小儿结核病【可编辑的PPT文档】.ppt

小儿小儿结核病结核病（tuberculosis）南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 叶春风叶春风一、概述一、概述人类控制结核病中三个里程碑人类控制结核病中三个里程碑l1882年年3月月Koch发现结核杆菌。发现结核杆菌。l20世纪世纪50年代抗结核药物的问世。年代抗结核药物的问世。l分子生物学技术在结核病研究中的应用。分子生物学技术在结核病研究中的应用。结核病的现状结核病的现状n全球结核感染全球结核感染20亿（我国亿（我国5亿）亿）n病人病人2000万万（我国（我国450万）。万）。n 每年死于结核每年死于结核300万（我国万（我国25万）万）儿童儿童30万。万。n艾滋病与结核双重感染感染达艾滋病与结核双重感染感染达40%-50%。我国结核病疫情特点我国结核病疫情特点 结核病负担最重的结核病负担最重的22个国家之一，发病率个国家之一，发病率居世界第二；居世界第二；农村农村城市，边疆城市，边疆沿海沿海我国结核病疫情呈我国结核病疫情呈“三高一低三高一低”：患病率高患病率高：活动性：活动性TB 66/10万万 死亡率高死亡率高：20.9/10万万 耐药率高耐药率高：初始：初始28.1%,继发继发41.1 年递降率低年递降率低：2.8%l2010年第五次全国结核流行病学调查年第五次全国结核流行病学调查：1、全国结核病的患病率呈现下降趋势，下降非常缓慢。2、传染性肺结核患病率下降较为明显 3、形式依然严峻：耐多药结核菌，地区差、形式依然严峻：耐多药结核菌，地区差别大别大WHO及我国政府的态度及我国政府的态度v1993年年5月月WHO宣布宣布“全球结核病处于紧急全球结核病处于紧急状态状态”并把并把3月月24日定为日定为“世界结核病防治日世界结核病防治日”v我国政府我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病，年确定肺结核为乙类传染病，发布了发布了“结核病防治管理办法结核病防治管理办法”WorldTBDay24March2001 DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous二、病因二、病因l结核菌：也称抗酸杆菌，属分枝杆菌属结核菌：也称抗酸杆菌，属分枝杆菌属l分型：分型：人型、牛型、鸟型人型、牛型、鸟型、鼠型、冷血动物型、鼠型、冷血动物型、非洲型。非洲型。l特特点：需氧菌点：需氧菌 革革兰氏染色弱阳性兰氏染色弱阳性 抗酸染色呈淡红色抗酸染色呈淡红色 生长繁殖缓慢生长繁殖缓慢 抵抗力强抵抗力强病因（续）病因（续）l菌体主要成分菌体主要成分 脂类脂类 多糖多糖 蛋白质蛋白质 多糖多糖+脂类脂类脂多糖（索状因子）脂多糖（索状因子）三、流行病学三、流行病学传染源：传染源：病人和病畜（禽）病人和病畜（禽）传播途径传播途径l呼吸道传染呼吸道传染l消化道传染消化道传染l经皮肤或胎盘传染经皮肤或胎盘传染易感人群：易感人群：生活贫困、居住拥挤、营生活贫困、居住拥挤、营养不良养不良TransmissionanopenactiveTBpatientanopenactiveTBpatientl四、发病机制四、发病机制l细胞免疫细胞免疫l感染后发病与否取决于感染后发病与否取决于：细菌的数量、菌群和毒力细菌的数量、菌群和毒力 机体的免疫功能机体的免疫功能 易感性易感性变态反应与免疫变态反应与免疫l 初次接触TB菌 再次接触TB菌T细胞具免疫活性具免疫活性TT细胞细胞母细胞母细胞转化释放趋化因子趋化因子移动抑制因子移动抑制因子激活因子激活因子使巨噬细胞聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎变态反应与免疫的关系变态反应与免疫的关系自然感染自然感染TB接种接种BCG产生免疫力产生免疫力（细胞免疫）产生变态反应产生变态反应（OT或PPD阳性）中等度变态反应变态反应过弱变态反应过强五、诊断五、诊断（一）一）病史病史l1、结核中毒症状、结核中毒症状l2、卡介苗接种史、卡介苗接种史l3、接触史、接触史l4、传染病既往史、传染病既往史l5、结核过敏表现、结核过敏表现诊诊断断:（二）体（二）体格检查格检查l注意患儿营养状况，面色苍白、消瘦、慢性病容，颈浅淋巴结肿大，肺部体征不明显，严重病例可有肝脾肿大。此外，注意有无结节性红斑，疱疹性结膜炎等结核过敏表现。诊断：（三）诊断：（三）结核菌素试验1、PPD（Protein Purified Derivative）纯蛋白衍化物2、方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位）的PPD3、浓度：1:2000注射后注射后4872h观察结果观察结果结果判断硬结直径-5mm+59mm+10 19mm+（强阳性）20mm+水泡、坏死PPD试验试验（续）（续）PPD-TestPPD-Test阳性的临床意义：阳性的临床意义：l接种接种BCGBCG后后l曾感染曾感染TBTBl3 3岁以下，尤其是岁以下，尤其是1 1岁以下儿童，未接种卡介岁以下儿童，未接种卡介苗，阳性反应多表示体内有新活动病灶苗，阳性反应多表示体内有新活动病灶l强阳性反应，有活动性结核病强阳性反应，有活动性结核病l由阴转阳或反应程度由由阴转阳或反应程度由10mm 且增幅且增幅 6mm，显示新近有感染显示新近有感染PPD试验试验（续）（续）PPD-TestPPD-Test阴性的临床意义：阴性的临床意义：l 未受过结核感染未受过结核感染l变态反应前期变态反应前期 初次感染后初次感染后48周内周内l 免疫系统功能低下或暂时受干扰，尤其细胞免免疫系统功能低下或暂时受干扰，尤其细胞免疫功能低下。疫功能低下。l 结素过期或技术不当结素过期或技术不当。诊断：（四）实验室检查细菌学检查当场当场抓获结核杆菌是确诊结核病的金标准。抓获结核杆菌是确诊结核病的金标准。尤其是对于疑难结核病的诊断至关重要，并且能提供药敏结果，因此，强调常规进行细菌学检查。方法：连续检查3次以上，取清晨空腹胃液或痰液或其他体液。直接涂片；细菌培养 诊断：（四）实验室检查l血沉：结核活动期血沉增快，抗结核治疗后，血沉：结核活动期血沉增快，抗结核治疗后，血沉下降至正常。血沉下降至正常。l分子生物学检测包括分子生物学检测包括：（1）聚合酶链反应）聚合酶链反应（PCR）对排菌量少的病例均有早期诊断意义；）对排菌量少的病例均有早期诊断意义；（2）核酸杂交（）核酸杂交（NAA）技术：）技术：2000年美国年美国FDA推出两种推出两种NAA系统，已投放市场。系统，已投放市场。l免疫学检测：分抗体和抗原检测。包括酶联免免疫学检测：分抗体和抗原检测。包括酶联免疫吸附试验（疫吸附试验（ELISA），酶联免疫电泳技术），酶联免疫电泳技术（ELIEP）等，对小儿结核病的诊断可能有一）等，对小儿结核病的诊断可能有一定意义。定意义。诊断诊断：（五）X线检查l胸部胸部X线：肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟线：肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影，提示急性粟粒性肺结核。干酪性肺炎表粒结节阴影，提示急性粟粒性肺结核。干酪性肺炎表现为高密度阴影，其内有单发或多发空洞。纵隔或肺现为高密度阴影，其内有单发或多发空洞。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。l胸部胸部CT：有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规：有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规X线不易线不易发现的隐蔽区病灶、空洞及早期粟粒性结核。对肺内发现的隐蔽区病灶、空洞及早期粟粒性结核。对肺内孤立结节的鉴别诊断亦有帮助。孤立结节的鉴别诊断亦有帮助。诊断：（六）诊断：（六）其他辅助检查其他辅助检查 1、纤维支气管镜、纤维支气管镜 2、周围淋巴结穿刺液涂片检查、周围淋巴结穿刺液涂片检查 3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检支气管镜检查l用于诊断支气管结核。可观察到病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪性坏死等。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。淋巴结活检l可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死等，有助于疑难病例的诊断。结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。六、治疗六、治疗l一般治疗一般治疗l抗结核治疗：抗结核治疗：1、目的、目的 2、原则、原则l化疗方案化疗方案抗结核药物抗结核药物l杀菌药杀菌药1、全效杀菌药、全效杀菌药:异烟肼、利福平异烟肼、利福平2、半效杀菌药：链霉素、吡嗪酰胺、半效杀菌药：链霉素、吡嗪酰胺l抑菌药抑菌药乙胺丁醇、乙硫异烟胺、对氨基水杨乙胺丁醇、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸酸药物药物剂量（剂量（kg/d）给药途给药途径径副作用副作用异烟肼异烟肼10mg(300)口服或肌注口服或肌注静注静注肝毒性、末梢神经炎、过肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热利福平利福平10mg(450)口服口服肝毒性、恶心、呕吐、流肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状感样症状链霉素链霉素2030mg(0.75)肌注肌注颅神经损害、肾毒性、颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热过敏、皮疹、发热吡嗪酰胺吡嗪酰胺2030mg(0.75)口服口服肝毒性、高尿酸学症、关肝毒性、高尿酸学症、关节痛、过敏、发热节痛、过敏、发热乙胺丁醇乙胺丁醇1525mg口服口服皮疹、视神经炎皮疹、视神经炎乙硫异菸胺乙硫异菸胺1015mg口服口服胃肠道反应、肝毒性、末胃肠道反应、肝毒性、末梢神经炎梢神经炎卡那霉素卡那霉素1520mg肌注肌注肾毒性、肾毒性、颅神经损害颅神经损害对氨柳酸对氨柳酸150200mg口服口服胃肠道反应、肝毒性、过胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹、发热敏、皮疹、发热针对耐药菌株的几种新型抗结核药针对耐药菌株的几种新型抗结核药l老药的复合剂型老药的复合剂型l老药的衍生物老药的衍生物l新的化学药物新的化学药物抗结核药物的展望抗结核药物的展望l氧氟沙星氧氟沙星l阿莫西林阿莫西林+棒栓棒栓l美洛培南、亚楠培楠美洛培南、亚楠培楠l甲硝唑甲硝唑l化疗方案化疗方案1、标准化疗、标准化疗2、两阶段疗法、两阶段疗法3、短程疗法、短程疗法 联合化疗：联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发杀灭细菌、预防耐药性、防止复发 各种化疗方案比较各种化疗方案比较方 案适应症药 物时 间 标准疗法标准疗法无症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月七、预防七、预防l控制传染源控制传染源l切断传播途径切断传播途径l保护易感人群：卡介苗接种、预保护易感人群：卡介苗接种、预防性化疗防性化疗l做好疫情填报做好疫情填报预防性化疗预防性化疗l对象对象l方法方法预防性化疗的对象预防性化疗的对象l密切接触家庭内开放性肺结核密切接触家庭内开放性肺结核l3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者阳性者l结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者l结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者l结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿l结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者素或其他免疫抑制剂者预防性化疗的方法预防性化疗的方法lINH 10mg/kg/d(300mg/d)，疗程6-9月lINH 10mg/kg/d(300mg/d)+RFP 10mg/kg/d(300mg/d)，疗程3个月原发型肺结核原发型肺结核Primary Pulmonary Tuberculosis是是小小儿儿肺肺结结核核病病最最常常见见的的一一种种临床类型临床类型原原发发型型肺肺结结核核为为结结核核杆杆菌菌初初次次侵入呼吸道后发生的原发感染。侵入呼吸道后发生的原发感染。包括：原发综合征包括：原发综合征 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核一、概述一、概述原发综合征原发综合征（Primarycomplex）原发灶原发灶 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（胸内淋巴结结核）（胸内淋巴结结核）（Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes）原发病灶范围小或已被吸收原发病灶范围小或已被吸收二、病理二、病理1、部位、部位：右侧多见，胸膜下，右侧多见，胸膜下，肺上叶底部和下叶上部肺上叶底部和下叶上部2、基本病变、基本病变：渗出性病变渗出性病变 增殖性病变增殖性病变 干酪坏死干酪坏死结核性炎症的主要病理特征结核性炎症的主要病理特征：上皮样细胞结节上皮样细胞结节 Langerhans细胞浸润细胞浸润小儿机体处于高度过敏状态小儿机体处于高度过敏状态原发型肺结核包括：原发型肺结核包括：原发综合征原发综合征 （Primary Complex）支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 （Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes）3、病理转归、病理转归 1）吸收好转）吸收好转 钙化或硬结钙化或硬结 出现钙化病变至少出现钙化病变至少612个月个月 2）进展）进展 病灶扩大病灶扩大 淋巴支气管瘘淋巴支气管瘘 肺不张、肺气肿肺不张、肺气肿 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 3）恶化）恶化 血行播散血行播散发发病病机机制制lInheritance factors l感感 染染 结结 核核 菌菌 后后 90%不发病不发病 5%继发继发5%原发性肺原发性肺结核结核 （成人肺结核的主要类型（成人肺结核的主要类型）三、临床表现三、临床表现（一）症状：（一）症状：1、发热发热 2、结核中毒症状结核中毒症状 纳差、乏力、盗汗纳差、乏力、盗汗 3、呼吸道症状呼吸道症状 极少，可有干咳极少，可有干咳 若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情严重的表现多为病情严重的表现三、临床表现三、临床表现（续）（续）4、压迫症状压迫症状：当胸内淋巴结结核胸内当胸内淋巴结结核胸内 淋巴结明显肿大时淋巴结明显肿大时l压迫喉返神经压迫喉返神经声音嘶哑声音嘶哑l压迫气管、支气管压迫气管、支气管咳嗽、喘鸣、呼气性咳嗽、喘鸣、呼气性 或吸气性梗阻或吸气性梗阻。l压迫静脉压迫静脉前胸壁一侧有怒张的静脉网，前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。面部浮肿。l压迫膈神经压迫膈神经恶心，呕吐、打嗝。恶心，呕吐、打嗝。三、临床表现三、临床表现（续）（续）（二）（二）体征体征 可有浅表淋巴结肿大，可有浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大较为明显。以颈部淋巴结肿大较为明显。肺部体征较少，肺部体征较少，与肺内病变的广泛程度不成比例与肺内病变的广泛程度不成比例 肺外体征：肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑 （和）或多发性一过性关节炎（和）或多发性一过性关节炎四、诊断四、诊断早期诊断意义重大早期诊断意义重大（一）病史（一）病史：详细询问接触史、详细询问接触史、BCG接种接种史、传染病史史、传染病史 注意营养状态、机体免疫功能状态注意营养状态、机体免疫功能状态。（二）临床表现（二）临床表现四、诊断四、诊断（续）（续）（三）（三）PPD试验试验 PPD（Protein Purified Derivative）纯蛋白衍化物方法方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位）的PPD四、诊断四、诊断（续）（续）（四）（四）X线检查（线检查（X-ray）1、原发综合征：、原发综合征：原发病灶、原发病灶、条索状的淋巴管条索状的淋巴管 肿大的淋巴结肿大的淋巴结原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影原发综合征（四）（四）X线检查线检查（续）（续）2、支气管淋巴结结核：、支气管淋巴结结核：肿瘤型（结节型）肿瘤型（结节型）（四）（四）X线检查线检查（续）（续）2、支气管淋巴结结核：、支气管淋巴结结核：浸润型（炎症型）浸润型（炎症型）Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus肺门淋巴结结核四、诊断四、诊断（续）（续）（五）其他辅助检查（五）其他辅助检查 1、痰或胃液找结核菌、痰或胃液找结核菌 2、浅表淋巴结活检、浅表淋巴结活检 3、周围血象、周围血象 4、血沉、血沉 增快增快 5、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查 6、TB抗体抗体五、鉴别诊断五、鉴别诊断1、胸片检查前，、胸片检查前，应与上感、气管炎、风湿热等鉴别应与上感、气管炎、风湿热等鉴别2、胸片检查后，、胸片检查后，应与肺炎、支扩鉴别。应与肺炎、支扩鉴别。五、鉴别诊断五、鉴别诊断（续）（续）3、原发型肺结核以咳喘为主，、原发型肺结核以咳喘为主，应与哮喘性支气管炎鉴别。应与哮喘性支气管炎鉴别。4、肿瘤型淋巴结肿大，、肿瘤型淋巴结肿大，应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。六、治疗六、治疗原则：原则：早期治疗、联合用药、早期治疗、联合用药、规则用药规则用药一般治疗：休息、营养、一般治疗：休息、营养、规律的生活制度等。规律的生活制度等。治疗治疗（续）l标准化疗标准化疗l两阶段疗法两阶段疗法病情活动性的判断病情活动性的判断l结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性l未接种卡介苗且未接种卡介苗且3岁，尤其是岁，尤其是1岁婴岁婴儿结核菌素试验阳性者儿结核菌素试验阳性者l有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状l排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌l胸片提示活动性原发性肺结核改变者胸片提示活动性原发性肺结核改变者l血沉加快而无其他原因解释者血沉加快而无其他原因解释者l纤维支气管镜检查有明显支气管结核病纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者变者七、转归七、转归l临床症状一般临床症状一般36个月可好转个月可好转l病理好转需病理好转需2年年痊愈痊愈静止进展恶化免疫低下免疫低下