护理不良事件总结专家讲座.pptx

年护理不良事件年底总结年护理不良事件年底总结 外一科 护理不良事件总结专家讲座第1页年护理不良事件各月发生例数趋势图年护理不良事件各月发生例数趋势图一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月 十二月0123456010351151210Series1护理不良事件总结专家讲座第2页年各季度不良事件分类汇总对比图年各季度不良事件分类汇总对比图药液外渗压疮管道脱落 输液反应坠床中断输液01234567一季度二季度三季度四季度护理不良事件总结专家讲座第3页年护理不良事件各季度对比分析年护理不良事件各季度对比分析19739876543210一季度二季度三季度四季度例数例数例数护理不良事件总结专家讲座第4页年护理不良事件汇总年护理不良事件汇总事件类型例数 比率导管脱落1365%压疮210%药液外渗210%输液反应15%坠床15%中止输液15%护理不良事件总结专家讲座第5页年护理不良事件分类年护理不良事件分类导管脱落压疮药液外渗输液反应坠床中断输液024681012141322111例数例数 例数 护理不良事件总结专家讲座第6页年护理不良事件分类年护理不良事件分类65%10%10%5%5%5%比率比率导管脱落压疮药液外渗输液反应坠床中断输液护理不良事件总结专家讲座第7页护理不良事件发生时段分布护理不良事件发生时段分布1028109876543210白班中午夜班Series1护理不良事件总结专家讲座第8页发生护理不良事件人员结构发生护理不良事件人员结构315%1260%525%121086420N1N2N3人数比率护理不良事件总结专家讲座第9页年护理不良事件前三位年护理不良事件前三位事件类型 例数 导管脱落13压疮2药液外渗2护理不良事件总结专家讲座第10页年导管脱落例数汇总年导管脱落例数汇总导管脱落例数胃管脱落9尿管脱落2血浆引流管脱落1气管脱落1护理不良事件总结专家讲座第11页导管脱落分析对比图导管脱落分析对比图9211例数例数胃管脱落尿管脱落引流管脱落气管脱落护理不良事件总结专家讲座第12页导管脱落原因分析护士原因责任心不强管道放置固定不妥健康宣传教育部到位保护性约束不到位交接班不仔细巡视力度不够家眷原因病人原因难以耐受，自行拔管意识不清，躁动不安知识缺乏，拒绝置管知识缺乏粗心大意造成意外拔管缺乏耐心其它置管时间长材质差安全培训教育不到位对医护人员安全通知遵从性低护理不良事件总结专家讲座第13页压疮原因分析护士原因责任心不强评定不准确，未及时翻身健康宣教不到位风险意识差，巡视不到位交接班不仔细工作量大家眷原因病人原因与疾病相关感觉，意识障碍体位限制知识缺乏知识缺乏守护不到位缺乏耐心其它督导检验不到位防范设施不到位高龄，营养不良龄护理不良事件总结专家讲座第14页 液液 体体 外外 渗渗 病人原因病人原因病程长其它原因其它原因认知原因认知原因知识缺乏，重视不够行为原因行为原因留置针材质差巡视不及时选择部位不妥护士思想不重视宣传教育不到位烦躁不安使用刺激性药品护士年资低，技术不熟练针头固定不妥护理人力不足血管弹性差护士评定病人血管知识缺乏护理不良事件总结专家讲座第15页输液反应原因分析护士原因操作步骤配伍禁忌药品器材检验不仔细输液过程消毒不彻底对药品性质不了解环境原因未依据个体差异调整输液速度无菌操作意识不强为加强病房巡视患者原因宣传教育不到位无保护血管意识不知晓药品对血管危害对回血恐惧意识欠缺年纪，疾病，个体差异培训培训方式单一高渗强刺激等，药品知识培训少输液规范化培训少管理针对输液工具使用质控输液环境不达标对药品进行质量监控护理不良事件总结专家讲座第16页坠床原因分析护护护士士士患者患者患者家眷家眷家眷其它其它其它防范办法不到位巡视不及时安全意识差安全宣传教育不到位风险意识差对患者病情掌握不够交接班重点不突出督导力不够培训部到位依从性差风险意识差与疾病相关身体虚弱风险意识不强了解力差害怕打搅家眷，自行起床看护人身心疲惫交接不认真护理不良事件总结专家讲座第17页整改办法整改办法1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药品名称、剂量、使用期、浓度、剂型及质量等，查对准确无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍查对。2、严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情改变，对严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情改变，对老、幼病人做好入院评定及宣传教育，对高老、幼病人做好入院评定及宣传教育，对高危跌倒、坠床、危跌倒、坠床、压疮床压疮床头悬挂安全警示卡，预防因护理人员疏忽大意而发头悬挂安全警示卡，预防因护理人员疏忽大意而发生意外生意外。3 3、科室加强专科健康指导，对置管病人要做好导管风险、科室加强专科健康指导，对置管病人要做好导管风险评定，要详细讲解置管主要性及注意事项，教会或帮助病评定，要详细讲解置管主要性及注意事项，教会或帮助病员带管翻身，预防导管脱落。员带管翻身，预防导管脱落。4 4、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检验，使用时做好时间标识，远期先用，及时调整确保无过期。护理不良事件总结专家讲座第18页5 5、对制订护理制度进行培训，关键制度做到人人掌握，经常对制订护理制度进行培训，关键制度做到人人掌握，经常检验提问护士关键制度掌握及落实情况检验提问护士关键制度掌握及落实情况。6 6、严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染、严格执行消毒隔离制度，预防因护理操作造成医源性感染7 7、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品使、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌握高危药品使用标准。用标准。8 8、各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果各项护理办法实施到位，健康教育到达预期效果，预防不，预防不良事件良事件发生，降低护理风险发生，降低护理风险。9 9、强化安全意识、法律意识，落实护理工作制度：经常性学习医疗安全知识和相关法制法律常规，进行安全教育，强化安全意识，警钟长鸣，防患于未然。10 10、科室加强带教老师培训，要求做到放手不放眼。、科室加强带教老师培训，要求做到放手不放眼。整改办法护理不良事件总结专家讲座第19页1010、提升护士综合素质，包含医德、专业、技术、身体、提升护士综合素质，包含医德、专业、技术、身体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业工作作风。加强业务学习，培养爱岗敬业工作作风。1111、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好医护、护加强医、护、患三方沟通交流，建立良好医护、护患关系。理想医护关系：患关系。理想医护关系：“交流交流协作协作互补互补”型，型，新型观点新型观点“并行并行互补互补”。了解、尊重患者及其家眷，。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。使患者有安全感、信任感。充分表达患者权利，主动邀请患者参加护理安全管理，有时候，多说一句话，多走有时候，多说一句话，多走一步路，就会预防不良事件发一步路，就会预防不良事件发生。生。12 12、严格执行护理不良事件汇报制度，护士在工作中出现不良事件，应马上通知医生和护士长，并逐层上报，讨论后制订整改办法，预防类似事件再次发生。整改办法护理不良事件总结专家讲座第20页 护士在医学发展和促进疾病康复中起着主要作用，护士面正确是生命延续和生存质量，所以，确保护理安全、预防护理不良事件发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不停加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件隐患，全方面提升护士综合素质水平，以促进人类健康事业发展.护理不良事件总结专家讲座第21页