护理不良事件及预防专家讲座.pptx

护理不良事件及预防护理不良事件及预防护理不良事件及预防专家讲座第1页护理不良事件定义：护理不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是因为医疗护伤害事件并非由原有疾病所致，而是因为医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度失能。仍带有某种程度失能。分为：分为：可预防性不良事件可预防性不良事件和和不可预防性不不可预防性不良事件。良事件。护理不良事件及预防专家讲座第2页 不良事件分类不良事件分类不可预防不良事件不可预防不良事件可预防不良事件可预防不良事件正确医疗造成正确医疗造成不可预防伤害不可预防伤害医疗中由未被阻止医疗中由未被阻止差错或设备故障造成差错或设备故障造成伤害。伤害。护理不良事件及预防专家讲座第3页管路滑脱管路滑脱压疮压疮跌倒跌倒输液相关事件输液相关事件给药错误给药错误坠床坠床分娩意外分娩意外识别错误识别错误患者自杀患者自杀烫伤烫伤其它其它常见护理不良事件分类常见护理不良事件分类护理不良事件及预防专家讲座第4页危机四伏医院感染医院感染医院感染医院感染问题问题问题问题职业安全职业安全职业安全职业安全问题问题问题问题仪器故障仪器故障仪器故障仪器故障护理病案护理病案护理病案护理病案记录不完善记录不完善记录不完善记录不完善患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属不满意不满意不满意不满意失误或技术失误或技术失误或技术失误或技术不到位不到位不到位不到位患者受伤患者受伤患者受伤患者受伤给药错误给药错误给药错误给药错误护理风险护理风险护理风险护理风险识别识别识别识别护理不良事件及预防专家讲座第5页类差错（严重差错）类差错（严重差错）定义：定义：在护理工作中，因为责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因在护理工作中，因为责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、所造成错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤造成功效障碍，为残废和组织器官损伤造成功效障碍，为类差错。类差错。不良事件分级：不良事件分级：举例：1.对危重病人观察不仔细，发觉问题不及时通知医师，贻误治疗。2.应用特殊药品，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。3.输血不能按规程操作造成浪费者。4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。5.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功效障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包含三防病人)跑逃,在一小时内发觉，24小时以内被找回,无不良后果者。6.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。护理不良事件及预防专家讲座第6页类差错类差错定义：定义：因为护理人员在工作中错误，造成病人普通性痛苦或错误性质虽因为护理人员在工作中错误，造成病人普通性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。严重，但未造成病人任何不良反应者。举例：1.错服、漏服主要药品或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。2.凡要求作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重做者。3.因护理不妥，发生占体表面积0.25%灼伤，在短期内治愈者。4.抱错婴儿，在医院内纠正，未引发纠纷者。5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。6.手术室、换药室、人流室等.使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗漏主要器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果。7.错用“特殊药品”，如安定注射液、氯硝安定等精神药品无不良后果者。8.静脉输入普通性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者。9.属视野内管理病人，违反管理要求，被其它病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦者。10.二级病人逃跑，在4小时内发觉，24小时被找回，无不良后果者（不包含性质严重者）。11.其它相当于上列情形者。护理不良事件及预防专家讲座第7页类差错类差错定义：定义：护理工作中发生普通性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦。护理工作中发生普通性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦。1.二级病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂者。二级病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂者。2.遗漏普通性治疗及发错普通性药品：遗漏普通性治疗及发错普通性药品：(1)多发、少发普通口服药品或多注射、少注射普通药品，如维生素多发、少发普通口服药品或多注射、少注射普通药品，如维生素类及普通辅助药品。类及普通辅助药品。(1)普通治疗药品按要求给药时间提前或延迟普通治疗药品按要求给药时间提前或延迟2小时以上执行。小时以上执行。3.漏、错采集普通标本，对治疗无影响者。漏、错采集普通标本，对治疗无影响者。4.器械、敷料、溶液未定时消毒和检验者。器械、敷料、溶液未定时消毒和检验者。5.其它相当于上列情况者。其它相当于上列情况者。护理不良事件及预防专家讲座第8页护理不良事件主动上报护理不良事件主动上报建立非处罚性护理不良事件上报体系建立非处罚性护理不良事件上报体系各种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报人人有权利、有义务能够随时上报保护上报人隐私医院提倡医院提倡无处罚制度无处罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严厉处理隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严厉处理护理不良事件及预防专家讲座第9页护理不良事件护理不良事件含糊应答含糊应答护士要为护士要为5床病人肌肉注射药品，床病人肌肉注射药品，5床病人暂不在病房，床病人暂不在病房，6床陪护，床陪护，一位老大爷躺在一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使护理差错。士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使护理差错。护理不良事件及预防专家讲座第10页护理不良事件护理不良事件用药也用药也“加餐加餐”？患者患者xx：于年：于年3月月22日日14:00收入院，收入院，14:23医生开具医嘱医生开具医嘱“强松强松5口服口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强松任护士自备用药中取强松5（1片）并帮助患者服药，在执行片）并帮助患者服药，在执行单、医嘱单上署名。单、医嘱单上署名。17：00，中心摆药室发放强松，中心摆药室发放强松5，护士未，护士未偿还备用药，而是放于摆药车上。偿还备用药，而是放于摆药车上。P班护士查对班护士查对18：00口服药时，口服药时，看到摆药车看到摆药车+1床强松床强松5口服药，遂给予患者服下，后返回至暂口服药，遂给予患者服下，后返回至暂时医嘱单署名时，发觉该暂时医嘱已执行并署名。重复用药，引时医嘱单署名时，发觉该暂时医嘱已执行并署名。重复用药，引发家眷不满意。发家眷不满意。护理不良事件及预防专家讲座第11页护理不良事件及预防专家讲座第12页护理不良事件护理不良事件谁漏了患者药？谁漏了患者药？年年3月月2日，日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有连班护士为患者更换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg液体静脉滴注，约液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发觉准备加下一组药液时，发觉5-氟脲嘧啶注射液未加入，马上汇报护氟脲嘧啶注射液未加入，马上汇报护士长，检验发觉正在滴注液体标签做了士长，检验发觉正在滴注液体标签做了标识，加药者、查对者均标识，加药者、查对者均未署名，此时发觉未署名，此时发觉5-FU1000mg未加入液体未加入液体，随向患者及家眷道歉，随向患者及家眷道歉并有效沟通，取得谅解。并有效沟通，取得谅解。护理不良事件及预防专家讲座第13页护理不良事件护理不良事件张冠李戴要不得？张冠李戴要不得？。某一医院一位某一医院一位62岁脑出血女性患者，因为护士错误输血岁脑出血女性患者，因为护士错误输血而死亡。而死亡。4月月24日日17点点15分，护士在给该患者输血前没分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备有注意到这个病房床位发生了改变，错误将其它患者备用用“A”型血液输给了原来是型血液输给了原来是“B”型血该患者，当这位型血该患者，当这位护士发觉错误时，血液已被输入约护士发觉错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因，结果该患者因急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭16d之后死亡。之后死亡。护理不良事件及预防专家讲座第14页患者患者A，30岁，因习惯性流产如愿，既往孕岁，因习惯性流产如愿，既往孕5产产0，均在，均在50d左右流产，现停经左右流产，现停经80d，自觉腰酸、小腹隐痛，自觉腰酸、小腹隐痛，B超超显示显示“胚胎发育正常胚胎发育正常”，如院后保胎治疗。另一名患者，如院后保胎治疗。另一名患者B因子宫肌瘤入院，服活血化瘀保守治疗（都是中药）；因子宫肌瘤入院，服活血化瘀保守治疗（都是中药）；护士发药时误将护士发药时误将B中药发给了患者中药发给了患者A服用，数小时后患者服用，数小时后患者A感下腹坠痛，阴道流血逐步增加，产科检验宫口已开，感下腹坠痛，阴道流血逐步增加，产科检验宫口已开，诊疗为难免流产，行清宫术诊疗为难免流产，行清宫术护理不良事件护理不良事件张冠李戴张冠李戴护理不良事件及预防专家讲座第15页一位一位76岁半身不遂患者在乘护工吃早餐时间，自己从病房岁半身不遂患者在乘护工吃早餐时间，自己从病房6楼窗楼窗户翻下去，造成身亡。经过调查，查清了事情整个经过。原来，户翻下去，造成身亡。经过调查，查清了事情整个经过。原来，患者膝下儿孙满堂，对其关心备至，但老人以为自己半身不遂又患者膝下儿孙满堂，对其关心备至，但老人以为自己半身不遂又是肿瘤晚期，治疗无望，病痛折磨使他早想一死了之。对这一点，是肿瘤晚期，治疗无望，病痛折磨使他早想一死了之。对这一点，医护人员在患者近一周病程统计里清楚地写着医护人员在患者近一周病程统计里清楚地写着“患者有自杀倾向，患者有自杀倾向，已通知家眷必须已通知家眷必须24h留陪人留陪人”。为此，其儿女为老人请了护工，。为此，其儿女为老人请了护工，护工与病人之间还签定了书面协议。协议要求：护工一日三餐有护工与病人之间还签定了书面协议。协议要求：护工一日三餐有半个小时吃饭时间，吃饭时由家人陪护病人。而事发当日，在护半个小时吃饭时间，吃饭时由家人陪护病人。而事发当日，在护工吃早餐时间，患者家人有事先走了。所以，对于患者死亡，医工吃早餐时间，患者家人有事先走了。所以，对于患者死亡，医院没有任何责任。医院工作人员将调查结果通知其家人，并拿出院没有任何责任。医院工作人员将调查结果通知其家人，并拿出所采集到证据。家人看后再没有提起此事，纠纷就此完结。所采集到证据。家人看后再没有提起此事，纠纷就此完结。不良事件？不良事件？护理不良事件及预防专家讲座第16页不良事件之输血不良事件之输血1、在将给病人输血时，将输血器插入血袋过程中护士、在将给病人输血时，将输血器插入血袋过程中护士不小心将血袋刺破不小心将血袋刺破2、护士为患者输血时，患者发生过敏反应，护士更换、护士为患者输血时，患者发生过敏反应，护士更换盐水未及时血袋直接更换，致使患者血液浪费盐水未及时血袋直接更换，致使患者血液浪费护理不良事件及预防专家讲座第17页缺乏有效观察缺乏有效观察盲目执行医嘱盲目执行医嘱护理不良事件及预防专家讲座第18页不良事件上报意义不良事件上报意义1、不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全重视程度。、不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全重视程度。2、有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发觉问题，落实预防效果，预防类似、有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发觉问题，落实预防效果，预防类似事件再发生。事件再发生。3、有利于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预办法，有效降、有利于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预办法，有效降低恶性事件发生，尽可能防止不良后果。低恶性事件发生，尽可能防止不良后果。4、有利于进行根本原因分析，发觉和识别复杂系统问题，改进系统，预防事、有利于进行根本原因分析，发觉和识别复杂系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5、有利于提供完整资讯。、有利于提供完整资讯。6、有利于安全文化营造。、有利于安全文化营造。7、有利于护理质量和护理安全改进。、有利于护理质量和护理安全改进。护理不良事件及预防专家讲座第19页护理不良事件预防护理不良事件预防1.严格执行护理三查七对制度。严格执行护理三查七对制度。2.严格执行护理分级制度，亲密观察病情改变，对老、幼、昏迷病严格执行护理分级制度，亲密观察病情改变，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带预防坠床，精神异人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带预防坠床，精神异常和有自杀倾向病人应亲密观察动态，预防因护理人员疏忽大意常和有自杀倾向病人应亲密观察动态，预防因护理人员疏忽大意3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检验，使用时做好时间标识，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检验，使用时做好时间标识，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。严格交接班，做到帐物相符。4.定时检验各种抢救药品、物品，抢救设备，严格交接，确保功效定时检验各种抢救药品、物品，抢救设备，严格交接，确保功效良好齐全，使抢救顺利进行。而发生意外。良好齐全，使抢救顺利进行。而发生意外。护理不良事件及预防专家讲座第20页护理不良事件预防护理不良事件预防5.各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，预防烫伤、冻伤和褥疮发生，各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，预防烫伤、冻伤和褥疮发生，降低护理风险。降低护理风险。6.严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染。严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染。7.定时检验科室用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有定时检验科室用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近烟火勿近”字样，确保病人安全。字样，确保病人安全。8.严格执行护理不良事件汇报制度，护士在工作中出现不良事件，应马上通知医严格执行护理不良事件汇报制度，护士在工作中出现不良事件，应马上通知医生和护士长，并逐层上报，讨论后制订整改办法，预防类似事件再次发生。生和护士长，并逐层上报，讨论后制订整改办法，预防类似事件再次发生。9.提升护士综合素质，包含医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做提升护士综合素质，包含医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作确保。好护理工作确保。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在法律问题如自我护理指导失误、疏学习相关护理法规，了解护理工作中潜在法律问题如自我护理指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己权利，有据可依，有法可忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己权利，有据可依，有法可循。循。11.护理人员主动调整心态，合理安排作息时间，减轻担心和焦虑，提升承受各护理人员主动调整心态，合理安排作息时间，减轻担心和焦虑，提升承受各种压力能力，以主动乐观心态做好护理工作。种压力能力，以主动乐观心态做好护理工作。护理不良事件及预防专家讲座第21页护理不良事件重视点护理不良事件重视点勉励上报勉励上报重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，都有利于自觉上报 分析分析根本原因根本原因分析与事件相关组织及系统原因包含人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因 转变转变管理理念管理理念主动完善不良事件上报制度降低发生率降低发生率最终目标护理不良事件及预防专家讲座第22页海恩法则（金字塔理论）海恩法则（金字塔理论）事故发生是量积累结果；事故发生是量积累结果；再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心再好技术，再完美规章，在实际操作层面，也无法取代人本身素质和责任心。护理不良事件及预防专家讲座第23页海恩法则警示：海恩法则警示：任何不安全事故都是能够预防！任何不安全事故都是能够预防！对于工作现场存在安全隐患任何时候都不能疏忽！对于工作现场存在安全隐患任何时候都不能疏忽！护理不良事件及预防专家讲座第24页他人流血，自己得到教训，这是代价最小教训。他人流血，自己得到教训，这是代价最小教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大教训。自己流血，他人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲教训自己流血，他人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲教训。善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验护理不良事件及预防专家讲座第25页