6精神科护理学-第六章精神障碍治疗护理.pdf

谭诗亮护理学院精神障碍治疗的护理第六章学习目标 掌握：常用的抗精神病药物、心境稳定剂、抗抑郁药物的适应症、不良反应及护理；改良电抽搐治疗的护理 熟悉：抗焦虑的药物的不良反应及护理；改良电抽搐治疗的方法；心理治疗及精神外科治疗的护理 了解：其他不常使用的精神药物的适应症、不良反应及护理；中医治疗的护理精神障碍治疗方法年谱精神障碍治疗方法精神药物治疗的护理第一节精神障碍的药物治疗“临床应用为主，化学结构/药理作用为辅”由于对大脑及其障碍的了解有限，药物治疗以对症性、经验性为主要特点精神药物（psychotropic drugs）精神药物（psychotropic drugs）一、抗精神病药物概念 主要用于治疗精神分裂症、躁狂发作和其他具有精神病性症状的精神障碍。抗精神病药物抗精神分裂症药物。抗精神病药物的选择因人而异。第一代抗精神病药第二代抗精神病药药理作用阻断中枢多巴胺D2受体阻断中枢多巴胺D2受体5-羟色胺受体副作用锥体外系反应催乳素水平升高较少产生锥体外系反应催乳素水平仍升高代表药氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静利培酮、氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑抗精神病药物的分类比较二、抗精神病药物分类三、抗精神病药物临床应用治疗作用抗精神病作用非特异性镇静作用预防疾病复发阳性症状阴性症状认知缺陷三、抗精神病药物临床应用 适应证：1精神分裂症治疗、预防精神分裂症复发23控制躁狂发作其他具有精神病性症状的器质性或非器质性精神障碍 禁忌证：参照药品说明书中的禁忌证三、抗精神病药物临床应用 给药方法和剂量：以口服利培酮（治疗剂量2-8mg/d）为例急性期治疗首次发作、起病复发、病情加剧兴奋躁动、幻觉妄想、行为怪异、敌对攻击0 周周1 周周逐步加至有效治疗剂量利培酮1mg/d开始，1w加至6(例)mg/d4-8 周周症状充分缓解维持治疗效果不明显6个个月月巩固有效剂量考虑换药考虑换药三、抗精神病药物临床应用 给药方法和剂量：以口服利培酮（治疗剂量2-8mg/d）为例维持治疗前减量期6-12月月减6mg的1/5=4.8mg1-1.5年年再减1/5=3.6mg最终维持剂量不能2mg/d维持治疗期2年年急性发作缓解迅速彻底首发缓慢起病5年年1、典型精神分裂症，多数患者需无限期或终身治疗2、最终可能停药患者1/5四、抗精神病药物不良反应阻断作用受点临床用途不良反应中脑边缘通路抗幻觉妄想黑质纹状体通路锥体外系副作用锥体外系症状发生率低抗精神病作用改善阴性症状5-HT2A/D2阻断比值高阻断作用特点多巴胺受体阻断（D2）5-羟色胺受体阻断（5-HT2A）1-中枢神经系统不良反应四、不良反应-中枢神经系统锥体外系反应（抗多巴胺能效应）分类时间特点急性肌张力障碍（acute dystonia）最早男性、儿童比女性常见静坐不能（akathisia）治疗1-2周发生率约20%类帕金森症（parkinsonism）治疗1-2月最常见约65%女性比男性常见迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）持续用药几年后女性稍高于男性老年/脑器质性患者多见发生率与用药时间成正比锥体外系反应（抗多巴胺能效应）分类表现鉴别处理急性肌张力障碍不自主的奇特表现如眼上翻、角弓反张等破伤风癫痫肌注东莨菪碱0.3mg 可加服抗胆碱能药静坐不能无法控制激越不安不能静坐反复走动病理激越症状加剧苯二氮类药-受体阻滞剂类帕金森症运动不能、肌张力高震颤、自主神经功能紊乱帕金森加服抗胆碱能药物迟发性运动障碍1.不自主、有节律的刻板式运动2.“口-舌-颊三联征”3.波动不定，情绪激动时加重睡眠时消失关键在于预防异丙嗪/银杏叶提取物四、不良反应-中枢神经系统其他中枢神经系统不良反应四、不良反应-中枢神经系统1、恶性综合征：罕见、严重 A 意识障碍、肌肉强直、高热、自主神经功能不稳 B 用药过快、用量过高引起 C 停用抗精神病药，支持治疗，丹曲林溴隐亭2、癫痫发作四、抗精神病药物不良反应阻断作用受点临床用途不良反应中脑边缘通路抗幻觉妄想黑质纹状体通路椎体外系副作用锥体外系症状发生率低镇静、体位性低血压心动过速、鼻充血M1受体口干、便秘、排尿困难、视物模糊等抗精神病作用改善阴性症状5-HT2A/D2阻断比值高阻断作用特点多巴胺受体阻断（D2）5-羟色胺受体阻断（5-HT2A）肾上腺素受体阻断1受体胆碱受体阻断2-自主神经不良反应肾上腺素受体阻断四、不良反应-自主神经系统升压可用去甲肾上腺素、阿拉明，禁用肾上腺素胆碱受体阻断危象时减量/停用抗精神病药，必要时毒扁豆碱0.5-1mg肌注四、抗精神病药物不良反应阻断作用受点临床用途不良反应中脑边缘通路抗幻觉妄想黑质纹状体通路椎体外系副作用下丘脑垂体结节漏斗通路锥体外系症状发生率低镇静、体位性低血压心动过速、鼻充血M1受体口干、便秘、排尿困难、视物模糊等催乳素升高女性泌乳、闭经抗精神病作用改善阴性症状5-HT2A/D2阻断比值高阻断作用特点多巴胺受体阻断（D2）5-羟色胺受体阻断（5-HT2A）肾上腺素受体阻断1受体胆碱受体阻断H1受体体重增加组胺受体阻断3-代谢内分泌不良反应四、抗精神病药物不良反应阻断作用受点临床用途不良反应中脑边缘通路抗幻觉妄想黑质纹状体通路椎体外系副作用下丘脑垂体结节漏斗通路锥体外系症状发生率低镇静、体位性低血压心动过速、鼻充血M1受体口干、便秘、排尿困难、视物模糊等抗精神病作用改善阴性症状5-HT2A/D2阻断比值高阻断作用特点多巴胺受体阻断（D2）5-羟色胺受体阻断（5-HT2A）肾上腺素受体阻断1受体胆碱受体阻断H1受体体重增加组胺受体阻断过度镇静4-精神方面不良反应催乳素升高女性泌乳、闭经QT间期延长：硫利达嗪常见四、不良反应-其他肝脏谷丙转氨酶增高、黄疸对光过敏、色素沉着：氯丙嗪粒细胞缺乏：氯氮平发生率高5-其他不良反应四、抗精神病药物不良反应激越、意识混浊肌张力障碍、抽搐、癫痫发作严重低血压、心律失常、低体温6-过量中毒精神药物（psychotropic drugs）精神药物（psychotropic drugs）一、抗抑郁药物概念及分类三环类抗抑郁药（TCAs）单胺氧化酶抑制药（MAOIs）D其他递质机制的抗抑郁药 治疗各种抑郁状态和预防抑郁障碍反复发作选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）二、抗抑郁药物临床应用分类适应证不适用代表药TCAs各类抑郁症状焦虑症恐惧发作恐惧症精神分裂症伴抑郁丙咪嗪阿米替林MAOIs“反相植物症状”抑郁三环类等无效抑郁吗氯贝胺SSRIs伴心脏病抑郁老年抑郁器质性抑郁强迫障碍贪食症氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰三、抗抑郁药物不良反应 不良反应：阻断 胆碱能M1受体 去甲肾上腺素能1受体 组胺能H1受体 药理作用：抑制突触前膜对NE、5-HT的回收（一）TCAs：三、抗抑郁药物不良反应（一）TCAs：不良反应1-抗胆碱能2-中枢神经系统3-心血管表现口干、便秘、视物模糊、尿潴留、肠麻痹镇静、嗜睡乏力震颤、癫痫体位性低血压、心动过速、头昏等特点最常见早于药物起效出现可诱发精神病性症状主要不良反应处理减少药物剂量必要时加拟胆碱能药换药加服受体阻滞剂监测心电图三、抗抑郁药物不良反应（一）TCAs：不良反应4-性方面5-其他6-过量中毒表现阳痿、射精障碍、快感降低等性功能障碍体重增加、过敏性皮疹肝损害、粒细胞减少昏迷、癫痫发作、心律失常三联征特点注意鉴别是否为药物导致死亡率高处理症状好转、药量减少会改善毒扁豆碱催吐洗胃三、抗抑郁药物不良反应（二）MAOIs：不良反应：高血压危象，注意避免食用富含酪氨酸的食物MAO脑内脑内肠道内肠道内酪酪氨氨酸酸脱氨血压稳定脱氨血压稳定不脱不脱氨，儿茶酚氨，儿茶酚胺胺，血压，血压 药理作用：可抑制单胺氧化酶MAOIs三、抗抑郁药物不良反应（三）SSRIs：不良反应：胃肠道副作用，恶心、腹泻、厌食 持续时间短、一过性、可产生耐受 药理作用：选择性抑制突触前膜对5-HT的回收 对NE影响很小，几乎不影响DA回收精神药物（psychotropic drugs）精神药物（psychotropic drugs）一、心境稳定剂概念及分类碳酸锂卡马西平 治疗躁狂以及预防双向情感障碍的躁狂或抑郁发作，不会诱发躁狂或抑郁发作丙戊酸盐二、心境稳定剂临床应用分类适应证禁忌证碳酸锂躁狂症预防双向情感障碍的躁狂或抑郁发作肾功能不全、心血管疾病低盐饮食、妊娠前3个月卡马西平碳酸锂无效/不耐受快速循环发作的躁狂白细胞减少、血小板减少肝功能不全、孕妇丙戊酸盐同上孕妇三、心境稳定剂不良反应碳酸锂：早期疲乏无力恶心呕吐厌食腹泻多尿口干手指震颤 后期持续多尿烦渴甲状腺肿大粘液性水肿手指震颤体重增加 中毒水平手指粗大震颤血锂浓度血锂浓度1.4mmol/L三、心境稳定剂不良反应碳酸锂：先兆中毒呕吐腹泻粗大震颤抽动呆滞困倦眩晕构音不清共济失调 中毒后期意识障碍肌阵挛肌束颤动重者昏迷死亡处理：处理：A 立即停药立即停药B 大量生理盐水或高大量生理盐水或高渗钠盐加速锂排出渗钠盐加速锂排出C 人工血液透析人工血液透析精神药物（psychotropic drugs）精神药物（psychotropic drugs）抗焦虑药苯二氮类丁螺环酮 主要抗焦虑、紧张、恐惧，可镇静催眠、抗惊厥，不引起自主神经系统反应和锥体外系反应。药理作用：抗焦虑、镇静催眠 抗惊厥、骨骼肌松弛不良反应：嗜睡，过度镇静 戒断反应与其他镇静药物、酒精没有相互作用，不影响患者的机械操作和车辆驾驶Review抗精神病药 适应症第一代：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静第二代：利培酮、奥氮平、氯氮平、阿立哌唑 分类精神分裂症及预防躁狂发作精神病性症状的器质性/非器质性精神障碍 不良反应1-中枢神经系统不良反应：锥体外系反应、恶性综合征、癫痫2-自主神经系统不良反应：口感便秘、体位性低血压、鼻充血3-内分泌代谢不良反应：催乳素升高、体重增加4-精神方面不良反应：过度镇静、疲乏嗜睡、抑郁5-其他：黄疸、QT间期延长、粒细胞缺乏6-过量中毒Review抗抑郁药 适应症TCAs：丙咪嗪、阿米替林MAOIs：吗氯贝胺SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰 分类抑郁症 不良反应1-抗胆碱能不良反应：口感便秘视物模糊2-中枢神经系统不良反应：过度镇静、嗜睡乏力3-心血管不良反应：体位性低血压、心电图改变4-性功能不良反应：性功能异常5-其他：体重增加、皮疹6-过量中毒：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征Review心境稳定剂 适应症碳酸锂抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐 分类躁狂预防双向情感障碍躁狂或抑郁发作 不良反应锂盐中毒手指震颤 禁忌症碳酸锂急慢性肾炎、肾功能不全、心血管疾病、低盐饮食、妊娠前3个月卡马西平肝功能异常、白细胞减少、血小板减少、孕妇Review抗焦虑药 适应症苯二氮类：地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮丁螺环酮 分类神经症、失眠症伴焦虑等 不良反应苯二氮类：过度镇静、嗜睡、戒断反应等精神药物治疗的护理护理评估护理诊断护理计划护理措施护理评价一、精神药物治疗的护理评估1234657主要精神症状身体状况既往史性与生殖功能社会方面患者对治疗的态度与反应压力与调试二、精神药物治疗的护理诊断1身体活动受限2有外伤的危险3活动无耐力4自理能力下降1-活动与运动二、精神药物治疗的护理诊断1营养失调（高于/低于需要量）2睡眠型态改变3尿潴留4便秘/腹泻2-营养、睡眠、排泄二、精神药物治疗的护理诊断1口腔粘膜改变2皮肤完整性受损3性功能障碍3-皮肤黏膜、生殖二、精神药物治疗的护理诊断1感知觉改变2思维过程改变3潜在暴力行为的危险4-精神状态二、精神药物治疗的护理诊断1焦虑2遵医行为障碍/不合作5-心理状态二、精神药物治疗的护理诊断1有感染的危险2知识缺乏6-其他三、精神药物治疗的护理措施1建立良好的护患关系提高患者治疗的依从性严格执行服药制度保证药物治疗落到实处23仔细观察并处理用药后不良反应加强用药间的基础护理满足患者正常生理需要456做好护理记录做好用药与健康指导电抽搐治疗的护理第二节电抽搐治疗 电抽搐治疗（electroconvulsive therapy,ECT）：以短暂适量的电流刺激大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到控制精神症状的目的。改良电抽搐治疗（modified electroconvulsive therapy,MECT）：在通电前给予麻醉药和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽搐，更为安全，也易被患者和家属接受。一、适应证与禁忌证适应证极度抑郁，企图自杀自伤、严重自罪感极度兴奋躁狂，冲动伤人精神分裂症-紧张性木僵、拒食、违拗药物治疗无效/不耐受治疗次数一、适应证与禁忌证禁忌证脑器质性疾病严重股关节疾病、新近骨折有视网膜脱落潜在危险的疾病严重肝病、营养不良、先天性酶缺乏严重心血管疾病严重消化性溃疡、开放性结核二、不良反应及并发症并发症记忆障碍（可逆性）骨折、骨关节脱臼呼吸系统合并症恶心、呕吐、焦虑头痛、全身肌肉酸痛死亡不需要处理立即处理对症处理极罕见，多与潜在躯体疾病有关三、治疗方法与护理过程（一）治疗前准备与护理患者1知情同意讲解MECT及存在风险，签署知情同意书2身体检查了解患者近期身体检查和常规化验结果3治疗前准备治疗前1天，协助患者洗头治疗前禁食8h，禁饮4h，晨服药延至治疗后嘱患者治疗前排空大小便三、治疗方法与护理过程（一）治疗前准备与护理患者4生命体征治疗前测量体温、心率、呼吸、血压5衣物准备取下活动假牙、发卡、眼镜、首饰等松解腰带和领口6阿托品准备治疗前30min，肌注阿托品0.3-0.5mg防止迷走N兴奋减少呼吸道分泌物三、治疗方法与护理过程环境治疗室安静、清洁用物治疗相关器械和药物急救器械和药物（一）治疗前准备与护理环境用物三、治疗方法与护理过程（二）治疗中技术与护理1体位摆放仰卧，两肩胛间垫枕2放置电极片75%酒精棉球擦拭双侧头部安放双侧式电极片，放置于双侧额颞交接处三、治疗方法与护理过程（二）治疗中技术与护理3遵医嘱给药遵医嘱缓慢静推1%硫喷妥钠麻醉无反射、呼之不应静滴0.9%氯化钠防止麻醉剂与肌松剂混合静脉快推肌松剂0.2%氯琥珀酰胆碱肌肉松弛、自主呼吸停止Tip依托咪酯依托咪酯丙泊酚丙泊酚1%硫喷妥钠硫喷妥钠特点对抽搐不好患者更适用常用麻醉效果稳定起效时间长复苏时间长用量0.2mg/Kg1.02.5mg/KgTip 肌松剂：0.2%氯琥珀酰胆碱 0.51.5mg/Kg（1mg）三、治疗方法与护理过程（二）治疗中技术与护理4通电护理固定牙垫与下颌，保持呼吸道通畅一般90-110mA，通电1-3s5通电后护理持续给氧及时除去口腔分泌物，检测血压、呼吸、心率三、治疗方法与护理过程（三）治疗后护理1体位侧卧或头偏向一侧2观察情况意识、呼吸、脉搏、血压陪伴并注意安全，防止坠床3解释与记录记录治疗前、中、后患者情况解释记忆丧失原因、了解患者感情状况4清醒后护理专人看护饮食、服药有头痛、恶心、呕吐，对症处理其他治疗的护理第三节一、心理治疗概念 心理治疗（psychotherapy）：是运用心理学的原则与方法，治疗患者的心理、情绪、认知与行为等有关问题。外因性心理因素产生的心理与行为困难，较依赖心理治疗或心理咨询。Good Will Hunting1998一、心理治疗概念心理治疗（psychotherapy）心理咨询心理咨询（psychological counseling）相同均是专业性的心理疏导、心理干预技术不同针对可以下精神障碍诊断的临床患者主要来自普通人群对病理心理现象进行矫治性帮助解决较轻的情绪问题，是预防性、发展性、教育性的心理帮助二、心理治疗的分类认知性心理治疗理论流派行为主义心理治疗精神分析治疗人本主义心理治疗人际性心理治疗理论流派精神分析治疗以佛洛依德心理动力理论为导向1234着眼点是个体的内在精神分析个体潜意识冲突和童年期创伤目标是促进自我性格的成熟行为主义心理治疗巴甫洛夫经典条件反射学说斯金纳操作性条件作用学说班杜拉社会学习理论123强调刺激（stimulus）与外显行为反应（response）之间的关系认为病态症状是由于环境中反复出现的刺激而“习得”的错误行为方式方法是通过奖励或惩罚，分别“强化”或“弱化”错误行为理论流派认知性心理治疗“S-R”模式“S-R”模式C认知（Cognition）个体对自己及环境中的人或事的看法及观念，可直接或间接影响情绪及行为。认知修正注重认知因素与行为之间的关系，增加内在心理干预。理论流派人本主义心理治疗理论流派以罗杰斯为代表性先驱人物124以人为本，以咨客为中心（client-centered）特别强调正面本质和价值，引导来访者进一步了解自己的思想和情感，从而激发潜能、学习成长、自我实现3治疗者需做到同理、共情、无条件接受人际性心理治疗（系统思想和家庭治疗）理论流派精神分析家Ackerman、人类学家Bateson等为代表12系统思想从系统内成员之间的关系出发，而非用内因解释行为3针对“家庭”为对象，治疗此系统内发生的各种现象二、心理治疗的分类训练性心理治疗治疗类型重建性心理治疗支持性心理治疗三、心理治疗的基本要点尊重保密倾听疏导、支持保证良好的护患关系时间与关系限定四、心理治疗的护理评估患者提供舒适环境收集资料建立关系认知改变行为改变鼓励支持回顾疗程分离工作准备初期中期末期1234Get 掌握：常用的抗精神病药物、心境稳定剂、抗抑郁药物的适应症、不良反应及护理；改良电抽搐治疗的护理 熟悉：抗焦虑的药物的不良反应及护理；改良电抽搐治疗的方法；心理治疗及精神外科治疗的护理 了解：其他不常使用的精神药物的适应症、不良反应及护理；中医治疗的护理谢谢！