ARB替代。
2．醛固酮受体拮抗剂：通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF≤0．40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤ 221umol／L(2．5 mg／dl)，女性≤177 umol／L(2．0 mg／dl)、血钾≤5．0 mmol／L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。
3．他汀类药物：除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。

（五） 并发症的处理
1.心力衰竭：轻度心力衰竭(Killip lI级)时，利尿剂治疗常有迅速反应)。严重心力衰竭(Killip llI级)或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气，适量应用利尿剂。
2.心原性休克：除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 ug／min。
3.机械性并发症：如左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂均可考虑手术治疗。
4.心律失常：心室颤动(室颤)或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗。STEMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。

二、USTEMI的治疗
其治疗措施与STEMI基本相同，但不宜应用溶栓疗法，对于症状较重、并发症严重者则以介入治疗为首选。