病情观察ppt课件.ppt

病情观察11/12/20241 病情观察-即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。11/12/20242u 为诊断、治疗、护理提供科学依据u 判断疾病的发展趋势和转归u 了解治疗效果和用药反应u 防止病情恶化，挽救生命一、病情观察的意义11/12/20243一、病情观察的意义勤巡视勤观察勤询问勤思考勤记录五勤:11/12/202442024/11/12 周二扎实的医学知识严谨的工作作风一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力“五勤”即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、护士应具备的素质52024/11/12 周二如患者全身的状态，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量等。听患者发出的声音，如咳嗽；听患者心音、心率、呼吸音、肠鸣音等触及患者体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。嗅患者的气味，如来自皮肤、黏膜呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。视诊听诊触诊叩诊嗅诊三、病情观察的方法6视诊听诊腹部叩诊触诊11/12/202472024/11/12 周二一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察其他方面的观察四、病情观察的内容8（一）一般情况1.发育与体型（development and habitus）巨人症巨人症？11/12/20249（一）一般情况2.饮食与营养状态（diet and nutrition）（1）饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等11/12/202410（一）一般情况2.饮食与营养状态（diet and nutrition）（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况11/12/202411（一）一般情况2.饮食与营养状态（diet and nutrition）（2）营养状态：皮肤光泽度、弹性、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况11/12/202412甲亢面容肝病面容（一）一般情况3.面容与表情（facial features and expression）11/12/202413u 主动体位（active position）u 被动体位（passive position）u 强迫体位（compulsive position）（一）一般情况4.体位（position）常见体位有几种？11/12/202414（一）一般情况5.姿势与步态（posture and gait）11/12/202415（一）一般情况6.皮肤与粘膜（skin and mucosa）11/12/202416（二）生命体征的观察 1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压正常值各为多少？60100次/分腋：36.5 口：37 肛：37.5 1620次/分收缩压：90139mmHg舒张压：6089mmHg脉 压：3040mmHg11/12/2024172024/11/12 周二体 温（Temperature）n体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。n若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。182024/11/12 周二脉 搏（Pulse）n脉搏，应观察频率、节律和强弱。n如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。192024/11/12 周二呼 吸（Breathe）n呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。n呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。n成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。202024/11/12 周二血 压（Blood pressure）n应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。n对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。n若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。212024/11/12 周二意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。意识障碍是个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。（三）意识状态（consciousness）222024/11/12 周二嗜睡嗜睡程度最程度最轻。轻。持续睡持续睡眠，醒眠，醒后能正后能正确回答确回答问题。问题。意识模糊意识模糊程度较程度较嗜睡深嗜睡深定向障定向障碍。碍。昏睡昏睡熟睡状熟睡状态，不态，不易唤醒。易唤醒。醒时答醒时答话含糊话含糊或答非或答非所问。所问。昏迷昏迷最严重最严重浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷（三）意识状态（consciousness）23嗜 睡l 程度最轻l 持续睡眠状态l 可被轻度刺激或语言唤醒l 醒后能正确回答问题，但反应迟钝l 停止刺激后又入睡（三）意识状态（consciousness）11/12/202424l 程度较嗜睡深l 对时间、地点、人物定向力发生障碍l 思维和语言不连贯l 错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱意识模糊（三）意识状态（consciousness）11/12/202425昏 睡l 较严重的意识障碍l 处于熟睡状态，不易唤醒l 在强烈刺激下可被唤醒l 醒时答话含糊或答非所问l 停止刺激后很快又入睡（三）意识状态（consciousness）11/12/202426浅 昏 迷l 意识大部分丧失l 无自主运动l 声、光刺激无反应l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应l 各种反射可存在l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常（三）意识状态（consciousness）11/12/202427深 昏 迷l 意识完全丧失l 对各种刺激全无反应l 深浅反射均消失l BP、P、R有改变，大小便异常（三）意识状态（consciousness）11/12/2024282024/11/12 周二评估方法评估方法根据语言反应，根据语言反应，了了解思维、反应、情解思维、反应、情感活动、定向力感活动、定向力根据神经反射，如根据神经反射，如瞳孔对光反射、角瞳孔对光反射、角膜反射、对强刺激膜反射、对强刺激的反应、肢体活动。的反应、肢体活动。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分量表（量表（GCSGCS），包），包括睁眼反应、语言括睁眼反应、语言反应和运动反应。反应和运动反应。观察意识障碍程度的方法 292024/11/12 周二格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好30GCS评分（昏迷评分）患者睁不开眼患者睁不开眼气管切开或插管气管切开或插管言语障碍言语障碍眼睑水肿或者面部骨折患者睁眼反应无法监测，用C代替评分，如ECV5M6，总分表示11C，C是闭眼（Closed)的缩写。语言无法监测。用T代替评分，如E4VTM6，总分表示10T，T是气管切开或气插缩写。无法言语，用D代替评分。如E4VTM6，总分总分表示10D，D是言语障碍的缩写,也有人用a，a表示失语（aphasia)的缩写。11/12/202431l 大小与对称性l 形状l 对光反应（四）瞳孔？11/12/2024322024/11/12 周二形状正常瞳孔圆形正常瞳孔圆形异常形状：椭圆形见异常形状：椭圆形见于青光眼；不规则状于青光眼；不规则状见于巩膜粘连。见于巩膜粘连。大小对称性正常直径正常直径2-5mm,2-5mm,双双侧等大、等圆侧等大、等圆异常大小：单侧缩小异常大小：单侧缩小（d2mmd2mm）见于小脑幕裂）见于小脑幕裂孔疝早期；双侧缩小见孔疝早期；双侧缩小见于有机磷农药（针尖样于有机磷农药（针尖样瞳孔）、氯丙嗪、吗啡瞳孔）、氯丙嗪、吗啡中毒；单侧变大见于小中毒；单侧变大见于小脑幕切迹疝；双侧散大脑幕切迹疝；双侧散大见于颅内压增高、颅脑见于颅内压增高、颅脑损伤、濒死状态。损伤、濒死状态。对光反应正正常时收到光刺激后立即常时收到光刺激后立即缩小，移开光源后迅速复缩小，移开光源后迅速复原原对光反应消失：见对光反应消失：见于危重或深昏迷患于危重或深昏迷患者者（四）瞳孔332024/11/12 周二心理状态是指人在某一时刻的心理活动水平。你快乐OR悲伤？（五）心理状态342024/11/12 周二急诊手术患者心急诊手术患者心理状态：恐惧焦理状态：恐惧焦虑心理、悲观失虑心理、悲观失望心理、行为改望心理、行为改变变文献文献显示显示中国青年急性心中国青年急性心肌梗死心理状态：肌梗死心理状态：紧张恐惧、否认紧张恐惧、否认排次、过于乐观、排次、过于乐观、陌生分离、自卑陌生分离、自卑悲观、过分依赖悲观、过分依赖手术手术担忧担忧一般心理状态特殊心理状态患者心理状态352024/11/12 周二特殊检查和治疗后的观察特殊检查和治疗后的观察特殊检查：对于未明确诊断的患者所做的常规或专科检查。如冠状动脉造影、胆囊造影，胃镜、腹腔镜检查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等。重点掌握检查前后注意事项，密切观察生命体征、倾听患者主诉，防止并发症发生。（六）特殊观察362024/11/12 周二特殊药物治疗患者的观察：疗效、副作特殊药物治疗患者的观察：疗效、副作用及毒性反应用及毒性反应止痛药：患者疼痛的规律和性质，用药后的止痛效果，使用间隔（具成瘾性药物）化疗药物：全身反应和局部反应（如静脉炎、局部组织坏死等）372024/11/12 周二睡眠睡眠可使精力、体力得到恢复，有助于维持健康，促进疾病恢复。观察影响患者睡眠的因素及个人睡眠习惯自理能力有助于对患者进行针对性护理，还可协助分析患者疾病状况。可通过量表来测定。（七）其他38观察每天需要睡眠时间、就寝时间、午睡时间、睡眠习惯、入睡持续时间、睡眠深度、是否打鼾、夜间醒来情况、睡眠中异常情况、睡眠效果、睡眠药物的使用情况。11/12/202439（一）危重患者1.特点：五、各类患者的观察重点u 病情重u 复 杂u 变化快11/12/202440（一）危重患者2.重点观察：u 生命体征u 意识状态u 呼吸道通畅情况五、各类患者的观察重点11/12/202441气道管理气道管理保持呼吸道通畅如肺部分泌物较多，病情许可下可处于引流体位11/12/2024422024/11/12 周二n选择原则:宁大勿小,宁长勿短n长度:门齿到下颌角或耳垂n宽度:能接触2-3颗上颌和下颌牙齿为宜口咽通气道432024/11/12 周二护理要点：1）保持呼吸道通畅：妥善固定外端；及时清除分泌物防气道梗阻和误吸。2）预防并发症：a.误吸致吸入性肺炎（侧卧位或平卧头侧位）b.口腔压伤（23小时更换位置，湿润唇部）c.口腔卫生（46小时口腔冲洗，每日更换）口咽通气管放置方法选择大小解释头后仰体位 分开上下唇置口咽通气（弯头朝下并沿舌与上颚的自然弯曲度送至咽部，末端将舌根与咽后壁分开(咽弯曲部分向上,到咽后壁180旋转)，使下咽部到声门的气道通畅（必要时先局麻）测试气道通畅度（观察胸壁运动幅度和两肺呼吸音）固定口咽通气道442024/11/12 周二怎样加湿？n气道内滴药n雾化吸入湿化法重视消毒n湿纱布覆盖法n加热型湿化器湿化n温湿交换器n气泡式湿化器湿化n空气湿化 n保证充足的液体入量452024/11/12 周二湿化标准的判断湿化标准的判断 湿化过度湿化满意湿化不足462024/11/12 周二 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。体位引流分泌物吸引472024/11/12 周二胸部叩拍 体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出v扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走向，频率1次/sv振动：1、双手掌交叉重叠(类似心肺复苏时)，间歇施 加一定压力振动频率1015次/s，呼气时振动 2、排痰仪：呼吸时连续应用482024/11/12 周二咳嗽训练咳嗽是清除大气道分泌物的有效技术v有效咳嗽技术：坐位或立位，上身略前倾，缓慢深吸气，屏气，张口连咳3声(可用手按压上腹，帮助咳嗽)，停止咳嗽，余气呼出。v用力呼吸技术：由12次逐渐加深的用力呼气组成，接着咳痰或进行有效咳嗽，腹式呼吸。49（二）新入院病人1.初步估计病情的轻重 确定重点观察的内容2.潜在或继发病症3.心理状态五、各类患者的观察重点11/12/202450（三）手术前后患者1.术前观察 u 生命体征u 有无炎症u 心理状态五、各类患者的观察重点11/12/2024512.术后观察 u 严密观察生命体征u 麻醉恢复情况u 引流情况u 伤口u 其它（三）手术前后患者五、各类患者的观察重点11/12/202452（四）小儿患者u 抵抗力低u 病情变化快u 易恐惧u 表达能力差1.特点：五、各类患者的观察重点11/12/202453（四）小儿患者u 精神状态u 饮食量u 大小便的性状、颜色u 啼哭的声音2.重点观察：五、各类患者的观察重点11/12/2024541.症状、体征不典型的病情 2.有无脑、心血管意外的发生 3.并发症 4.心理问题（五）老年人五、各类患者的观察重点11/12/2024551.副反应2.并发症3.治疗后的效果（六）作特殊检查或药物治疗的患者五、各类患者的观察重点11/12/202456（一）一般病情变化后1.及时告知医生2.给予适当的处理3.详细记录六、观察后的处理11/12/202457（二）重要病情变化后1.及时告知医生2.严密观察、安抚病人3.准备急救用品六、观察后的处理11/12/202458（三）病情紧急变化后1.立即抢救V=Ventilation 保证呼吸道通畅 I=Infusion 维持有效循环 G=Guardianship 观察伤情变化 C=Control bleeding 控制活动性出血 F=Following 密切配合医师进行诊断性操作 VIGCF六、观察后的处理11/12/202459（三）病情紧急变化后1.立即抢救2.不能离开病人，勿惊慌失措3.另请一人速去通知医生和有关人员4.详细记录六、观察后的处理11/12/202460监护有效开启报报 警警连接连接正常值正常值必须开启。级别分为：黄、橙、红导联线、血氧饱和度夹、特殊连接必须连接完好。根据病情设置报警值的区间11/12/20246111/12/202462后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用11/12/202463主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！11/12/202464致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求11/12/202465The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field11/12/202466