内科胸腔镜检查术.ppt

内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液诊断中的价值诊断中的价值内科胸腔镜检查要点内科胸腔镜检查要点n n简介简介简介简介内科胸腔镜检查的内科胸腔镜检查的适应证适应证n n原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断n n对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断别诊断别诊断别诊断n n顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗顽固性气胸的病因诊断和治疗n n顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗顽固性脓胸的病因诊断和治疗禁忌证禁忌证n n广泛的胸膜粘连广泛的胸膜粘连广泛的胸膜粘连广泛的胸膜粘连n n剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者n n严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者n n严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者n n严重的肺动脉高压（平均大于严重的肺动脉高压（平均大于严重的肺动脉高压（平均大于严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa4.67Kpa4.67Kpa4.67Kpa）n n血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于血液凝固障碍或血小板少于40104010401040109 9 9 9/L/L/L/L，或凝血酶原时间在或凝血酶原时间在或凝血酶原时间在或凝血酶原时间在40%40%40%40%以以以以下者下者下者下者操作要点操作要点n n若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少能减少能减少能减少n n检查前检查前检查前检查前2 2 2 2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml400-800ml400-800ml400-800ml空空空空气，或者使肺压缩气，或者使肺压缩气，或者使肺压缩气，或者使肺压缩20%20%20%20%左右左右左右左右n n胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决定手术时体位和切口部位情况，决定手术时体位和切口部位情况，决定手术时体位和切口部位情况，决定手术时体位和切口部位n n术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品术前半小时肌注阿托品0.5mg0.5mg0.5mg0.5mg，安定，安定，安定，安定10mg10mg10mg10mg及度冷丁及度冷丁及度冷丁及度冷丁50mg50mg50mg50mgn n病人健侧卧位，通常选择腋前病人健侧卧位，通常选择腋前病人健侧卧位，通常选择腋前病人健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第腋后线第腋后线第腋后线第4-64-6肋间为进镜部位，也可根据病灶肋间为进镜部位，也可根据病灶肋间为进镜部位，也可根据病灶肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处n n常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用常规消毒，铺巾，用2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因10-15ml10-15ml或或或或0.75%0.75%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因10-15ml10-15ml稀释后稀释后稀释后稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜作逐层浸润麻醉达胸膜作逐层浸润麻醉达胸膜作逐层浸润麻醉达胸膜n n切开皮肤切开皮肤切开皮肤切开皮肤1.5-2cm1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入n n拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查n n对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检对可疑病灶应多处活检并发症及其处理并发症及其处理 n n疼痛疼痛疼痛疼痛n n发热发热发热发热n n胸膜腔内出血胸膜腔内出血胸膜腔内出血胸膜腔内出血n n皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿n n持续性气胸持续性气胸持续性气胸持续性气胸n n肿瘤种植肿瘤种植肿瘤种植肿瘤种植n n循环系统并发症循环系统并发症循环系统并发症循环系统并发症临床评价临床评价n n胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达诊断率可高达诊断率可高达诊断率可高达90%90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率以上，胸腔镜对结核性病变诊断率以上，胸腔镜对结核性病变诊断率以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到极高，几乎达到极高，几乎达到极高，几乎达到96%96%以上以上以上以上296296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜结果例不明原因胸腔积液内科胸腔镜结果n n临床资料临床资料l l296296例住院患者，男性例住院患者，男性例住院患者，男性例住院患者，男性195195例，女性例，女性例，女性例，女性101101例，年龄例，年龄例，年龄例，年龄18831883（53.520.253.520.2）岁，病程）岁，病程）岁，病程）岁，病程124124（2.81.92.81.9）月）月）月）月l l均为经至少均为经至少均为经至少均为经至少2 2次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能次胸腔穿刺胸液实验室及细胞学检查未能明确诊断渗出性胸腔积液患者明确诊断渗出性胸腔积液患者明确诊断渗出性胸腔积液患者明确诊断渗出性胸腔积液患者l l296296例患者中接受硬质胸腔镜检查者例患者中接受硬质胸腔镜检查者例患者中接受硬质胸腔镜检查者例患者中接受硬质胸腔镜检查者240240例，半可曲电例，半可曲电例，半可曲电例，半可曲电子胸腔镜检查子胸腔镜检查子胸腔镜检查子胸腔镜检查5656例。例。例。例。n n确诊率确诊率确诊率确诊率87.2%87.2%（258/296258/296），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查），其中硬质和半可曲电子胸腔镜检查的确诊率分别为的确诊率分别为的确诊率分别为的确诊率分别为87.5%87.5%（210/240210/240）和）和）和）和85.7%85.7%（48/5648/56），两组差），两组差），两组差），两组差异无显著性（异无显著性（异无显著性（异无显著性（P P0.050.05）n n明确诊断病例中恶性肿瘤占明确诊断病例中恶性肿瘤占明确诊断病例中恶性肿瘤占明确诊断病例中恶性肿瘤占172172例例例例(58.1%)(58.1%)，良性疾病占，良性疾病占，良性疾病占，良性疾病占8686例例例例(29.1%)(29.1%)结果结果n172例恶性肿瘤中肺癌转移例恶性肿瘤中肺癌转移134例（腺癌例（腺癌112例，鳞癌例，鳞癌16例，小细胞肺例，小细胞肺癌癌6例），恶性胸膜间皮瘤例），恶性胸膜间皮瘤12例，乳癌胸膜转移例，乳癌胸膜转移9例，胃癌胸膜转移例，胃癌胸膜转移6例，淋巴瘤例，淋巴瘤4例，直肠癌胸膜转移例，直肠癌胸膜转移3例，肾透明细胞癌胸膜转移例，肾透明细胞癌胸膜转移2例，例，卵巢癌胸膜转移卵巢癌胸膜转移1例，白血病例，白血病1例例n86例良性疾病中结核性胸膜炎例良性疾病中结核性胸膜炎74例，慢性炎症例，慢性炎症10例，结节病例，结节病2例例 n n镜下表现大致可以分为镜下表现大致可以分为镜下表现大致可以分为镜下表现大致可以分为5 5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、未见明显异常未见明显异常未见明显异常未见明显异常296296例胸腔例胸腔例胸腔例胸腔积积积积液患者胸腔液患者胸腔液患者胸腔液患者胸腔镜镜镜镜下表下表下表下表现现现现及其与病理学及其与病理学及其与病理学及其与病理学诊诊诊诊断的关系断的关系断的关系断的关系镜镜镜镜下表下表下表下表现现现现例数例数例数例数比例比例比例比例(%)(%)与病理学与病理学与病理学与病理学诊诊诊诊断断断断对应对应对应对应关系关系关系关系胸膜胸膜胸膜胸膜单发单发单发单发或多或多或多或多发结节发结节发结节发结节15615652.752.7恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤占瘤占瘤占瘤占96.8%(151/156)96.8%(151/156)结结结结核性胸膜炎占核性胸膜炎占核性胸膜炎占核性胸膜炎占1.3%(2/156)1.3%(2/156)结节结节结节结节病占病占病占病占0.6%(1/156)0.6%(1/156)胸膜粟粒胸膜粟粒胸膜粟粒胸膜粟粒样结节样结节样结节样结节717124.024.0结结结结核性胸膜炎占核性胸膜炎占核性胸膜炎占核性胸膜炎占76.1%(54/71)76.1%(54/71)恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤占瘤占瘤占瘤占18.3%(13/71)18.3%(13/71)结节结节结节结节病占病占病占病占1.4%(1/71)1.4%(1/71)胸膜充血、水胸膜充血、水胸膜充血、水胸膜充血、水肿肿肿肿383812.812.8结结结结核性胸膜炎占核性胸膜炎占核性胸膜炎占核性胸膜炎占47.4%(18/38)47.4%(18/38)恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤占瘤占瘤占瘤占21.1%(8/38)21.1%(8/38)胸膜未胸膜未胸膜未胸膜未见见见见明明明明显显显显异常异常异常异常21217.17.1均未均未均未均未见见见见特异性改特异性改特异性改特异性改变变变变胸膜增厚粘胸膜增厚粘胸膜增厚粘胸膜增厚粘连连连连10103.43.4均均均均为为为为慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症n n所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳n n多数患者活检部位有少量出血，无须处理多数患者活检部位有少量出血，无须处理多数患者活检部位有少量出血，无须处理多数患者活检部位有少量出血，无须处理n n术后术后术后术后48h48h48h48h内有内有内有内有94.6%94.6%94.6%94.6%（280/296280/296280/296280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中约）的患者诉不同程度的胸痛，其中约）的患者诉不同程度的胸痛，其中约）的患者诉不同程度的胸痛，其中约60%60%60%60%的患者需要使用镇痛药的患者需要使用镇痛药的患者需要使用镇痛药的患者需要使用镇痛药n n术后术后术后术后72h72h72h72h内有内有内有内有1.7%1.7%1.7%1.7%（5/2965/2965/2965/296）的患者出现）的患者出现）的患者出现）的患者出现38383838左右的发热，对症处左右的发热，对症处左右的发热，对症处左右的发热，对症处理后消失理后消失理后消失理后消失n n有有有有1.4%1.4%1.4%1.4%（4/2964/2964/2964/296，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜炎的5.4%5.4%5.4%5.4%）的患者出现胸膜腔气体残留）的患者出现胸膜腔气体残留）的患者出现胸膜腔气体残留）的患者出现胸膜腔气体残留 并发症并发症并发症并发症结论结论n n内科胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、内科胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、内科胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、内科胸腔镜对不明原因胸腔积液是一种安全、简便、并发症少、准确率高的诊断方法准确率高的诊断方法准确率高的诊断方法准确率高的诊断方法n n对于那些通过胸液实验室和细胞学就能明确诊断的患者，内科胸对于那些通过胸液实验室和细胞学就能明确诊断的患者，内科胸对于那些通过胸液实验室和细胞学就能明确诊断的患者，内科胸对于那些通过胸液实验室和细胞学就能明确诊断的患者，内科胸腔镜检查是不合适的腔镜检查是不合适的腔镜检查是不合适的腔镜检查是不合适的n n建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查支气管镜代胸腔镜检查支气管镜代胸腔镜检查n n简介简介n n适应证适应证n n禁忌证禁忌证n n纤支镜的消毒：纤支镜的消毒：洗净纤支镜插入部分及除目镜以外的操作部分洗净纤支镜插入部分及除目镜以外的操作部分洗净纤支镜插入部分及除目镜以外的操作部分洗净纤支镜插入部分及除目镜以外的操作部分将插入部浸泡在将插入部浸泡在将插入部浸泡在将插入部浸泡在11000110001100011000的新洁尔灭或洗必泰溶液中的新洁尔灭或洗必泰溶液中的新洁尔灭或洗必泰溶液中的新洁尔灭或洗必泰溶液中30min30min30min30min，浸浸浸浸泡前先行抽吸消毒液数次，使活检管内、吸引管内充满消毒液泡前先行抽吸消毒液数次，使活检管内、吸引管内充满消毒液泡前先行抽吸消毒液数次，使活检管内、吸引管内充满消毒液泡前先行抽吸消毒液数次，使活检管内、吸引管内充满消毒液用用用用75%75%75%75%酒精擦抹纤支镜，并抽吸酒精酒精擦抹纤支镜，并抽吸酒精酒精擦抹纤支镜，并抽吸酒精酒精擦抹纤支镜，并抽吸酒精1min1min1min1min左右，连续抽吸空气数左右，连续抽吸空气数左右，连续抽吸空气数左右，连续抽吸空气数分钟，以使管内外充分干燥分钟，以使管内外充分干燥分钟，以使管内外充分干燥分钟，以使管内外充分干燥悬挂在密封性能完整的福尔马林熏蒸消毒柜中，密闭消毒悬挂在密封性能完整的福尔马林熏蒸消毒柜中，密闭消毒悬挂在密封性能完整的福尔马林熏蒸消毒柜中，密闭消毒悬挂在密封性能完整的福尔马林熏蒸消毒柜中，密闭消毒4 4 4 4小时小时小时小时福尔马林的配制：福尔马林的配制：福尔马林的配制：福尔马林的配制：36%36%36%36%甲醛液甲醛液甲醛液甲醛液15ml15ml15ml15ml，加水至加水至加水至加水至20ml20ml20ml20ml，蒸发蒸发蒸发蒸发1.5m1.5m1.5m1.5m3 3 3 3即即即即可可可可操作要点操作要点n n有两种进镜的方法：有两种进镜的方法：有两种进镜的方法：有两种进镜的方法：钝性分离法钝性分离法钝性分离法钝性分离法 止血钳钝性分开肌层后捅穿胸膜，撑开止血钳，通过止血钳钝性分开肌层后捅穿胸膜，撑开止血钳，通过止血钳钝性分开肌层后捅穿胸膜，撑开止血钳，通过止血钳钝性分开肌层后捅穿胸膜，撑开止血钳，通过纤支镜，缓慢退出止血钳。也可以在捅穿胸膜后插入长纤支镜，缓慢退出止血钳。也可以在捅穿胸膜后插入长纤支镜，缓慢退出止血钳。也可以在捅穿胸膜后插入长纤支镜，缓慢退出止血钳。也可以在捅穿胸膜后插入长10cm10cm，内内内内径为径为径为径为7mm7mm的套管，纤支镜由套管插入胸膜腔，套管作为纤支镜的的套管，纤支镜由套管插入胸膜腔，套管作为纤支镜的的套管，纤支镜由套管插入胸膜腔，套管作为纤支镜的的套管，纤支镜由套管插入胸膜腔，套管作为纤支镜的支架支架支架支架套管针法套管针法套管针法套管针法 切开皮肤后，将套管针直接由切口垂直刺入，突破感后切开皮肤后，将套管针直接由切口垂直刺入，突破感后切开皮肤后，将套管针直接由切口垂直刺入，突破感后切开皮肤后，将套管针直接由切口垂直刺入，突破感后于病人屏气时拔出套管针的针芯，插入纤支镜于病人屏气时拔出套管针的针芯，插入纤支镜于病人屏气时拔出套管针的针芯，插入纤支镜于病人屏气时拔出套管针的针芯，插入纤支镜临床评价临床评价n n优点：优点：优点：优点：纤支镜管径小，胸壁皮肤切口小，病人痛苦少，易于接受纤支镜管径小，胸壁皮肤切口小，病人痛苦少，易于接受纤支镜管径小，胸壁皮肤切口小，病人痛苦少，易于接受纤支镜管径小，胸壁皮肤切口小，病人痛苦少，易于接受纤支镜操作相对较灵活，在胸腔内死角小、观察全面纤支镜操作相对较灵活，在胸腔内死角小、观察全面纤支镜操作相对较灵活，在胸腔内死角小、观察全面纤支镜操作相对较灵活，在胸腔内死角小、观察全面纤支镜有放大作用，故对微小病变（如自发性气胸胸膜下微小纤支镜有放大作用，故对微小病变（如自发性气胸胸膜下微小纤支镜有放大作用，故对微小病变（如自发性气胸胸膜下微小纤支镜有放大作用，故对微小病变（如自发性气胸胸膜下微小肺大疱破裂时细小破裂口等）比肉眼观察的更清楚肺大疱破裂时细小破裂口等）比肉眼观察的更清楚肺大疱破裂时细小破裂口等）比肉眼观察的更清楚肺大疱破裂时细小破裂口等）比肉眼观察的更清楚n n缺点：缺点：纤支镜软，在活检时力度不够，如遇到较坚韧的组织不易钳取，活纤支镜软，在活检时力度不够，如遇到较坚韧的组织不易钳取，活纤支镜软，在活检时力度不够，如遇到较坚韧的组织不易钳取，活纤支镜软，在活检时力度不够，如遇到较坚韧的组织不易钳取，活检组织标本小，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。检组织标本小，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。检组织标本小，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。检组织标本小，因此病理诊断阳性率较硬质胸腔镜低。OlderburgOlderburgOlderburgOlderburg作了对比，纤支镜活检阳性率为作了对比，纤支镜活检阳性率为作了对比，纤支镜活检阳性率为作了对比，纤支镜活检阳性率为56%56%56%56%，硬质胸腔镜活检阳性率为，硬质胸腔镜活检阳性率为，硬质胸腔镜活检阳性率为，硬质胸腔镜活检阳性率为88%88%88%88%与硬质胸腔镜比，纤支镜视野小，光线弱，看不清小的病变，易漏与硬质胸腔镜比，纤支镜视野小，光线弱，看不清小的病变，易漏与硬质胸腔镜比，纤支镜视野小，光线弱，看不清小的病变，易漏与硬质胸腔镜比，纤支镜视野小，光线弱，看不清小的病变，易漏诊诊诊诊止血困难，大出血时不能电灼，也不能钳夹止血困难，大出血时不能电灼，也不能钳夹止血困难，大出血时不能电灼，也不能钳夹止血困难，大出血时不能电灼，也不能钳夹活检孔太小，不能进入更多的器械，不能开展更多的治疗活检孔太小，不能进入更多的器械，不能开展更多的治疗活检孔太小，不能进入更多的器械，不能开展更多的治疗活检孔太小，不能进入更多的器械，不能开展更多的治疗