重症监护ICU专题知识专家讲座.pptx

I C U 重症监护ICU专题知识专家讲座第1页ICU概述概述 n n1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。n n加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是危重病医学临床基地，是医院中危重患者集中治疗场所。n n我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举行了首届加强医疗研讨会。重症监护ICU专题知识专家讲座第2页ICU发展史发展史n nICU始于对呼吸衰竭集中治疗和护理 n n19521952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，经过气管吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，经过气管切开保持呼吸道通畅并进行肺部人工通气，使死亡切开保持呼吸道通畅并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果改进，使相关医生认识到加率显著下降。治疗效果改进，使相关医生认识到加强监护和治疗主要性。强监护和治疗主要性。n n5050年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)RICU)。n n美国美国19611961年麻省总医院年麻省总医院RICURICU一年就治疗一年就治疗400400例病人。例病人。n n5050年代，体外循环下心内直视手术成功为当代年代，体外循环下心内直视手术成功为当代ICUICU建立提供了客观需要。建立提供了客观需要。重症监护ICU专题知识专家讲座第3页ICU分类分类n n综合性综合性ICU(general ICU)ICU(general ICU)、专科专科ICU ICU n nSICUSICU外科外科ICU(surgical ICU)ICU(surgical ICU)n nCCUCCU，冠心病冠心病ICUICU(coronary heart disease care unit)(coronary heart disease care unit)n nRCURCU，呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICUICU(respiratory disease care unit)(respiratory disease care unit)n nECUECU，急诊急诊ICU(emergency care unit)ICU(emergency care unit)n nPICUPICU，儿科儿科ICU(pediatric ICU)ICU(pediatric ICU)n n心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房(CPICU)CPICU)n n心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)CSICU)n n神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房(NSICU)NSICU)n n危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房(UICU)UICU)n n婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)IICU)重症监护ICU专题知识专家讲座第4页ICU设置及仪器设备设置及仪器设备n n500张床以下综合性医院应设综合性ICUn nICU床位占总床位1%2%，发达国家达5-10%n n一个ICU812张床n n每张床占地大于20平米，以25平米为宜n n床位间隔大于1.5cm。n n床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。n n每张床天花板上设有天轨，其上有能够自由移动吊液装置及围帐。n n温度241.5，相对湿度50-60。重症监护ICU专题知识专家讲座第5页中心中心ICU病房病房重症监护ICU专题知识专家讲座第6页ICU设备设备n n监测设备监测设备:多功效生命体征监测仪、呼吸功效监测多功效生命体征监测仪、呼吸功效监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。血气分析仪、心电图机。n n监护仪器按系统或器官功效参数分门排列，左列显示监护仪器按系统或器官功效参数分门排列，左列显示功效参数，右列为治疗参数。功效参数，右列为治疗参数。n n治疗设备治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)ECMO)装装 。重症监护ICU专题知识专家讲座第7页监护仪监护仪n n心功效监测系统心功效监测系统重症监护ICU专题知识专家讲座第8页心电图机心电图机重症监护ICU专题知识专家讲座第9页便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪重症监护ICU专题知识专家讲座第10页铁肺铁肺重症监护病房最早尝试重症监护病房最早尝试重症监护ICU专题知识专家讲座第11页呼吸机呼吸机重症监护ICU专题知识专家讲座第12页除颤器除颤器重症监护ICU专题知识专家讲座第13页自体自体型血液回收系统型血液回收系统n n新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”重症监护ICU专题知识专家讲座第14页制氧机制氧机n n血氧饱和仪血氧饱和仪重症监护ICU专题知识专家讲座第15页ICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求n nICUICU主任主任n nICUICU主治医师主治医师1212名名n nICUICU住院医师住院医师2424名名n nICUICU医生与病人之比为医生与病人之比为12:112:1。n nICUICU护士长护士长1212名名n nICUICU护士与床位为护士与床位为34:134:1，ICUICU护士与病人为护士与病人为23:23:l l。n nICUICU护士要求护士要求:含有多学科医疗护理及抢救基础知含有多学科医疗护理及抢救基础知识、掌握疾病病理生理过程、掌握各种监护仪使识、掌握疾病病理生理过程、掌握各种监护仪使用、管理、监测参数及图像分析。用、管理、监测参数及图像分析。重症监护ICU专题知识专家讲座第16页ICU护士能力护士能力n n有效地获取知识能力有效地获取知识能力n n敏锐精细观察力敏锐精细观察力(利用仪器设备、视、触、听、嗅利用仪器设备、视、触、听、嗅)n n突出应变能力突出应变能力n n非语言交流能力非语言交流能力n n情绪调整与自控能力情绪调整与自控能力n nICUICU护士应以良好服务态度，严谨工作作风，熟护士应以良好服务态度，严谨工作作风，熟练技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。练技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。重症监护ICU专题知识专家讲座第17页ICU基本功效基本功效n n有心肺复苏能力有心肺复苏能力n n有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力n n有连续生命体征监测和有创血流动力监测能力有连续生命体征监测和有创血流动力监测能力n n有紧急心脏暂时起搏能力有紧急心脏暂时起搏能力n n有对检验结果做出快速反应能力有对检验结果做出快速反应能力n n有对各脏器功效长时间支持能力有对各脏器功效长时间支持能力n n有进行全肠道外静脉营养支持能力有进行全肠道外静脉营养支持能力n n能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术n n转送病人有生命支持能力转送病人有生命支持能力重症监护ICU专题知识专家讲座第18页ICU收治对象收治对象n n创伤、休克、感染引发创伤、休克、感染引发MODSMODS者者n n心肺脑复苏后继续支持心肺脑复苏后继续支持n n严重多发性复合伤严重多发性复合伤n n理化原因所致危急病症理化原因所致危急病症n n严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛n n术后重症患者或高龄术后意外高危者术后重症患者或高龄术后意外高危者n n严重水电解质酸碱渗透压失衡严重水电解质酸碱渗透压失衡n n严重代谢障碍性疾病严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体垂体)n n大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者n n器官移植后监测器官移植后监测重症监护ICU专题知识专家讲座第19页ICU管理及守则管理及守则n n抢救装备和办法应常备不懈抢救装备和办法应常备不懈 n n监测参数定时观察、统计、储存、提取、分析、综监测参数定时观察、统计、储存、提取、分析、综合和判断合和判断 n n报警信号就是呼救，必须马上检验报警信号就是呼救，必须马上检验 n n用机械通气时，护士绝不能离开现场用机械通气时，护士绝不能离开现场n n应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药品时，要密观应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药品时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增下降有所减增n n工作人员用语必须清楚、确切，责任人应每日查房工作人员用语必须清楚、确切，责任人应每日查房2323次次n n严格执行无菌操作和隔离制度严格执行无菌操作和隔离制度:肾透、气管切开、显肾透、气管切开、显著感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色著感染、免疫抑制病人，须住单间。护士应穿有色工作服工作服n n适当空气净化、适当空气净化、ICUICU工作人员，要经常做鼻拭子培养工作人员，要经常做鼻拭子培养n n洗手盆每七天应用氢氧化钠球洗手盆每七天应用氢氧化钠球97.597.5及福尔马林处理及福尔马林处理两次。两次。n n各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能经过玻璃窗观各种鲜花不应拿入清洁区，病人只能经过玻璃窗观赏。赏。n n平静舒适环境平静舒适环境重症监护ICU专题知识专家讲座第20页重症病人监测和护理重症病人监测和护理n血流动力学监测和护理n呼吸功效监测n其它系统及脏器功效监测重症监护ICU专题知识专家讲座第21页血流动力学监测和护理血流动力学监测和护理n n无创如心电图、无创动脉压监测(NIBP)n n有创如中心静脉压、漂浮导管n n适应症:各科危重患者。创伤、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、脑外科、较大而复杂手术。n nHemodynamic monitoring重症监护ICU专题知识专家讲座第22页心率心率(heart rate,HR)n n正常值正常值60-10060-100次次/分分n n心率监测心率监测临床意义临床意义n n判断心输出量判断心输出量(CO)CO)n nCOCO每搏输出量每搏输出量(SV)HR(50SV)HR(50HRHR160)160)n n求算休克指数求算休克指数HR/SBpHR/SBpn n正常正常0.50.5，指数为，指数为1 1表示失血表示失血20-30%20-30%，指数大于，指数大于1 1表示失血表示失血30-50%30-50%n n预计心肌耗氧预计心肌耗氧(MVOMVO2 2)n nMVOMVO2 2与与HRHR成正比，成正比，HRHR与收缩压与收缩压(SBp)SBp)乘积乘积(Rpp)Rpp)反应心肌耗氧。反应心肌耗氧。RppRppHRSBpHRSBp，正常正常12001200，大于，大于12001200表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加重症监护ICU专题知识专家讲座第23页动脉压动脉压(arterial blood presssure,Bp)n n影响血压原因影响血压原因:n n心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。血液粘滞度。n n测量方法测量方法n n无创性血压监测无创性血压监测:袖带测压、自动袖带测压、自动无创测压无创测压(NIBP)NIBP)n n无创伤可重复；操作简便轻易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测无创伤可重复；操作简便轻易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。平均动脉压较准确。但不能连续。n n动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压n n平均动脉压平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)mean arterial presssure,MAP)是指心动周期平是指心动周期平均血压。能评定左室泵功效、器官和组织血流。正常值均血压。能评定左室泵功效、器官和组织血流。正常值813.3813.3kPa kPa。n nMAP=DBpMAP=DBp1/3(SBp1/3(SBpDBp)DBp)COSVRCOSVR。重症监护ICU专题知识专家讲座第24页中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)n nCVPCVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内压力。胸腔内上、下腔静脉或右心房内压力。n n是评定血容量、右心前负荷及右心功效主要指标。是评定血容量、右心前负荷及右心功效主要指标。n n正常值为正常值为512512cmHcmH2OO 。n n CVP CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVPCVP过过高为输入液体过多或心功效不全。高为输入液体过多或心功效不全。n n适应症适应症:n n各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。或静脉高能量营养。重症监护ICU专题知识专家讲座第25页重症监护ICU专题知识专家讲座第26页重症监护ICU专题知识专家讲座第27页CVP注意事项注意事项n n注意事项:n n判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。n n玻璃管零点对第玻璃管零点对第4 4肋间右心房水平。肋间右心房水平。n n确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。n n测压时确保静脉内导管通畅无阻。测压时确保静脉内导管通畅无阻。n n加强管理，严格无菌操作。加强管理，严格无菌操作。n n影响原因影响原因:n n病理病理 、神经、药品、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧、神经、药品、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。等。n n并发症并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。等。重症监护ICU专题知识专家讲座第28页漂浮导管应用漂浮导管应用n n19701970年创造年创造Swan-GanzSwan-Ganz多腔多腔(2-5)(2-5)肺动脉导管。肺动脉导管。n nSwan-GanzSwan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X X线。线。成人有成人有5 5F F、6F6F、7F7F、7.5F7.5F，全长全长110110cmcm，每每1010cmcm有黑有黑色环形标识。儿童有色环形标识。儿童有4 4F F和和5 5F F，全长全长6060cmcm。n n四腔四腔Swan-GanzSwan-Ganz导管导管:端孔为主腔开口用于监测肺动端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端脉压和采集血标本。距管端3030cmcm处有一侧孔处有一侧孔,用于用于监测右房压、监测右房压、CVPCVP、COCO和输液。热敏计位于距管端和输液。热敏计位于距管端4 4cmcm处，用于感知热阻抗改变，尾端与计算机相连。处，用于感知热阻抗改变，尾端与计算机相连。端孔端孔1-21-2mmmm处有一气囊与尾端注射器相连可注入气处有一气囊与尾端注射器相连可注入气体体(1.25-1.5(1.25-1.5ml)ml)。重症监护ICU专题知识专家讲座第29页Swan-Ganz原理原理n n心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。二尖瓣开放形成液流内腔。n n心室舒张末压心室舒张末压(LVDEP)LVDEP)=肺动脉舒张压肺动脉舒张压(PADPPADP)=)=肺小肺小动脉楔压动脉楔压(PAWP)PAWP)=肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)PCWP)。n n临床意义临床意义n n估价左右心室功效估价左右心室功效n n区分心源性和非心源性肺水肿区分心源性和非心源性肺水肿n n指导治疗指导治疗n n选择最正确选择最正确PEEPPEEPn n确定漂浮导管位置确定漂浮导管位置重症监护ICU专题知识专家讲座第30页n n肺动脉楔压肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值为正常值为0.81.60.81.6kPakPa。可判定左心室功效，反应血容量是否可判定左心室功效，反应血容量是否充分。充分。2.42.4kPa:kPa:左心功效不全、急性心源性肺水肿；左心功效不全、急性心源性肺水肿；2.42.4kPa:kPa:急性肺损伤、急性肺损伤、ARDSARDS。n n肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)PCWP)正常值正常值0.671.870.671.87kPakPa。反应反应左心房平均压及左心室舒张末期压。左心房平均压及左心室舒张末期压。0.80.8kPa:kPa:体体循环血容量不足；循环血容量不足；2.42.4kPa:kPa:即将或已出现肺淤血；即将或已出现肺淤血；4 4kPa:kPa:肺水肿。肺水肿。n n平均肺动脉压平均肺动脉压(mean mean pulmonarypulmonary arterial presssure arterial presssure,MPAP),MPAP)正常正常值值1.472.01.472.0kPakPa。MPAPMPAP升高见于肺血流量增加、肺升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAPMPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。降低见于肺动脉瓣狭窄。重症监护ICU专题知识专家讲座第31页SwanGanz导管适应证导管适应证n nARDS左心衰n n循环功效不稳定n n急性心肌梗塞n n区分心源性和非心源性肺水肿n n心血管手术n n肺栓塞n n严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。重症监护ICU专题知识专家讲座第32页Swan-Ganz导管置入导管置入n n临床大多项选择择右侧颈内静脉置入，术者左手临床大多项选择择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘中点食指与使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘中点食指与中指之间与额平面呈中指之间与额平面呈30304545度角进针，待穿刺针度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证实穿刺成功，放入引导进入皮肤抽到静脉血后证实穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。以小距离快速进入心腔。重症监护ICU专题知识专家讲座第33页床边盲目置管床边盲目置管n n就是经过导管在某一心脏内压力波形来间接判断就是经过导管在某一心脏内压力波形来间接判断其位置所在，需同时心电图监测。波形改变依次其位置所在，需同时心电图监测。波形改变依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。为右房，右室，肺动脉和肺毛压。漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压重症监护ICU专题知识专家讲座第34页Swan-Ganz导管并发症导管并发症n n心律失常心律失常n n气囊破裂气囊破裂n n肺梗塞肺梗塞n n肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血n n导管打结导管打结n n血栓形成血栓形成n n心包填塞心包填塞n n感染感染重症监护ICU专题知识专家讲座第35页Swan-Ganz导管注意导管注意n n置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置时调整位置n n气囊应迟缓充气，测完后尽可能放空气囊气囊应迟缓充气，测完后尽可能放空气囊n n成人用成人用1010mlml室温盐水，小儿用室温盐水，小儿用0.150.15ml/kgml/kg室温盐水室温盐水n n宜在呼吸周期间隙进行宜在呼吸周期间隙进行(呼气终末呼气终末)n n测定前停顿快速静脉输液测定前停顿快速静脉输液n n注意观察热稀释曲线形态，方便及时发觉肺动脉注意观察热稀释曲线形态，方便及时发觉肺动脉基础温度波动或心内、外分流存在。基础温度波动或心内、外分流存在。重症监护ICU专题知识专家讲座第36页心输出量心输出量(cardiac output,CO)n正常值48L/min。指每分钟心脏射血量，反应左心功效。CO降低见于回心血量降低、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。n经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房血液温度差值与时间、流量相关，据此即可计算出心排出量。心功效曲线心功效曲线重症监护ICU专题知识专家讲座第37页Hemodynamic monitoringn n每搏排出量每搏排出量(stroke volumestroke volume,SV),SV)指一次心搏由一侧心室射指一次心搏由一侧心室射出血量。成年人平静、平卧时为出血量。成年人平静、平卧时为60906090mlml。SVSV与心与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷相关。肌收缩力、心脏前负荷、后负荷相关。n n心脏指数心脏指数(CI)CI)正常值正常值2.84.22.84.2L/min.mL/min.m2。CICI2.52.5提醒提醒心衰；心衰；CICI1.81.8为心源性休克。为心源性休克。n n体循环阻力指数体循环阻力指数(system vascular resistance indexsystem vascular resistance index,SVRI),SVRI)体循环体循环阻力阻力(SVR)SVR)表示心室射血期作用于心室肌负荷，是表示心室射血期作用于心室肌负荷，是监测左心室后负荷指标。是指每平方米体表面积监测左心室后负荷指标。是指每平方米体表面积SVRSVR。正常值为正常值为1760260017602600dynesec/cmdynesec/cm5mm2。n n肺循环阻力指数肺循环阻力指数(pulmonarypulmonary vascular resistance index vascular resistance index,PVRI),PVRI)肺循肺循环阻力环阻力(PVR)PVR)是监测右心室后负荷指标。正常值为是监测右心室后负荷指标。正常值为4522545225dynesec/cmdynesec/cm5mm2。重症监护ICU专题知识专家讲座第38页Hemodynamic monitoringn左左心心室室做做功功指指数数(left left ventricular ventricular stroke stroke work work index,index,LVSWI)LVSWI)是是左左心室收缩功效反应。正常值为心室收缩功效反应。正常值为44684468g/mmg/mm2。n右右心心室室做做功功指指数数(right right ventricular ventricular stroke stroke work work index,index,RVSWI)RVSWI)是是右右心室收缩功效反应。正常值为心室收缩功效反应。正常值为4848g/mmg/mm2。n氧氧输输出出(deferent deferent oxygen,oxygen,DODO2)指指单单位位时时间间内内由由左左心心室室输输送送到到全全身身组组织织氧氧总总量量。DODO2CICI动动脉脉血血氧氧含含量量(CaOCaO2)正常值正常值520720520720ml/minmml/minm2。n氧氧 耗耗 量量(VOVO2)指指 机机 体体 实实 际际 氧氧 消消 耗耗 量量。正正 常常 值值10018001001800ml/minmml/minm2。n氧氧摄摄取取率率(OO2ext)ext)是是氧氧输输出出与与氧氧耗耗量量之之比比，与与组组织织氧氧需需求相关。正常值为求相关。正常值为2232%2232%。重症监护ICU专题知识专家讲座第39页心电图心电图Electrocardiogram,ECGn n应用范围:n n心脏病人心脏病人n n心脏或非心脏手术心脏或非心脏手术n n各类休克、心律失常各类休克、心律失常n n心力衰竭、心绞痛心力衰竭、心绞痛n n心肌梗塞、心肌病心肌梗塞、心肌病n n预激综合征、病窦综合征预激综合征、病窦综合征n n严重电解质紊乱、严重电解质紊乱、COPDCOPDn n呼吸衰竭呼吸衰竭重症监护ICU专题知识专家讲座第40页ECG临床意义临床意义n n及时发觉和识别心律失常n n心肌缺血或心肌梗塞n n监测电解质改变n n观察起搏器功效DP-2.0型手持型手持式心电图分析式心电图分析仪仪(三导联）三导联）重症监护ICU专题知识专家讲座第41页ECG监测方法监测方法n n心电监护系统n n动态心电监测(Holter)n n遥测心电监护系统n n心电导联连接及其选择重症监护ICU专题知识专家讲座第42页血流动力学监测静脉置管护理血流动力学监测静脉置管护理n n心理护理心理护理n n预防感染预防感染:严格无菌操作。导管进皮点天天消毒，更严格无菌操作。导管进皮点天天消毒，更换无菌敷料。换无菌敷料。n n保持管腔通畅保持管腔通畅:各连接处紧密固定，预防出血和漏气。各连接处紧密固定，预防出血和漏气。n nCVPCVP导管导管:天天更换输液管道，记出入量。不用于输天天更换输液管道，记出入量。不用于输血、抽血。血、抽血。n n肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管:严防空气进入，经常检验肢体末稍严防空气进入，经常检验肢体末稍循环。测压后统计体温、脉搏、血压及呼吸。循环。测压后统计体温、脉搏、血压及呼吸。n n拔管后护理拔管后护理:局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋局部加压固定敷料覆盖，必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有没有渗血有肢体肿胀。压迫。拔管后观察局部有没有渗血有肢体肿胀。重症监护ICU专题知识专家讲座第43页呼吸功效监测呼吸功效监测n n床旁观察既简单又实用。n n普通观察:n n意识状态，有没有兴奋、嗜睡、昏迷等。意识状态，有没有兴奋、嗜睡、昏迷等。n n皮肤粘膜和甲床，有没有苍白、紫绀、皮肤多汗皮肤粘膜和甲床，有没有苍白、紫绀、皮肤多汗等。等。n n呼吸运动，呼吸运动，呼吸频率呼吸频率、呼吸节律是否规整，有没、呼吸节律是否规整，有没有呼气或吸气性呼吸困难。有呼气或吸气性呼吸困难。n n呼吸音。胸部呼吸音。胸部X X线。线。n n简易测定法:n n屏气试验屏气试验n n吹气试验吹气试验n n胸围差测定法。胸围差测定法。重症监护ICU专题知识专家讲座第44页呼吸运动观察呼吸运动观察n n呼吸频率呼吸频率(RR)RR)n n正常成人正常成人RRRR为为10-1810-18次次/分分n n每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(MV)=MV)=潮气量潮气量(VT)VT)死腔量死腔量(VD)RRVD)RRn n异常呼吸类型异常呼吸类型n n哮喘性呼吸、紧促式呼吸哮喘性呼吸、紧促式呼吸n n深浅不规则呼吸、叹息式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸n n蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸n n点头式呼吸、潮式呼吸点头式呼吸、潮式呼吸重症监护ICU专题知识专家讲座第45页呼吸功效测定呼吸功效测定n n肺容量测定肺容量测定n n潮气量潮气量(tidal volume,VT)tidal volume,VT)n n补吸气量补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV)inspiratory reserve volume,IRV)n n深吸气量深吸气量(inspiratory capacity,IC)inspiratory capacity,IC)n n补呼气量补呼气量(expiratory reserve volume,ERV)expiratory reserve volume,ERV)n n残气量残气量(residual volume,RV)residual volume,RV)n n功效残气量功效残气量(functional residual capacity,FRC)functional residual capacity,FRC)n n肺活量肺活量(vital capacity,VC)vital capacity,VC)n n肺总量肺总量(total lung capacity,TLC)total lung capacity,TLC)重症监护ICU专题知识专家讲座第46页潮气量潮气量(tidal volume,VT)n n指平静呼或吸气体量。n n成人约400500ml(57ml/kg)。n n用呼气流量表或呼吸监测仪测定。n nVT:中枢神经疾病或酸血症致过分通气。n nVT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。重症监护ICU专题知识专家讲座第47页肺活量肺活量(vital capacity,VC)n n指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出全部气体量。所能呼出全部气体量。n n主要用于判断肺和胸廓膨胀度。主要用于判断肺和胸廓膨胀度。n n用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。n n正常值正常值30703070ml/kgml/kg。n n15ml/kg 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。为气管插管或呼吸机指征。n n1515ml/kgml/kg为撤掉呼吸机指标。为撤掉呼吸机指标。重症监护ICU专题知识专家讲座第48页n n肺通气量(VA)通气量中进入肺泡部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。n n功效残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留气量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过分通气。重症监护ICU专题知识专家讲座第49页通气功效测定通气功效测定n n每分通气量(minute ventilation,MV)minute ventilation,MV)n n正常值正常值:男男6.66.6L/minL/min，女女4.24.2L/minL/minn n每分钟每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)alveolar ventilation,VA)n nVA=(VTVA=(VTVD)RRVD)RR，正常值正常值7070ml/sml/sn n最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)maximal ventilation volume,MVV)n n单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。n n正常成年男性正常成年男性104104L L，女性女性82.582.5L L。n n时间肺活量(TVC)n n也称用力呼气量也称用力呼气量(FEV)FEV)或用力肺活量或用力肺活量(FVC)FVC)n n死腔通气量(volmne of dead space,VD)n nVD/VTVD/VT正常值正常值0.20.350.20.35。VD/VTVD/VT 增加，肺泡通气增加，肺泡通气/血血流比率失调，无效通气量增加。流比率失调，无效通气量增加。重症监护ICU专题知识专家讲座第50页脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO2)第第5生命体生命体征征n n是经过脉搏血氧监测仪是经过脉搏血氧监测仪(POM)POM)利用红外线测定末梢利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpOSpO2。n nSpOSpO2监测影响原因监测影响原因正常值正常值96100%96100%。n n正铁血红蛋白正铁血红蛋白(MetHb)MetHb)与碳氧血红蛋白与碳氧血红蛋白(COHb)COHb)愈高愈高其其SpOSpO2测值愈低。测值愈低。n n体温原因体温原因:低体温致低体温致SpOSpO2降低。降低。n n低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良:当当50SB:ABSB:呼酸呼酸 ABSB:AB 50mmHg 50mmHg、pH pH 7.37.3，合并不一样程度低氧合并不一样程度低氧血症者。血症者。重症监护ICU专题知识专家讲座第62页机械通气机械通气:模式模式n n控制通气控制通气(CMV):CMV):n n辅助辅助/控制通气控制通气(A/CMV):A/CMV):n n间歇指令通气间歇指令通气(IMV)IMV)、同时间歇指令通气同时间歇指令通气(SIMV):SIMV):n n压力支持通气压力支持通气(PSV):PSV):n n呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP):PEEP):n n呼吸机撤离呼吸机撤离:临床综合判断、撤机生理参数、撤机临床综合判断、撤机生理参数、撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、血压、有没有出汗、紫绀、呼吸窘迫。率、血压、有没有出汗、紫绀、呼吸窘迫。重症监护ICU专题知识专家讲座第63页机械通气护理关键点机械通气护理关键点n n严密观察病情:神志、呼吸状态。n n血气分析:每0.51小时作一次。n n监测气道峰值压(PAP):增高见于呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞/扭曲、气管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下降：漏气。n n观察呼吸机是否与病人呼吸同时，及时查找原因并处理:重症监护ICU专题知识专家讲座第64页观察呼吸机是否同时观察呼吸机是否同时n n不一样时不一样时原因原因有通气不妥、呼吸道分泌物过多、有通气不妥、呼吸道分泌物过多、气管插管移位、疼痛、严重缺氧气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2CO2潴留、血气潴留、血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。n n处理处理:解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度，保持湿化器适当蒸馏加温湿化。监测湿化温度，保持湿化器适当蒸馏水。气管导管气囊每水。气管导管气囊每4646小时放气，以防气管粘膜小时放气，以防气管粘膜受压、缺血、坏死。受压、缺血、坏死。重症监护ICU专题知识专家讲座第65页