多器官功能障碍综合征医学知识讲座专家讲座.pptx

多器官功效障碍综合征 Multiple organ dysfunction syndromeMultiple organ dysfunction syndrome MODSMODS11/12/202411-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第1页第一节 相关MODS概念1 1、多器官功效障碍综合征、多器官功效障碍综合征 了解关键点了解关键点6 6个个2 2、全身炎症反应综合征、全身炎症反应综合征3 3、MODSMODS可分为两种类型可分为两种类型11/12/202421-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第2页第二节第二节 病因病因一、发病基础一、发病基础 感染感染 创伤创伤 组织器官缺血组织器官缺血 其它其它二、发病机理二、发病机理广泛包括神经、内分泌、免疫及营养代谢广泛包括神经、内分泌、免疫及营养代谢共同病理改变：组织缺血共同病理改变：组织缺血-再灌注损伤再灌注损伤 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征免疫功效紊乱及促炎介质级联反应造成病免疫功效紊乱及促炎介质级联反应造成病情连续恶化情连续恶化11/12/202431-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第3页(一一)全身炎症反应开启全身炎症反应开启n炎症反应利与弊炎症反应利与弊1 1、细菌毒素：、细菌毒素：内毒素内毒素 外毒素如金葡菌肠毒素外毒素如金葡菌肠毒素2 2、缺血损伤、缺血损伤 组织细胞内供氧不足和氧供与氧耗失衡组织细胞内供氧不足和氧供与氧耗失衡3 3、缺血再灌注损伤、缺血再灌注损伤-氧自由基损伤氧自由基损伤 血管内皮细胞损伤、坏死、凋亡血管内皮细胞损伤、坏死、凋亡 内皮细胞功效不全内皮细胞功效不全 微微循环障碍循环障碍4 4、肠道细菌、肠道细菌/毒素移位毒素移位 全身灌注不足时，肠等腹腔脏器灌注下降最显著全身灌注不足时，肠等腹腔脏器灌注下降最显著 肠是体内最大细菌库肠是体内最大细菌库11/12/202441-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第4页（二）炎性介质（二）炎性介质机体防御系统包含：巨噬细胞及其产生细胞因子机体防御系统包含：巨噬细胞及其产生细胞因子 中性粒细胞及其脱颗粒产物中性粒细胞及其脱颗粒产物 血小板及其凝血因子血小板及其凝血因子 T T、B B 淋巴细胞及其产物淋巴细胞及其产物 内皮细胞及其产物内皮细胞及其产物炎性介质大致可分两类：含有直接生物学毒性如炎性介质大致可分两类：含有直接生物学毒性如 酶类、酶类、氧自由基氧自由基 无直接生物学毒性无直接生物学毒性细胞因子细胞因子抗炎系统介质抗炎系统介质11/12/202451-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第5页（三）免疫失衡学说（三）免疫失衡学说 炎症反应在造成促炎介质产生同时，也诱发抗炎介炎症反应在造成促炎介质产生同时，也诱发抗炎介质产生质产生n代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(CARS)(CARS)n混合抗炎反应综合征混合抗炎反应综合征(MARS)(MARS)11/12/202461-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第6页（四）二次打击假说和基因表示特征（四）二次打击假说和基因表示特征1 1、“两次打击两次打击”或或“双向预激双向预激”假说假说 预发状态预发状态 瀑布样反应（级联反应）瀑布样反应（级联反应）2 2、神经内分泌免疫调整失衡：免疫系统与神经内分泌系、神经内分泌免疫调整失衡：免疫系统与神经内分泌系统在结构和功效上含有亲密联络统在结构和功效上含有亲密联络3 3、免疫细胞凋亡、免疫细胞凋亡4 4、基因表示特征、基因表示特征 TNF TNF 11/12/202471-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第7页第三节第三节 临床表现临床表现一、原发病表现一、原发病表现二、受累器官表现二、受累器官表现三、特征性临床表现三、特征性临床表现1 1、低血压与氧利用障碍、低血压与氧利用障碍2 2、高代谢而对外源性营氧物质利用差、高代谢而对外源性营氧物质利用差11/12/202481-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第8页四、四、MODSMODS共同特征共同特征1 1、器官功效障碍或衰竭普通并非由该器管原发病所引发、器官功效障碍或衰竭普通并非由该器管原发病所引发2 2原发病变与器官功效障碍发生常有数天时间隔原发病变与器官功效障碍发生常有数天时间隔3 3、原发病变多为严重创伤、失血性休克、重症感染、心肺、原发病变多为严重创伤、失血性休克、重症感染、心肺复苏术后复苏术后4、并非全部病人都有细菌学证据，明确并治疗感染未必能、并非全部病人都有细菌学证据，明确并治疗感染未必能提升病人生存率提升病人生存率5、病理学上缺乏特征性，主要表现为广泛急性炎症反应。、病理学上缺乏特征性，主要表现为广泛急性炎症反应。30%以上病人临床及尸检中无病灶发觉。以上病人临床及尸检中无病灶发觉。11/12/202491-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第9页第四节 MODS诊疗MODS诊疗采取打分制诊疗采取打分制,有许多计分方法，当前尚无一权威有许多计分方法，当前尚无一权威标准和方法供统一使用。标准和方法供统一使用。1995年全国危重病抢救医学会学术会经过了年全国危重病抢救医学会学术会经过了“MODS”病情病情分期诊疗及严重程度评分标准。按评分计算：分期诊疗及严重程度评分标准。按评分计算：功效受损期定为功效受损期定为1分分，衰竭早期定为衰竭早期定为2分分 衰竭期定为衰竭期定为3分分 若两个或两个以上脏器受累，可定为若两个或两个以上脏器受累，可定为MODS若干脏器功若干脏器功效受损期或效受损期或/伴若干脏器功效衰竭早期或伴若干脏器功效衰竭早期或/伴若干脏器功效伴若干脏器功效衰竭期衰竭期11/12/2024101-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第10页MODS病情分期诊疗标准与病情分期诊疗标准与APAGHE危重病评分系统结合应用能危重病评分系统结合应用能较准确地评定病情严重程度并判断预后较准确地评定病情严重程度并判断预后国内有报导，将国内有报导，将MODS病情严重程度分为三级：一级病情严重程度分为三级：一级APAGHE评分评分20min，病情较重；二级，病情较重；二级APAGHE20-50min病情严重；病情严重；三级三级APAGHE50分，病情危害重。分，病情危害重。1995年重修年重修MODS病情分期诊疗及严重程度评分标准病情分期诊疗及严重程度评分标准:n受累脏器 诊 断 依 据 评分n外周循环 无血容量不足；MAP7.98KPa(60mmHg)；尿量40ml/h。低血压时间连续6小时以上。1n 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量 20ml/h；2n 肢端冷或暖；无意识障碍。n 无血容量不足；MAP6.65KPa(50mmHg)；尿量7.98KPan (60mmHg)；PaO2/FiO239.9KPa(300mmHg)；P（A-）DO2（FiO2=1.0）1n 3.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X线胸片正常。(具备5项中3项即可确诊)n 呼吸频率28次/分；吸空气PaO27.98KPa(60mmHg),6.6KPa(50mmHg)；n PaCO226.6KPa(200mmHg)；2n P（A-）DO2（FiO2=1.0）13.3kPa(100 mmHg),28次/分；吸空气PaO26.6KPa(50mmHg)；PaCO25.98KPan (45mmHg)；PaO2/FiO226.6KPa(200mmHg),26.6KPa(200mmHg)；P（A-）DO2n （FiO2=1.0）26.6kPa(200mmHg)；X线胸片示肺泡实变1/2肺野。(具备6项中3项即可确诊)3n n肾肾无血容量不足；尿量40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1n 无血容量不足；尿量20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；2 n 尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。n 无血容量不足；无尿或少尿（40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)。非少尿肾衰者：尿量600ml/24h，n 但血肌酐176.8mol/L(2.0mg/dl)，尿比重1.012。11/12/2024121-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第12页n肝脏 SGPT参考值2倍以上；血清总胆红素17.1mol/L(1.0mg/dl),参考值2倍以上；血清总胆红素34.2mol/L(2.0mg/dl)。2n 肝性脑病。3 n n胃肠道 腹部胀气；肠鸣音减弱。1n 高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。2n 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血。（具备2项中1项者即可确诊）3n n凝血机能 血小板计数100109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常。1n 血小板计数2h；全身性出血不显著。2n 血小板计数50109/L；纤维蛋白原3s；优球蛋白n 溶解试验2h；全身性出血表现显著。3n n脑 兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令。1n 疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应。2n 对语言无反应；对疼痛刺激无反应。3n n代谢 血糖5.6 mmol/L；血Na+145 mmol/L；PH7.45。1n 血糖6.5 mmol/L；血Na+150 mmol/L；PH7.50。2n 血糖7.5 mmol/L；血Na+155 mmol/L；PH7.55。3n以上标准均需连续12h以上11/12/2024131-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第13页当前尚无特异性行之有效治疗方法，临床上以支持治疗为主当前尚无特异性行之有效治疗方法，临床上以支持治疗为主所以，仍把重点放在预防上，早期认识所以，仍把重点放在预防上，早期认识SIRS，主动治疗原发病主动治疗原发病调控炎症反应，阻止其发展。调控炎症反应，阻止其发展。一、祛除病因，主动治疗原发病，保护支持脏器功效一、祛除病因，主动治疗原发病，保护支持脏器功效（一）、抗感染，主动治疗原发病（一）、抗感染，主动治疗原发病（二）、对（二）、对MODS高危病人，加强监测高危病人，加强监测（三）、纠正器官功效障碍造成生理紊乱，维持内环境稳定（三）、纠正器官功效障碍造成生理紊乱，维持内环境稳定（四）、器官功效支持及营养代谢支持，预防器官深入损害（四）、器官功效支持及营养代谢支持，预防器官深入损害（五）、防治（五）、防治DIC。第五节第五节治疗治疗11/12/2024141-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第14页二、拮抗促炎介质二、拮抗促炎介质 1、拮抗内毒素、拮抗内毒素 多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素结合纤维、杀菌通透性增加蛋白等，、多粘菌素结合纤维、杀菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗内毒素关键抗体，能与内毒素结合，抑制多克隆人抗内毒素关键抗体，能与内毒素结合，抑制LPS 介导介导TNF 等炎症介质释放。等炎症介质释放。2、拮抗相关炎症介质，补充细胞因子。、拮抗相关炎症介质，补充细胞因子。上述药品试验研究有不一样程度疗效，但临床研究不近人意上述药品试验研究有不一样程度疗效，但临床研究不近人意人们反思对全身炎症反应和人们反思对全身炎症反应和 MODS认识和治疗策略认识和治疗策略:(1)全身炎症反应表现是各种介质综合作用结果全身炎症反应表现是各种介质综合作用结果（2）抗炎治疗是）抗炎治疗是“双刃剑双刃剑”（3）耙细胞状态）耙细胞状态（4）试验研究与临床治疗有差异）试验研究与临床治疗有差异 （5）免疫失衡状态）免疫失衡状态11/12/2024151-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第15页三、基因治疗三、基因治疗 基因特征与全身炎症反应发生、发展有亲密关系基因特征与全身炎症反应发生、发展有亲密关系 机理机理：希望经过抑制细胞内控制基因转录关键物质：希望经过抑制细胞内控制基因转录关键物质核因核因子子 kB(NF-kB）活性，干预炎症介质刺激信号转录和基因表）活性，干预炎症介质刺激信号转录和基因表示来改变全身炎症和示来改变全身炎症和MODS病程。病程。1、抗氧化剂、抗氧化剂 抑制抑制NF-kB活化活化 机理尚不十分清楚，（机理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）、）2、糖皮质激素抑制、糖皮质激素抑制NF-kB活化活化 糖皮质激素受体直接与糖皮质激素受体直接与NF-kB转活化成份转活化成份RelA发生反应，发生反应，抑制其与抑制其与DNA结合结合;糖皮质激素增加抑制性表示和合成。糖皮质激素增加抑制性表示和合成。NF-kB诱导激酶诱导激酶(NIK)、IkB激酶激酶(Ikk)抑制剂还在研究中。抑制剂还在研究中。11/12/2024161-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第16页 许多证据表明：连续小剂量皮质激素对脓毒症患者有利许多证据表明：连续小剂量皮质激素对脓毒症患者有利其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调整障碍相关其原因可能与重症感染患者存在皮质激素反馈调整障碍相关 小剂量疗法如：氢化可松小剂量疗法如：氢化可松50100mg/8h；10mg/h连续泵入，连续泵入，首首剂剂100mg然后然后200mg/d连续泵入。通常总剂量不超出连续泵入。通常总剂量不超出300mg/d据病情疗程普通据病情疗程普通57天。天。抗氧化剂和氧自由基去除剂惯用有：别嘌呤醇，维生素抗氧化剂和氧自由基去除剂惯用有：别嘌呤醇，维生素C、E、A ，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，过氧化氢、西米替丁。11/12/2024171-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第17页四、血液净化治疗四、血液净化治疗使用连续肾替换治疗（使用连续肾替换治疗（CRRT）去除炎症介质治疗）去除炎症介质治疗MODS研究已进研究已进行多年，但疗效并不理想。行多年，但疗效并不理想。近年来有些人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒近年来有些人提出联合应血浆过滤与吸附以及高流量治疗脓毒症休克，还未有足够证据证实确实能降低病死率。症休克，还未有足够证据证实确实能降低病死率。不提倡临床推广。不提倡临床推广。11/12/2024181-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第18页五、早期抗凝治疗五、早期抗凝治疗机理：炎症介质能够抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，使机理：炎症介质能够抑制抗凝物质并激活外原性凝血系统，使脓毒症早期即处于高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至弥漫脓毒症早期即处于高凝状态而发生纤维蛋白沉积，甚至弥漫性血管内凝血（性血管内凝血（DIC）。）。当前一些单位已将抗凝治疗作为脓毒症常规治疗。当前一些单位已将抗凝治疗作为脓毒症常规治疗。治疗从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质、加强纤溶。治疗从三个方面入手：抗凝、补充抗凝物质、加强纤溶。抗凝方面，主要使用低分子肝素抗凝方面，主要使用低分子肝素 预防用药预防用药4080mg/d DIC时用药剂量更大。时用药剂量更大。加强纤溶可使用尿激酶加强纤溶可使用尿激酶近年研究主要集中在抗凝物质替换治疗方面近年研究主要集中在抗凝物质替换治疗方面 抗凝血酶抗凝血酶11/12/2024191-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第19页六、寻找临床免疫指标指导特异性免疫治疗六、寻找临床免疫指标指导特异性免疫治疗依据：在依据：在SIRS和和MODS发生发展过程中，存在着促炎介质和发生发展过程中，存在着促炎介质和抗炎介质相持、交替占优势和失衡阶段，那么抗炎治疗关键抗炎介质相持、交替占优势和失衡阶段，那么抗炎治疗关键是能确认机体当初免疫状态。是能确认机体当初免疫状态。当前可望被临床常规使用指标有两个：当前可望被临床常规使用指标有两个：1、HLADR CD+14单核细胞抗原表示位点，与单核细胞吞单核细胞抗原表示位点，与单核细胞吞噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原直接相关。其低下将造噬和处理抗原后向淋巴细胞提呈抗原直接相关。其低下将造成淋巴细胞免疫功效抑制，是使用免疫增强剂指标成淋巴细胞免疫功效抑制，是使用免疫增强剂指标2、IL6，它提醒促炎反应占优势，需要抗炎治疗。，它提醒促炎反应占优势，需要抗炎治疗。有汇报以有汇报以IL61000ng/L为阈值，使用为阈值，使用TNF 单克隆抗体单克隆抗体治疗脓毒症降低病死率。治疗脓毒症降低病死率。11/12/2024201-30多器官功能障碍综合征医学知识讲座第20页