PiCCO血流动力学监测课件.ppt

PiCCO血流血流动动力学力学监测监测PiCCO2 Get the complete picturePiCCO测得参数：测得参数：容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全心舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 中心静脉压CVP 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 动脉压 AP 心率 HR心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 心输出力CPO肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI氧饱和参数：中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO22PiCCO2 Get the complete picture连接示意图连接示意图3PiCCO2 Get the complete picture Tb注射注射t经肺热稀释测量心输出量经肺热稀释测量心输出量COTb=血液温度Ti =注射液温度Vi =注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K =校正系数，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，通过改进的分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量公式计算得到单次的心输出量(CO）心心输出量出量4PiCCO2 Get the complete picture心心输出量出量COStroke volumeHeart RateAfterlaodContractilityPrelaodPCCO 脉搏脉搏轮廓廓连续心排量心排量Pulse Contour Cardiac OutputPCCI 脉搏脉搏轮廓廓连续心排量指数心排量指数Pulse Contour Cardiac IndexSV依赖于前负荷，心肌收缩力和后负荷Index(PCCI)related to body surface areaCardiac Output 每一分钟心脏输出的血液量6PiCCO2 Get the complete picture经肺热稀释非连续性监测CO 校准 动脉轮廓分析 连续(Beat-by-Beat)PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt通过热稀释法得到校正因子通过热稀释法得到校正因子7PiCCO2 Get the complete picture前前负荷荷压力指力指标CVP/PCWP容量反映容量反映值SVV/PPV容量指容量指标 GEDV/ITBVPiCCO前负荷参数解读：前负荷参数解读：PiCCO参数参数8PiCCO2 Get the complete picture前负荷的容量指标：前负荷的容量指标：全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV:指数正常值指数正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心心脏四个腔室内血液的四个腔室内血液的总量量前负荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to“理想体表面积”9PiCCO2 Get the complete pictureGEDV 和和SV之间有良好的关联性：之间有良好的关联性：Michard et al.,Chest 2003;124(5):1900-190810PiCCO2 Get the complete pictureITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to“Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔内血容积胸腔内血容积ITBV:指数正常值指数正常值 850-1000ml/m211PiCCO2 Get the complete picture压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷 ITBV(and thus GEDV)seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A,Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine,19951112PiCCO2 Get the complete picture压力和容量反映前负荷压力和容量反映前负荷 急性呼吸衰竭采用机械通气病人急性呼吸衰竭采用机械通气病人 ichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 18:142-147,1992 CVPITBVIPCWP13PiCCO2 Get the complete picture前负荷的容量反映值前负荷的容量反映值:动态指标动态指标过去30秒内,最大SV减去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变容量反映值可以用来预测液体管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量变异每博量变异SVV：正常值10%脉压变异脉压变异PPV：正常值 10%14PiCCO2 Get the complete picture SVV/PPV 限制要求：限制要求：为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:病人是否完全机械通气?病人是否窦性心律而无心律失常?动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?15PiCCO2 Get the complete picture16Crit Care Med 2006 Vol.34,No.5PLR as a“reversible volume challenge”容量反应性方法：容量反应性方法：16PiCCO2 Get the complete picture前负荷是前负荷是CO的必要前提，心肌收缩力则是的必要前提，心肌收缩力则是CO的必须补充的必须补充 左心室收缩力指数：左心室收缩力指数：dPmx 全心射血分数：全心射血分数：GEF 心功能指数：心功能指数：CFI 心输出力：心输出力：CPOPiCCO心肌收缩力参数心肌收缩力参数：17PiCCO2 Get the complete picture心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：是p/t max的缩写，动脉压力波形上动脉压力波形上升支的最大斜率和速率升支的最大斜率和速率也就是收缩期大动脉压上升速度的快慢它是左心室收缩力的近似值，和左心收缩时的最大收缩压力有绝佳关联左心室收缩力指数左心室收缩力指数:dpmx dpmx 正常值：正常值：900-1200900-1200 mmHg/smmHg/s 18PiCCO2 Get the complete picture心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：dpmx临床意义：反映了左心室最大压力增加的速度。在前负荷、后负荷以及心率稳定的前提下，直接反应左心室功能情况。19PiCCO2 Get the complete picture全心射血分数（全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4 x SVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右室射血分数RVEF（肺动脉热稀释导管）左室射血分数LVEF（心脏超声）12&3射血分数：射血分数：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。用于评价心肌泵功能的最基本指标。心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：20PiCCO2 Get the complete picture反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右心室的功能是否发生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分数：全心射血分数：GEF 正常值：正常值：25-35%GEF=4 x SV/GEDV心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：21PiCCO2 Get the complete picture在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，在前负荷充足的情况下，心衰病人需进一步给予强心治疗，CFI能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心功能指数心功能指数 CFI 正常值：正常值：4.5-6.5 l/min CFI=CI/GEDI22PiCCO2 Get the complete picture它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它表明血管血液流速与其遇到的反作用阻力有关它是评价全心状况表现的指标它是评价全心状况表现的指标 预测心源性休克病人死亡率的最佳指数预测心源性休克病人死亡率的最佳指数心肌收缩力参数：心肌收缩力参数：心输出力心输出力CPO=MAP x CO指数正常值：指数正常值：0.5-0.7 W/m2 23PiCCO2 Get the complete picture后后负荷荷SVRI 全身血管阻力全身血管阻力 指数正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow(CO)=血管收缩:Flow(CO)血管舒张:Flow(CO)压力 阻力在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小24PiCCO2 Get the complete picture肺相关参数：肺相关参数：肺血管外面的水。包括细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响)床边直接量化肺水肿程度计算理想体重的ELWI：肺水仅出现在肺脏中，肺的体积最有意义EVLW 指数正常值：指数正常值：3-7 ml/kg25PiCCO2 Get the complete pictureEVLW和胸部和胸部X光片的对比光片的对比严重肺水肿严重肺水肿ELWI 21 ml/kgELWI 21 ml/kg中度肺水肿中度肺水肿ELWI 11 ml/kgELWI 11 ml/kg没有发生肺水肿没有发生肺水肿ELWI 5 ml/kgELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响受床旁拍摄X光片技术方面的限制26PiCCO2 Get the complete picture肺相关参数：肺相关参数：PVPI 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 正常值：正常值：1-3肺水与肺血管中的血液比值 临床意义：判断肺水肿的类型判断肺水肿的类型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水肿 感染 ARDS静水压性肺水肿：心衰 液体过负荷27PiCCO2 Get the complete picturePreload1.前负荷不足应当施以扩容2.优化前负荷使得CO最大化3.进一步扩容将会导致肺水增加4.同时CO无法获得提高参数参数 容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联7COEVLW35328PiCCO2 Get the complete picture利尿减少肺水也可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3参数参数 容量管理时的相互关联容量管理时的相互关联29PiCCO2 Get the complete picture血流动力容量管理决策树血流动力容量管理决策树CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)ELWI*(ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+=增加容量增加容量(!=慎重慎重)V-=减少容量减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测测量量结结果果目目标标治治疗疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践不承诺完全合乎您的临床实践1010101030PiCCO2 Get the complete picture CeVOX光学模块：光学模块：通过放置在中心静脉导管主腔的专用光纤探头和CeVOX光学 模块相连接，持续的监测中心静脉血氧饱和度。不依赖PiCCO动脉导管，可以独立监测氧合参数31PiCCO2 Get the complete picture测量原理：测量原理：采用分光光度测定法 二极管(LED)发出不同波长的红光和红外光传送到血液 血红蛋白血红蛋白和氧合血红蛋白氧合血红蛋白的不同吸收特性，波长被分选出来 设备 光学模块 光纤探头32PiCCO2 Get the complete picture氧合参数：氧合参数：ScvOScvO2 270-80 70-80%O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度 (70-80%)临床意义：判断组织氧不足的指征SvO2:混合静脉氧饱和度(65-75%)SvO2只能通过右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性33PiCCO2 Get the complete picture氧合参数：氧合参数：DO2I 氧供氧供(400-650 ml/min/m2)指每秒提供给组织的氧的总量S(c)vO2CO,HbOxygen intakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I=CI x Hb x 1,34 x(SaO2 S(c)vO2)DO2I=CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2VO2I 氧耗氧耗(125-175 ml/min/m2)指每秒钟被组织消耗的氧的总量34PiCCO2 Get the complete picture-+35O2 消耗O2 供给O2 输送O2 摄取PiCCO监测优化组织氧合优化组织氧合CeVOX监测-+容量?血管活性药?正性肌力药?浓缩红细胞?选择最佳的治疗方案选择最佳的治疗方案 机械通气？-+-+35PiCCO2 Get the complete picture 谢谢 谢谢36