pd诊断治疗专题知识讲座.pptx

pdpd诊断治疗专题知识讲座诊断治疗专题知识讲座pd诊断治疗专题知识讲座第1页震颤麻痹由英国医生James Parkinson(1817年)首先描述2024/11/13周三2pd诊断治疗专题知识讲座第2页原发性帕金森疾病是常见神经系统疾病原发性帕金森疾病是常见神经系统疾病n流行病学流行病学全球：超全球：超400400万名，万名，5555岁岁:1%:1%中国：约中国：约170170万名，万名，1010万名新发万名新发/年年 -世界帕金森病协会世界帕金森病协会 中国：中国：65y65y：男性：男性：1.7%1.7%女性：女性：1.6%1.6%-张振馨教授等调查张振馨教授等调查n发病年纪发病年纪-在在50-7050-70岁左右岁左右-极少在极少在3030岁之前发病岁之前发病;4;410%10%患者在患者在4040岁之前发病岁之前发病n随年纪增加患病率和发病率都上升随年纪增加患病率和发病率都上升2024/11/13周三3pd诊断治疗专题知识讲座第3页帕金森病神经病理帕金森病神经病理正常人正常人帕金森患者帕金森患者黑质：正常黑质：正常中脑黑质脱色中脑黑质脱色黑质神经元丢失黑质神经元丢失黑质神经元黑质神经元形态、数量正常形态、数量正常2024/11/13周三4pd诊断治疗专题知识讲座第4页帕金森病病理并非始于黑质致密部帕金森病病理并非始于黑质致密部Braak病理分级病理分级n运动前期运动前期1：（延髓：（延髓:IX,X运动神经运动神经背核背核,前嗅核前嗅核,嗅球嗅球,中央网状带）中央网状带）嗅嗅觉障碍觉障碍n运动前期运动前期2：（延髓和桥脑被盖：（延髓和桥脑被盖：中缝核尾側，网状巨细胞核中缝核尾側，网状巨细胞核(NRMC)，蓝斑蓝斑下区复合体，蓝斑蓝斑下区复合体LC）睡眠，头痛，运动降低，情感；睡眠，头痛，运动降低，情感；n运动前期运动前期3：（：（+中脑中脑:黑质致密部黑质致密部SN，杏仁核，杏仁核A，中脑被盖部桥脑大，中脑被盖部桥脑大脑脚核脑脚核PPN，基底前脑巨细胞核），基底前脑巨细胞核）色觉，体温调整，认知，抑郁，背色觉，体温调整，认知，抑郁，背疼；疼；n期期4：（丘脑和基底节）：（丘脑和基底节）四主症；四主症；n期期5：（新皮层多模式）：（新皮层多模式）运动波动，运动波动，频发疲劳；频发疲劳；n期期6：（新皮层单模式）：（新皮层单模式）意识错乱，意识错乱，视幻觉，痴呆，精神症状。视幻觉，痴呆，精神症状。大脑中脑桥脑延髓2024/11/13周三5pd诊断治疗专题知识讲座第5页帕金森症状诊疗帕金森症状诊疗 -步骤步骤I I 随意运动在始动时迟缓，疾病进展后，重复性动作运动随意运动在始动时迟缓，疾病进展后，重复性动作运动速度及幅度均降低。速度及幅度均降低。运动降低运动降低：最少符合下述一项最少符合下述一项肌肉强直肌肉强直静止性震颤静止性震颤4-64-6HzHz姿势不稳姿势不稳非原发性视觉、前庭功效、脑功效及本体感受功效障碍造成非原发性视觉、前庭功效、脑功效及本体感受功效障碍造成pd诊断治疗专题知识讲座第6页帕金森疾病症状及体征帕金森疾病症状及体征临床症状临床症状静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直运动迟缓运动迟缓姿势平衡障碍姿势平衡障碍植物神经功效症状植物神经功效症状精神症状精神症状非特异性早期症状非特异性早期症状易疲劳易疲劳兴趣及动力缺失兴趣及动力缺失抑郁情绪抑郁情绪肌痛肌痛头昏头昏背痛背痛 早期症状早期症状自发运动降低 精细动作能力受损抑郁便秘等植物神经功效症状震颤2024/11/13周三7pd诊断治疗专题知识讲座第7页帕金森病排除标准帕金森病排除标准 步骤步骤IIIIq重复脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状重复脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状q重复脑损伤史重复脑损伤史q确切脑炎病史确切脑炎病史q有眼球运动障碍有眼球运动障碍q在症状出现时，应用精神抑制药品在症状出现时，应用精神抑制药品q病情连续性缓解病情连续性缓解pd诊断治疗专题知识讲座第8页q发病发病3 3年后，仍是严格单侧受累年后，仍是严格单侧受累q核上性麻痹核上性麻痹q小脑征小脑征q早期即有严重自主神经受累早期即有严重自主神经受累q早期即有严重痴呆早期即有严重痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍伴记忆力、语言和行为障碍q锥体束征阳性（锥体束征阳性（BabinskiBabinski征征+）帕金森病排除标准帕金森病排除标准 步骤步骤IIIIpd诊断治疗专题知识讲座第9页qCTCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水q用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）q接触过接触过MPTPMPTP 1 1-甲基甲基-4 4-苯基苯基-1 1，2 2，3 3，6 6-四氢吡啶四氢吡啶 一个阿片类镇痛剂衍生物一个阿片类镇痛剂衍生物 对黑质细胞有特异性毒性对黑质细胞有特异性毒性帕金森病排除标准帕金森病排除标准 步骤步骤IIIIpd诊断治疗专题知识讲座第10页帕金森病支持性诊疗标准帕金森病支持性诊疗标准 步骤步骤IIIIIIq单侧起病单侧起病q静止性震颤静止性震颤q逐步进展逐步进展q发病后多为连续性不对称性受累发病后多为连续性不对称性受累q对对左旋多巴治疗反应非常好（左旋多巴治疗反应非常好（70-100%70-100%）q严重左旋多巴造成异动症严重左旋多巴造成异动症q左旋多巴治疗效果连续左旋多巴治疗效果连续5 5年以上（含年以上（含5 5年）年）q临床病程以上（含）临床病程以上（含）确诊帕金森病需要符合确诊帕金森病需要符合3 3项项pd诊断治疗专题知识讲座第11页有利于有利于PDPD诊疗客观检测伎俩诊疗客观检测伎俩qPETPETqSPECT:SPECT:99m99mTc-TRODAT-1Tc-TRODAT-1，123123I-FPCITI-FPCIT等等脑功效显像脑功效显像经颅超声经颅超声嗅觉功效检测嗅觉功效检测多巴胺转运体（多巴胺转运体（DAT）:18F-FPCIT 11C-CFT等等 18F-Dopa多巴胺受体显像多巴胺受体显像pd诊断治疗专题知识讲座第12页PD能够进行脑功效显像靶点能够进行脑功效显像靶点pd诊断治疗专题知识讲座第13页A:MRIA:MRI融合融合B:B:正常对照正常对照C:C:早期早期PDPD（HY IHY I级）级）D:D:晚期晚期PDPD（HY IVHY IV级）级）18F-FPCIT PET功效显像功效显像DAT 可早期诊疗可早期诊疗PDWang J,et al.J Neurol,1818F-FPCIT PETF-FPCIT PET功效显像功效显像功效显像功效显像DATDAT可用于客观评价可用于客观评价可用于客观评价可用于客观评价PDPD严重度严重度严重度严重度pd诊断治疗专题知识讲座第14页18F-DOPA PET imaging in PDPiccini P,Lancet Neurol,Healthy controlPDpd诊断治疗专题知识讲座第15页99m99mTc-Trodat-1 SPECTTc-Trodat-1 SPECT显像不一样严重程度显像不一样严重程度PDPD王坚，等王坚，等.正常对照正常对照早期早期PDPD晚期晚期PDPDpd诊断治疗专题知识讲座第16页经颅超声用于早期诊疗经颅超声用于早期诊疗PDPDPDPD组中脑黑质超声回声显著增强组中脑黑质超声回声显著增强可能与可能与PDPD者黑质铁含量增高相关者黑质铁含量增高相关Becker,J Neurol pd诊断治疗专题知识讲座第17页嗅觉测定有利于早期诊疗嗅觉测定有利于早期诊疗PDPDPDPD早期早期(甚至是亚临床阶段）即存在嗅觉减退甚至是亚临床阶段）即存在嗅觉减退帕金森综合征没有该临床现象帕金森综合征没有该临床现象特异性差（脑外伤和老年痴呆症，鼻部疾病）特异性差（脑外伤和老年痴呆症，鼻部疾病）依依据据缺点和不足缺点和不足pd诊断治疗专题知识讲座第18页PD判别诊疗判别诊疗q 特发性震颤特发性震颤q 多巴敏感性肌张力障碍多巴敏感性肌张力障碍q 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹q 弥漫性弥漫性Lewy小体痴呆小体痴呆q Shy-Drager综合征综合征q 皮质基底节变性皮质基底节变性q 原发性进展性冻结步态原发性进展性冻结步态pd诊断治疗专题知识讲座第19页特发性震颤特发性震颤q各年纪组均可起病各年纪组均可起病q病程长，进展迟缓病程长，进展迟缓q常有家族史（常有家族史（6060）q震颤为姿位性，累及手、头、声音。震颤为姿位性，累及手、头、声音。受体阻滞剂有效，多巴制剂无效。受体阻滞剂有效，多巴制剂无效。q无强直和动作迟缓无强直和动作迟缓q饮酒后常能缓解饮酒后常能缓解pd诊断治疗专题知识讲座第20页123I-FP CIT SPECT显像显像DAT用于用于ET判别判别Asenbaum S.J Neural Transm,1998,105:1213-28pd诊断治疗专题知识讲座第21页99mTc-Trodat-1 SPECT显像显像DAT 判别判别ET和早期和早期PDWang J,et al.ASN,正常对照正常对照 ET ET 早期早期PDPDpd诊断治疗专题知识讲座第22页多巴敏感性肌张力障碍多巴敏感性肌张力障碍儿童起病儿童起病q女性多见女性多见（6-166-16岁）岁）q多表现为动作迟缓，有晨轻暮重。多表现为动作迟缓，有晨轻暮重。q小剂量复方多巴制剂有显效小剂量复方多巴制剂有显效婴儿起病婴儿起病q类似脑瘫表现，痉挛性步态为主类似脑瘫表现，痉挛性步态为主q说话和智能正常说话和智能正常成人起病成人起病q似似PDPD表现表现q小剂量多巴制剂即显效小剂量多巴制剂即显效q长久应用不出现长久应用不出现PDPD中见到副作用中见到副作用 （药效衰退和异动症）（药效衰退和异动症）pd诊断治疗专题知识讲座第23页DAT显像可用于显像可用于PD判别诊疗判别诊疗juvenile parkinsonismSullivan et al.Neurology;56:266-267a normal volunteerDRDpd诊断治疗专题知识讲座第24页进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSP）进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹原发性帕金森病原发性帕金森病临床表现对称性临床表现对称性对称对称起病不对称起病不对称步态障碍步态障碍,跌倒跌倒病程早期即出现病程早期即出现病程早期极少出现病程早期极少出现眼球上、下视眼球上、下视不能不能能能姿位反射姿位反射早期出现损害早期出现损害正常正常躯干姿位躯干姿位呈伸展位呈伸展位行走时呈屈曲位行走时呈屈曲位行走时摆臂动作行走时摆臂动作可有可有病程早期行走时即无病程早期行走时即无面容面容惊慌面容惊慌面容面部表情降低面部表情降低眨眼眨眼3-5次次/分钟分钟10-14次次/分钟分钟静止性震颤静止性震颤不常见不常见常见常见肌张力障碍和强直部位肌张力障碍和强直部位更多出现在躯干更多出现在躯干更多出现在肢体更多出现在肢体手部变形手部变形无无有特征性手部变形有特征性手部变形对左旋多巴反应对左旋多巴反应无或差无或差好好左旋多巴诱导异动症左旋多巴诱导异动症极少极少经常经常“剂末剂末”、“开关开关”现象现象不常见不常见常见常见pd诊断治疗专题知识讲座第25页PSPPSPMRI:MRI:中脑蜂鸟征（中脑蜂鸟征（中脑蜂鸟征（中脑蜂鸟征（Hummingbird signHummingbird sign）对对对对 照照照照PDPSPpd诊断治疗专题知识讲座第26页弥漫性弥漫性Lewy小体痴呆小体痴呆q临床特征除了出现帕金森症侯群以外，同时伴临床特征除了出现帕金森症侯群以外，同时伴有快速进展痴呆和幻觉有快速进展痴呆和幻觉q有时也可有肌阵挛有时也可有肌阵挛q对左旋多巴反应性欠佳对左旋多巴反应性欠佳q病理上除了在黑质纹状体通路有病理上除了在黑质纹状体通路有LewyLewy小体小体,在在皮质中也广泛存在皮质中也广泛存在LewyLewy小体小体pd诊断治疗专题知识讲座第27页q多系统萎缩（多系统萎缩（Multiple System Atrophy）包含：包含：原发性直立性低血压原发性直立性低血压（Shy-Drager Syndrome）纹状体黑质变性纹状体黑质变性（Striatonigral Degeneration）橄榄橄榄-桥脑桥脑-小脑萎缩小脑萎缩（OPCA）qMRI上在桥脑出现十字征上在桥脑出现十字征多系统萎缩（多系统萎缩（MSA）pd诊断治疗专题知识讲座第28页多系统萎缩（多系统萎缩（MSAMSA）桥脑十字征）桥脑十字征pd诊断治疗专题知识讲座第29页Hallervorden-Spatz 综合征综合征MRI:虎眼征虎眼征pd诊断治疗专题知识讲座第30页皮质基底节变性（皮质基底节变性（CBGDCBGD）q一个非家族性罕见病，发生于中老年人一个非家族性罕见病，发生于中老年人q临床特征：皮质和基底节功效均出现障碍临床特征：皮质和基底节功效均出现障碍 帕金森症候群帕金森症候群 显著失用症显著失用症 单肢废用单肢废用 言语障碍言语障碍 失语、失用或构音障碍失语、失用或构音障碍 皮质性感觉缺失皮质性感觉缺失 面部反射性肌阵挛面部反射性肌阵挛 痴呆痴呆q症状常非常不对称症状常非常不对称q应用复方多巴制剂常无效应用复方多巴制剂常无效pd诊断治疗专题知识讲座第31页原发性进展性冻结步态原发性进展性冻结步态 （Primary progressive freezing gait disorder,PPFG)Primary progressive freezing gait disorder,PPFG)q很轻易误诊为原发性帕金森病很轻易误诊为原发性帕金森病q特点特点 起病起病 冻结步态，无动作迟缓、肌肉僵硬和震颤冻结步态，无动作迟缓、肌肉僵硬和震颤 进展进展 合并有平衡障碍、动作迟缓、肌肉僵硬合并有平衡障碍、动作迟缓、肌肉僵硬q对多巴制剂不敏感对多巴制剂不敏感原发性帕金森病冻结步态原发性帕金森病冻结步态 q出现在疾病晚期出现在疾病晚期q多巴制剂疗效显著多巴制剂疗效显著pd诊断治疗专题知识讲座第32页 帕金森病药品治疗多巴替换治疗多巴替换治疗:Madopar,Sinemet多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂单胺氧化酶单胺氧化酶B抑制剂：抑制剂：Selegiline、Lazabemide、Rasagiline、ZydisSelegiline儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂：甲基转移酶抑制剂：Tolcapone,Entacapone;Stalevo促多巴释放剂：金刚烷胺促多巴释放剂：金刚烷胺抗胆碱能药：安坦等抗胆碱能药：安坦等腺苷腺苷A2A受体拮抗剂受体拮抗剂VitE;CoQ10;VitalineCoQ102024/11/13周三33pd诊断治疗专题知识讲座第33页PD治疗过程中应注意问题治疗过程中应注意问题怎样延缓减轻运动波动、运动障碍发生和程度怎样延缓减轻运动波动、运动障碍发生和程度怎样在帕金森患者治疗中关注非运动症状改进，怎样在帕金森患者治疗中关注非运动症状改进，尤其是抑郁、睡眠障碍等尤其是抑郁、睡眠障碍等怎样提升用药安全性，降低药品间相互作用怎样提升用药安全性，降低药品间相互作用2024/11/13周三34pd诊断治疗专题知识讲座第34页左旋多巴益处左旋多巴益处n有效抗帕金森病药品有效抗帕金森病药品n全部帕金森病患者对之有反应全部帕金森病患者对之有反应n全部帕金森病患者在一定时候都需要服用左旋全部帕金森病患者在一定时候都需要服用左旋多巴多巴n降低致残率，保持患者生活自理和工作能力降低致残率，保持患者生活自理和工作能力n能够降低死亡率能够降低死亡率n当前仍是治疗帕金森病金标准当前仍是治疗帕金森病金标准2024/11/13周三35pd诊断治疗专题知识讲座第35页左旋多巴不足左旋多巴不足n左旋多巴对一些帕金森病症状无效左旋多巴对一些帕金森病症状无效n可能神经毒性可能神经毒性 q左旋多巴能够产生过氧化物，理论上可能加速神经左旋多巴能够产生过氧化物，理论上可能加速神经退变退变n运动并发症是造成残疾原因之一运动并发症是造成残疾原因之一q症状波动症状波动(剂末现象剂末现象,“开开-关关”现象现象)q异动症异动症(峰剂量峰剂量,双相双相,“关关”期肌张力障碍期肌张力障碍)q精神状态改变精神状态改变(精神错乱精神错乱,幻觉幻觉,精神异常精神异常)2024/11/13周三36pd诊断治疗专题知识讲座第36页随时间改变对左旋多巴反随时间改变对左旋多巴反应应平稳，连续临床反应平稳，连续临床反应 运动并发症发生率较低运动并发症发生率较低症状控制时间缩短症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加运动并发症发生率增加临床症状控制较差临床症状控制较差“开开”期时间与运动并发症期时间与运动并发症相关相关2024/11/13周三37pd诊断治疗专题知识讲座第37页63%2 years4 years38%0153045607590伴有剂末现象患者百分比(%)左旋多巴治疗后剂末现象发生率左旋多巴治疗后剂末现象发生率2024/11/13周三38pd诊断治疗专题知识讲座第38页多巴胺能治疗挑战多巴胺能治疗挑战“尽管就其作用机制而言，左旋多尽管就其作用机制而言，左旋多巴是治疗纹状体多巴胺缺乏最合巴是治疗纹状体多巴胺缺乏最合理策略理策略,但远非治疗帕金森病完美但远非治疗帕金森病完美药品药品。”ProfessorOlehHornykiewicz(1970)2024/11/13周三39pd诊断治疗专题知识讲座第39页多巴胺受体激动剂在多巴胺受体激动剂在PD治疗中地治疗中地位位n年纪较轻早期年纪较轻早期PD患者初始治疗首选药品之一患者初始治疗首选药品之一q可推迟使用左旋多巴时间可推迟使用左旋多巴时间n普拉克索初始治疗组普拉克索初始治疗组4年后约年后约41%患者仍维持单药治患者仍维持单药治疗疗（Parkinson Study Group.Arch Neurol.）q降低症状波动发生率降低症状波动发生率q理论上可能含有神经保护作用理论上可能含有神经保护作用q个别受体激动剂可同时改进个别患者抑郁情绪个别受体激动剂可同时改进个别患者抑郁情绪n中、晚期患者常见添加治疗药品之一中、晚期患者常见添加治疗药品之一q降低关期、延长开期时间降低关期、延长开期时间q改进个别患者抑郁情绪改进个别患者抑郁情绪2024/11/13周三40pd诊断治疗专题知识讲座第40页麦角类衍生物麦角类衍生物溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)培高利特培高利特(pergolide)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)卡麦角林卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物非麦角类衍生物普拉克索普拉克索(pramipexole，森福罗，森福罗)吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达）缓释剂（泰舒达）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂：针剂罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）：硅树胶贴剂（透皮贴片）多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂2024/11/13周三41pd诊断治疗专题知识讲座第41页作用机制作用机制2024/11/13周三42pd诊断治疗专题知识讲座第42页激活受体Nigrostriatal nerve terminals纹状体多巴胺纹状体多巴胺 受体受体纹状体神经元纹状体神经元多巴胺多巴胺正常神经元功效正常人正常人2024/11/13周三43pd诊断治疗专题知识讲座第43页未激活受体激活受体Nigrostriatal nerve terminals纹状体多巴胺纹状体多巴胺受体受体纹状体神经元纹状体神经元多巴胺多巴胺正常神经元功效Nigrostriatal nerve terminals帕金森患者帕金森患者2024/11/13周三44pd诊断治疗专题知识讲座第44页纹状体纹状体 多巴胺受体多巴胺受体纹体神经元纹体神经元未激活受体激活受体正常神经元功效普拉克索普拉克索Nigrostriatal nerve terminals服用多巴胺受体激动服用多巴胺受体激动剂帕金森患者剂帕金森患者2024/11/13周三45pd诊断治疗专题知识讲座第45页应用多巴胺受体激动剂优点应用多巴胺受体激动剂优点n在纹状体内半衰期比在纹状体内半衰期比 L-Dopa长，对长，对DA受体可产生较受体可产生较稳定连续作用，符合连续性多巴胺能刺激（稳定连续作用，符合连续性多巴胺能刺激（CDS）理）理念念,有利于克服症状波动；有利于克服症状波动；n直接作用于突触后膜直接作用于突触后膜DA受体，不依赖内源性受体，不依赖内源性 DA 及及其合成酶系统其合成酶系统n直接刺激直接刺激 DA 受体，不产生游离基团或潜在毒性代谢受体，不产生游离基团或潜在毒性代谢产物，不损伤产物，不损伤 DA 神经元，含有潜在神经元保护作用；神经元，含有潜在神经元保护作用；n在肠道吸收和经过血脑屏障过程中，不存在与蛋白质在肠道吸收和经过血脑屏障过程中，不存在与蛋白质或氨基酸发生传输竞争。或氨基酸发生传输竞争。n选择性激活选择性激活 DA 受体，较少产生非特异性效应；受体，较少产生非特异性效应；2024/11/13周三46pd诊断治疗专题知识讲座第46页多巴胺能药品半衰期区分多巴胺能药品半衰期区分药品名称药品名称 半衰期半衰期(小时小时)美多芭美多芭苄丝肼苄丝肼/左旋多巴左旋多巴 1-1森福罗森福罗(普拉克索普拉克索)8-12Requip(罗匹尼罗罗匹尼罗)6-8Permax(培高利特培高利特)*7-16Cabeser(卡麦角林卡麦角林)65-100 *培高利特半衰期未经最终确认培高利特半衰期未经最终确认2024/11/13周三47pd诊断治疗专题知识讲座第47页认识非运动症状主要性认识非运动症状主要性nBraak病理分期临床意义病理分期临床意义q帕金森病非运动症状可能独立于运动症状发生且早发帕金森病非运动症状可能独立于运动症状发生且早发生于运动症状生于运动症状n非运动症状伴随并贯通于帕金森疾病进程非运动症状伴随并贯通于帕金森疾病进程n临床医生仅关注运动症状，对非运动症状关注不临床医生仅关注运动症状，对非运动症状关注不够够n怎样改进怎样改进PD患者非运动症状也是临床医生面临患者非运动症状也是临床医生面临挑战挑战2024/11/13周三48pd诊断治疗专题知识讲座第48页SleepBalance ProblemsMemory LossPainAnxietyDepression帕金森患者非运动症状带来生活质量下降更甚于运动症状带来影响帕金森患者非运动症状带来生活质量下降更甚于运动症状带来影响UK Parkinsons disease society survey,帕金森患者个别非运动症状表现2024/11/13周三49pd诊断治疗专题知识讲座第49页L-Dopa不能改进非运动症状问题组成了不能改进非运动症状问题组成了PD患者致死、致残主要原因患者致死、致残主要原因149 名使用名使用L-Dopa和溴隐亭和溴隐亭PD患者入组患者入组n经过经过15-18年治疗年治疗1/3患者存活患者存活n跌倒跌倒81%骨折骨折23%n认知障碍认知障碍84%痴呆痴呆48%n幻觉幻觉/抑郁抑郁 50%n胸闷胸闷50%n小便失禁小便失禁41%n左旋多巴相关运动障碍（未致残）左旋多巴相关运动障碍（未致残）95%Hely et al.Mov Disord.Vol.20,No.2,PP.190-1992024/11/13周三50pd诊断治疗专题知识讲座第50页 “晚期晚期PD患者治疗，首先继续力争改进运动症患者治疗，首先继续力争改进运动症状，另首先处理一些可能产生运动并发症和状，另首先处理一些可能产生运动并发症和非非运动症状运动症状”帕金森病治疗指南帕金森病治疗指南2024/11/13周三51pd诊断治疗专题知识讲座第51页在美国退伍军人中进行一项大规模研究显在美国退伍军人中进行一项大规模研究显示示n与其它与其它8种慢性病（包含卒中、心脏病和糖尿种慢性病（包含卒中、心脏病和糖尿病）相比，帕金森病患者与健康相关生活质量病）相比，帕金森病患者与健康相关生活质量降低得更为严重降低得更为严重n最有害影响是来自于神经心理最有害影响是来自于神经心理非运动症状非运动症状，尤，尤其是其是抑郁抑郁和认知障碍。抑郁和认知障碍对患者和认知障碍。抑郁和认知障碍对患者日常生活损害与运动障碍相当，甚至更严重日常生活损害与运动障碍相当，甚至更严重 2024/11/13周三52pd诊断治疗专题知识讲座第52页n 发生比率为发生比率为 43%(4%to 70%)(Cummings 1992)n PD患者抑郁症状患者抑郁症状50%为中到重度为中到重度,50%为轻度或仅为轻度或仅为情绪不佳为情绪不佳n 与年纪无相关性与年纪无相关性n抑郁症状与抑郁症状与PD进展程度不一定平行进展程度不一定平行n 在疾病早期即有显现在疾病早期即有显现(Shiba et al.)n 影响帕金森患者生活质量影响帕金森患者生活质量(Kuopio et al.)PD患者抑郁症状特点患者抑郁症状特点2024/11/13周三53pd诊断治疗专题知识讲座第53页D3 受体位于中脑受体位于中脑-边缘区多巴胺系统，可能与情绪和边缘区多巴胺系统，可能与情绪和行为相关行为相关 1 优先刺激优先刺激D3受体受体(D3-preference)有抗抑郁和抗高兴感有抗抑郁和抗高兴感缺失特征缺失特征2,31 Guttman M,Jaskolka J.Parkinsonism Relat Disord;7:231-42 Piercey MF.Clin Neuropharmacol 1998;21:141-513 Willner P.Int Clin Psychopharmacol 1997;12 Suppl 3:S7-14抑郁情绪与抑郁情绪与DAD3受体受体2024/11/13周三54pd诊断治疗专题知识讲座第54页0.20.40.50.81.37.8*受体结合比率受体结合比率(Ki值值):D2 受体亚型受体亚型 vs.D3受体亚型受体亚型 Ki值越大表示对值越大表示对D3受体亚型亲和力越高受体亚型亲和力越高Adapted from Piercey MF et al.Eur J Pharmacol 1996;312:35-44优先结合 D3 受体*麦角乙脲 卡麦角林 溴隐亭 培高利特 罗匹尼罗 普拉克索 吡贝地尔2024/11/13周三55pd诊断治疗专题知识讲座第55页普拉克索改进普拉克索改进PD患者抑郁患者抑郁24n.s.开放,多中心,随机试验(n=41)036912151821基线治疗后（8 month）普拉克索(1.9 mg/day)培高利特 (3.0 mg/day)MADRSp 0.05Rektorova I et al.Eur J Neurol;10:399-4062024/11/13周三56pd诊断治疗专题知识讲座第56页普拉克索治疗普拉克索治疗PD伴发抑郁比舍曲林伴发抑郁比舍曲林含有更高痊愈率含有更高痊愈率Ham-D recovery(%)1.5mg/d 4.5 mg/d50 mg/dN=20N=9P=0.006Barone P et al.:J Neurol.May;253(5):601-7.Epub Apr 20.60.6%27.3%total HAM-D score 8 at endpoint2024/11/13周三57pd诊断治疗专题知识讲座第57页普拉克索对普拉克索对PD患者抑郁改进疗患者抑郁改进疗效效 关期时间降低关期时间降低 普拉克索普拉克索 抑郁抑郁 D3受体受体2024/11/13周三58pd诊断治疗专题知识讲座第58页