胆囊切除和保胆取石PPT培训课件.ppt

胆囊切除和保胆胆囊切除和保胆取石取石胆囊的生理功能n n一消化功能肝脏每天由肝细胞分泌胆汁800-1000毫升，如此多的胆汁是胆囊无法容纳的，但胆囊具有特殊的浓缩功能，能将原始稀薄胆汁中的水分回吸，浓缩胆汁为肝胆汁的30倍。二胆囊调节胆管内压力的作用胆囊的生理功能n n三胆囊具有重要的分泌，化学和免疫功能三胆囊具有重要的分泌，化学和免疫功能胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能；而且胆囊不仅具有贮存，浓缩和收缩功能；而且还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌2020毫升的毫升的白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（固有层分泌的免疫球蛋白（IgA IgA）.而且胆囊内而且胆囊内IgAIgA的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。受（次级胆酸等）侵犯的作用。胆囊的生理功能n n胆囊粘膜具有分泌IgA抗体的功能，胆囊成为肠道Ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。胆汁中存有大量的Ig，保护肠道粘膜不受外来抗原和次级胆酸的侵害，当然就减低了结肠癌变的可能性。切胆与保胆的争论切胆与保胆的争论-保胆者说保胆者说保胆者说保胆者说n n1882年，德国名医Langenbuch在欧洲完成了第一例胆囊切除术，Langenbuch在当时技术落后的情况下，认为切开胆囊取出结石保留胆囊的方法治疗不彻底，极易复发。故提出了“胆囊结石应该切除胆囊，不仅因为它含有结石而且因为它还能生长结石。”此即为著名的“温床学说”。此种理论一出，当时受到了许多医生的反对，认为这不是解决胆囊结石的合理的方法。保胆者说保胆者说n n争论一直持续了争论一直持续了2020年，加之在当时技术的落后情年，加之在当时技术的落后情况下，确实无法取净结石，无法解决术后极易复况下，确实无法取净结石，无法解决术后极易复发的难题，再加上当时许多医生并没有认识到胆发的难题，再加上当时许多医生并没有认识到胆囊的重要性，于是片面的奠定了温床学说。此外，囊的重要性，于是片面的奠定了温床学说。此外，结石、息肉有癌变的可能，虽然概率很低，但宁结石、息肉有癌变的可能，虽然概率很低，但宁可错切一千，也不放过一个，长期以来一直左右可错切一千，也不放过一个，长期以来一直左右着外科医生的思想。因此，胆囊切除就理所当然着外科医生的思想。因此，胆囊切除就理所当然的成为治疗胆囊结石的成为治疗胆囊结石100100年都没有改变的年都没有改变的“金标金标准准”。腹腔镜微创胆囊切除手术的出现，更是起。腹腔镜微创胆囊切除手术的出现，更是起到推波助澜的作用。到推波助澜的作用。胆囊切除术后并发症胆囊切除术后并发症（“保胆者”说）1、胆囊切除术后综合征、胆囊切除术后综合征n n许多病人在胆囊切除后，会遇到一个十分头疼的问题：原何胆囊切除了，还会出现上腹部隐痛、恶心、饱胀、反酸、消化不良、大便次数增多或稀便、厌油腻、发热、甚至黄疸等术前即存在的症状。医生往往会告诉病人这是“胆囊切除术后综合征”。2、腹胀腹泻、腹胀腹泻n n肝细胞每天要分泌胆汁800-1000毫升，如此多的胆汁是胆囊无法容纳的，但胆囊具有特殊的浓缩功能，能将肝胆汁浓缩30倍，并存入胆囊等待人体消化功能需要。正常情况下胆囊在进餐时就排胆汁，吃高脂肪高蛋白饮食时就多排，吃素食时就少排放，不进餐就不排。2、腹胀腹泻、腹胀腹泻n n胆囊如果已被切除,此时肝胆汁由肝内排出无处可存,不管人体是否需要,只好持续不断地排入肠道，白白丢掉，待到急需大量胆汁帮助消化时,体内胆囊已无应答,更无“富余胆汁”相助，身体只好耐受消化不良，腹胀腹泻之苦。许多切除胆囊的病人，主诉不能进食油、肉，甚至十数年也不能适应就不足为奇了，这也是消化内科十分难治的顽症之一。3、胆汁反流、胃部不适、胆汁反流、胃部不适n n近年来对于胆囊切除术后，十二指肠肠液反流和胃液反流的报道很多。胆汁反流性胃炎或食管炎会给病人带来了很多痛苦，主要原因是胆囊切除术后，胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄，变成了持续性排入十二指肠，此时反流入胃的机会增多，很容易引起反流性胃炎。4、胆总管成了结石的新、胆总管成了结石的新“家家”n n临床常发现，在急性梗阻性黄疸病人时常常见到有胆囊切除病史。且据一项研究表明，切除胆囊，患胆总管结石的机率明显高于未切除胆囊的机率。如此看来，胆囊切除虽然治疗了胆囊结石，避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却增加了“生长胆总管结石”的可能性。这是因为胆囊还有具有调节胆管内压力平衡作用。哪种结石最具危险？孰轻孰重，不言而喻。5、损伤胆管，痛苦终生、损伤胆管，痛苦终生n n在胆囊切除的手术过程中，不仅对胆管有一定的损伤，同时，对肝管、血管、胃肠等均有一定损伤，而且对患者能造成一定的死亡率。著名的肝胆专家黄志强院士也曾多次强调：作为一名普外科医生，您无法回避胆管损伤问题，您就永远无法淡忘胆管损伤病人的那种绝望和痛苦的面容。6、结肠癌发病率高、结肠癌发病率高n n近年来，许多欧洲学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中，发现不少病例都有胆囊切除的病史。更有学者指出：胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加4-5 倍。保胆声音n n其实，反对一律切除胆囊的呼声一直没有停止过。据约20年前，由于条件限制，经验不足等，保胆取石5年复发率为37%45%，即使这样，上海、北京等一大批胆道外科的专家们还是对“一切了之”提出了异议。保胆声音n n随着现代科学技术的飞速发展，尤其是内镜技术的发展，产生了微创保胆取石的新方法、新技术。内镜技术实现了人们能够直视胆囊内部的梦想，借助纤维道镜对胆囊腔内情况可一览无遗，胆囊内任何细小的结石颗粒都能清除，这样就达到镜下取净结石的程度了，大大减少了结石的残留。保胆声音n n过去的胆囊切开取石是盲人取石，因为既看不到胆囊内结石的大小和数目，也看不到胆囊内部粘膜的真实情况，又因外科的手术器械，既不具备直视功能，也不具备任意弯曲的功能，故无法保证彻底取净；另外，在用取石钳夹取结石时，容易夹碎结石，只能取出大块结石，而较小的结石碎屑容易遗漏，形成残余结石在所难免，这就是胆囊造瘘术后结石容易复发的真正面目。保胆声音 那么，不切除胆囊，结石术后极易复发的理论，难道是一种冤案，所谓复发结石，实际上是术后的残留结石吗？资料n n为了探讨保胆取石术后胆石复发情况，有人联合了不同地区的14家医院，对此问题进行了认真细致的探索。并设计和开展了“内镜微创保胆取石术”课题研究。实践证明，在1520例保胆取石病例中，手术取石成功率98.62%。此种手术创伤小、十分安全、无严重并发症、无死亡率。资料n n据不完全统计，1520例术后5年胆囊结石复发率为2%6%；10年后复发率为2%7%，远远低于人们想像的80%。不仅如此，保胆取净结石以后，部分病例胆囊壁伴有慢性炎症尚未恢复的病人，经过B超随访检查，在减少了胆石刺激以后，胆囊黏膜大部变薄，炎症逐渐恢复，且无1例发生癌变。保胆声音n n “保胆取石”术后病人的生存质量，明显高于腹腔镜胆囊切除术。更重要的是，其安全性是胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术所无法比拟的，保胆取石不存在胆管损伤的可能性，术后不会引发切除胆囊所带来的一系列的并发症。这从一个侧面充分证实了保留功能良好的胆囊的必要性。保胆声音n n呼吁外科大夫在摘除胆囊前，应更多为病人的生活质量考虑，尽量“刀下留胆”！作为病人，究竟选择切胆还是保胆，应该在充分了解各种技术优劣后，在有一定专业知识的前提下再做选择，毕竟切除了就再也回不来了。总之，在看待保胆手术和进行保胆手术时必须保持清醒的头脑。做到客观、务实，让病人真正得到好处。切胆与保胆的争论切胆与保胆的争论-切胆者说切胆者说切胆说理n n因胆囊疾患而行胆囊切除术迄今已有百余年历史，其疗效已得到全世界的认可。不可否认，胆囊切除术会发生些并发症和后遗症，虽然为数不多，但也是令人担心的问题。同时，切掉胆囊后，在一段时间里对消化功能会有影响，但不会给身体带来不良后果。切胆说理n n胆囊具有浓缩、贮存和排空胆汁，从而起到调节胆道内压力的作用，胆囊切除后这些功能消失，肝脏分泌的胆汁持续不断地流入十二指肠，这样，在消化阶段会显得流入肠道的胆汁不够，而在非消化阶段，流入肠道的胆汁不能发挥其作用。这种情况经过一段时间的代偿，胆管会代偿性增粗，部分代替胆囊功能，胆总管下端的括约肌也会出现持久而有节律的关闭或开放，以适应消化的需要。切胆说理n n因此，部分病人胆囊切除术后早期对脂肪消化的因此，部分病人胆囊切除术后早期对脂肪消化的耐受性差，经过一段时间后会逐步改善。事实上，耐受性差，经过一段时间后会逐步改善。事实上，有不少病人术前胆囊已无功能或功能下降，病变有不少病人术前胆囊已无功能或功能下降，病变胆囊会影响病人的消化功能，还会发生胆绞痛或胆囊会影响病人的消化功能，还会发生胆绞痛或急胆发作，甚至癌变，这种病人胆囊切除后，不急胆发作，甚至癌变，这种病人胆囊切除后，不但不会出现术后消化功能不好，反而切除病变胆但不会出现术后消化功能不好，反而切除病变胆囊而改善了消化功能，提高了生活质量。少数病囊而改善了消化功能，提高了生活质量。少数病人胆囊切除后，可能出现胆汁返流性胃炎，临床人胆囊切除后，可能出现胆汁返流性胃炎，临床上为数不多，药物治疗效果较好。上为数不多，药物治疗效果较好。切胆说理n n值得一提的是最近研究表明，胆囊切除后有增加大肠癌发生率的可能性，但发生率不高，可不必惊慌。切胆说理n n综上所述，胆囊切除后，短时间里可能会有一引起不适应，但经过一段时间代偿即如常人一样正常地工作和生活，对人体健康没有什么重大的影响。切胆与保胆的争论切胆与保胆的争论-如何选择如何选择n n胆囊结石是我国的一种常见病、多发病。由于可引起胆绞痛、急性胆囊炎等合并症，因此对于胆囊结石一般需要积极治疗。关于胆囊结石切除胆囊胆囊结石切除胆囊和去除结石保留胆囊去除结石保留胆囊的两种治疗方法，人们已经争论了100余年。那么在临床上，该如何在两种方法之间作出恰当选择呢？结石遗漏结石遗漏不再是常见并发症不再是常见并发症 旧式保胆取石外科医生不能真正看到胆囊的旧式保胆取石外科医生不能真正看到胆囊的内部情况，术中也容易夹碎结石。因此，结石遗内部情况，术中也容易夹碎结石。因此，结石遗漏在所难免。这是很多专家不赞成保胆治疗的根漏在所难免。这是很多专家不赞成保胆治疗的根源所在。新式的保胆取石手术，取石用专门的取源所在。新式的保胆取石手术，取石用专门的取石器械网将结石完整地取出胆囊，对残留的碎石石器械网将结石完整地取出胆囊，对残留的碎石则可用特殊仪器取干净。并且手术的全过程是在则可用特殊仪器取干净。并且手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区。使术后胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区。使术后5 51010年的复发率从以前的年的复发率从以前的30%30%40%40%降低到降低到2%2%4%4%或更低，如结合术后采用利胆等保健治或更低，如结合术后采用利胆等保健治疗，复发率还会进一步下降。疗，复发率还会进一步下降。保胆手术保胆手术并非适用所有患者并非适用所有患者n n对于不同的胆结石患者，权衡利弊，正确选择手术方式，是患者能否受益的关键。尽管保胆手术具有不少优势，但也应在手术适应证范围内开展。当不适合保胆时，盲目扩大手术适应证，反而会给病人带来更大的损失。微创保胆手术的适应证n n胆囊结石和胆囊息肉，同时有证据证明其胆囊还有功能或取石术后胆囊功能可恢复n n胆总管、胆囊管通畅n n有明确的保胆要求合并如下情况，必须将胆囊切除n n胆囊壁局限性增厚未排除胆囊癌n n胆囊肿瘤性息肉n n经病理提示重度不典型增生或已证实癌变n n萎缩性胆囊炎n n瓷化胆囊合并如下情况，必须将胆囊切除n n胆囊结石诱发急性化脓性或坏疽性胆囊炎n n急性胰腺炎或其他严重并发症n n胆囊管或胆总管梗阻，又不能即时解除n n胃大部分切除、胃空肠吻合术后的患者n n糖尿病治疗效果欠佳者因此n n开展保胆手术的单位除了胆道镜、腹腔镜以外，还必须具备快速冰冻切片病理检查的条件。必要时还需要术中超声或胆道造影设备，以保证保胆手术效果。n n另外另外，经初步检查判断适于保胆者，在保胆手术的过程中，仍有需要转化为切除胆囊的可能性。保胆术式保胆术式由多重条件决定由多重条件决定 n n目前微创内镜保胆手术术式有多种，主要有小切口内镜保胆取石（或息肉摘除）法、腹腔镜辅助的小切口内镜取石法和完全腹腔镜内镜保胆取石法。手术术式的选择要根据患者、手术者和医院的具体情况确定。保胆术式保胆术式由多重条件决定由多重条件决定n n具体地说，小切口法手术操作方便、快捷、费用少，但手术适应范围小，腹壁伤口稍大，而对腹腔的全面观察较少。n n腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石，可观察胆囊外观及腹腔情况，手术创伤也减少。完全腹腔镜胆道镜保胆取石法，手术适应证范围宽，即使位置较高的胆囊也可施行保胆手术，创伤最小，但技术要求高，费用也高。治疗关键治疗关键术中严格取净结石术中严格取净结石 n n结石复发与结石残留有一定关系，过去没有取净标准，认为钳子夹不到、超声波查不到、造影看不到就叫取净了。实际上，这是不确切的。因为一些小的结石包括黏膜下的结石和壁间结石，用胆囊造影及超声检查的方法是观察不到的。治疗关键治疗关键术中严格取净结石术中严格取净结石n n因此因此，术中要严格遵循胆囊结石取净标准。胆囊结石取净的标准是：用胆道镜进入胆囊仔细观察，从胆囊颈Hartmann袋到胆囊底，从胆囊腔到胆囊黏膜，每个部分、每个角落都要反复检查，直到看不到任何胆沙或胆石碎片，才能说取净了。如果结石没取净，这些小结石又成为新结石形成的核心，结石最终又会复发。技术难点技术难点n n主要在于胆囊底的切开与封闭，这方面的要求较高，如不熟练，易致术中出血、术后胆漏等并发症；同时胆石的取出也有一熟练的过程。切胆与保胆的争论切胆与保胆的争论-我们怎么做我们怎么做n n我院LC已超过3000例，在近期得到随访的350例病例中(术后2周2个月)，右上腹不适（含背部不适）84例，占24%，腹泻（大便不成形、稀水样，3-10次/日）42例，占12%，基本符合国内统计数字，随着时间的延长，有些症状会逐渐减轻至消失。n随着切胆的进行n胆囊变的越来越容易切了n胆囊的“样子”越来越“好看”了 思索n n这些胆囊的功能一定还存在，难道就不能再保留一段时间吗?哪怕是很短的时间，如果我们取石后用药物加以干涉或改变原来容易引起结石产生的不良习惯，是否复发有所改观?n n是否各种胆囊结石的复发概率是不一样的?思索n n那些不复发或很久才复发的原因是什么?n n难道人类永远都无法破解结石形成之迷吗?n n胆囊结石成因研究还有意义吗?n n胆囊结石的形成取石后复发再生？or残留？n n等等。我们n n对每一位胆囊结石病人，我们有义务倾听他或她的个人愿望n n首先看是否有保留胆囊的要求。如果有，那就要用客观的检查来了解胆囊的功能状态和结石的性状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。向病人说明保胆取石的利弊。如能满足保胆的条件，那么就应该尽量满足病人的需要并指导预防结石再生的方法。我们n n但是，对于那些胆囊已没有功能或功能已经基本没有的病人或结石复发可能性非常大的病人(如多发结石或泥沙样结石)或曾经有胰腺炎或怀疑有胆管结石者，则应当选择手术切除。n n当然，病人的年龄、全身情况和其他疾病状况也要参考。n n总之，“切切”还是“保保”的判断是需要“人性化”和“个性化”的，不能一刀切。对于医生而言，应当选择自己最善长的方法，但治疗前应当向病人说明事实，千万不要因为自己的能力而对现有的方法进行不客观的评价。个人的认识是有限的，人类对自然的认识是无限的，我们一定要开阔胸怀，容纳一切希望，迎接每一缕阳光。