妇产科常见疾病.ppt

【病因病因】1.染色体异常染色体异常 早期自然流产时，染色体异常的胚胎占早期自然流产时，染色体异常的胚胎占50%60%，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。，多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。2.环境因素环境因素 过多接触某些有害的化学物质过多接触某些有害的化学物质(如砷、铅、苯、甲如砷、铅、苯、甲醛等醛等)和物理因素和物理因素(如放射线、噪音及高温等如放射线、噪音及高温等)，均可引起流产，均可引起流产。3.母体因素：母体因素：l（1）全身性疾病；全身性疾病；l（2）内分泌失调；）内分泌失调；l（3）生殖器官疾病；）生殖器官疾病；l（4）创伤。）创伤。4.胎盘内分泌功能不足胎盘内分泌功能不足 5.免疫因素免疫因素 l【病理病理】l早早期期流流产产胚胚胎胎多多已已死死亡亡，底底蜕蜕膜膜坏坏死死，出出血血，绒绒毛毛从蜕膜层剥离，从蜕膜层剥离，l l妊妊娠娠8 8周周前前，绒绒毛毛与与子子宫宫蜕蜕膜膜联联系系不不牢牢固固，胎胎盘盘容容易易与与子子宫宫壁壁完完全全剥剥离离排排出出，出出血血不不多多，流流产产容容易易完完全；全；l l妊妊娠娠8 81212周周，胎胎盘盘尚尚未未完完成成，但但绒绒毛毛植植入入底底蜕蜕膜膜已已较较深深，常常不不完完全全剥剥离离排排出出，致致流流产产不不完完全全，故故出血量多；出血量多；l l妊妊娠娠1212周周以以后后，胎胎盘盘已已完完全全形形成成，流流产产过过程程与与足足月分娩相似。月分娩相似。【临床表现和防治临床表现和防治】l l一、先兆流产一、先兆流产一、先兆流产一、先兆流产 l停经后停经后阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血，量少于月经伴，量少于月经伴下腹部轻微疼痛，下腹部轻微疼痛，下腹部轻微疼痛，下腹部轻微疼痛，腰酸，作坠。腰酸，作坠。l阴道检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符。阴道检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符。l尿妊娠试验阳性，超声波检查有胎心，胎动波。尿妊娠试验阳性，超声波检查有胎心，胎动波。l处理：处理：l符符合合计计划划生生育育者者可可予予以以保保胎胎，保保胎胎者者可可卧卧床床休休息息，尽尽量量少少作作阴阴道道检检查查，避避免免刺刺激激子子宫宫。用用鲁鲁米米那那30mg30mg每每日日三三次次；或或安安定定2.5mg2.5mg每每日日三次。黄体功能不全者可用黄体酮三次。黄体功能不全者可用黄体酮20mg20mg每日一次肌注。每日一次肌注。l有人认为维生素有人认为维生素E E有利于胚胎发育，可用有利于胚胎发育，可用100100200mg200mg每日三次口服。每日三次口服。l如经如经2 2周治疗症状未见改善，或辅助诊断胚胎已死应考虑周治疗症状未见改善，或辅助诊断胚胎已死应考虑终止妊娠终止妊娠。l二、难免流产二、难免流产 l 流流产产已已不不可可避避免免，阴阴道道流流血血增增多多，常常多多于于月月经经量量，下下腹腹部部阵阵发发性性疼疼痛痛且且加加剧剧。阴阴道道检检查查，子子宫宫颈颈口口一一开开大大，子子宫宫大大小小与与妊妊娠娠月月份份相相符符或或偏小。尿妊娠试验可能是阳性或阴性。偏小。尿妊娠试验可能是阳性或阴性。l处处理理：尽尽量量使使宫宫腔腔内内容容物物排排出出。流流血血时时间间短短，子子宫宫小小于于1212周周者者给给予予刮刮宫宫，大大于于1212周周者者可可先先肌肌注注催催产产素素5 5单单位位，共共4 46 6次次或或用用催催产产素素10102020单单位位加加入入5%5%葡葡萄萄糖糖液液中中静静脉脉滴滴入入，使使胎胎儿儿胎胎盘盘排出。排出。l三、不全流产三、不全流产 l胚胚胎胎或或胎胎儿儿已已排排出出，胎胎盘盘部部分分或或全全部部遗遗留留于于宫宫腔腔，影影响响子子宫宫收收缩缩致致反反复复出出血血，甚甚至至因因失失血过多而发生休克。流血时间长，易感染。血过多而发生休克。流血时间长，易感染。l阴阴道道检检查查，子子宫宫颈颈口口开开大大或或松松弛弛，子子宫宫小小于于停停经经月月份份，有有时时可可见见组组织织嵌嵌顿顿于于宫宫颈颈口口，尿尿妊娠试验常为阴性。妊娠试验常为阴性。l处处理理：应应吸吸宫宫或或刮刮宫宫清清除除宫宫腔腔残残留留组组织织。出出血血时时间间较较长长者者，应应同同时时给给抗抗生生素素预预防防感感染染。出出血血较较多多者者可可静静脉脉输输液液、滴滴注注催催产产素素同同时时刮刮宫。必要时输血。宫。必要时输血。l处理：确诊后应作凝血功能检查有异常处理：确诊后应作凝血功能检查有异常者应先纠正凝血功能，以后再处理死胎。者应先纠正凝血功能，以后再处理死胎。无异常者可口服己烯雌酚无异常者可口服己烯雌酚5 510mg10mg每日每日3 3次次,共共3 35 5天以提高子宫对催产素的敏感天以提高子宫对催产素的敏感性。性。l子宫小于子宫小于1212周可钳刮，大于周可钳刮，大于1212周者可利周者可利凡诺尔或催产素、前列腺素引产凡诺尔或催产素、前列腺素引产。第二节第二节 异位妊娠异位妊娠l概述概述:l受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy)。l根据受精卵在子宫腔外种植的部位不同而分为：输卵管、根据受精卵在子宫腔外种植的部位不同而分为：输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。l是妇科急腹症之一，发病率为是妇科急腹症之一，发病率为1/100，其中输卵管妊娠最，其中输卵管妊娠最常见，占异位妊娠常见，占异位妊娠95%。l本节主要介绍输卵管妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠本节主要介绍输卵管妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%，其中壶腹部妊娠最多见，约占其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部、，其次为峡部、伞部、间质部。间质部。异位妊娠异位妊娠【部位部位】异位妊娠异位妊娠l【病因病因】1输卵管炎症输卵管炎症 是输卵管妊娠的主要病因。可分为是输卵管妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。2输卵管手术史输卵管手术史 输卵管绝育史及其他手术史，输输卵管绝育史及其他手术史，输卵管妊娠的发病率为卵管妊娠的发病率为10%20%。3输卵管发育不良或功能异常。输卵管发育不良或功能异常。4辅助生育技术。辅助生育技术。5避孕失败避孕失败 宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会较大。的机会较大。异位妊娠异位妊娠l【病理病理】l(1)输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产:多见于妊娠多见于妊娠812周的输卵管壶周的输卵管壶腹部妊娠。腹部妊娠。l(2)输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂:多见于妊娠多见于妊娠6周左右的输卵管峡周左右的输卵管峡部妊娠。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局部妊娠。输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，常发生于妊娠几乎均为输卵管妊娠破裂，常发生于妊娠1216周。周。l(3)陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕:输卵管妊娠流产或破裂，若长期反输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化与周围组织粘连，复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化与周围组织粘连，临床称为陈旧性宫外孕。临床称为陈旧性宫外孕。l(4)继发腹腔妊娠继发腹腔妊娠:异位妊娠异位妊娠l1症状：症状：(1)停经停经 多有多有68周停经史，周停经史，20%30%患者无停经史。患者无停经史。(2)腹痛腹痛 是输卵管妊娠患者的主要症状。输卵管妊娠发生是输卵管妊娠患者的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发流产或破裂之前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心恶心呕吐。呕吐。(3)阴道流血阴道流血 多为不规则点滴出血，量少，色暗红。多为不规则点滴出血，量少，色暗红。(4)晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛所致。由于腹腔内出血及剧烈腹痛所致。(5)腹部包块腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较长者，血块凝固与周围组织粘连形成包块。长者，血块凝固与周围组织粘连形成包块。异位妊娠异位妊娠l2体征：体征：(1)一般情况一般情况 腹腔内出血患者呈贫血貌，面色苍白、脉搏细弱、血压腹腔内出血患者呈贫血貌，面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克表现。下降等休克表现。(2)腹腔检查腹腔检查 下腹有明显压痛及反跳痛，出血多时腹部有移动性浊音，下腹有明显压痛及反跳痛，出血多时腹部有移动性浊音，有些患者有腹部包块，若反复出血，包块可不断增大变硬。有些患者有腹部包块，若反复出血，包块可不断增大变硬。(3)妇科检查妇科检查 阴道内有来自宫腔的少许血液，输卵管妊娠未破裂或流阴道内有来自宫腔的少许血液，输卵管妊娠未破裂或流产者除子宫稍大较软外，其他体征不明显；输卵管妊娠破裂或流产时，产者除子宫稍大较软外，其他体征不明显；输卵管妊娠破裂或流产时，后穹隆饱满、触痛，宫颈摇摆出现剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛后穹隆饱满、触痛，宫颈摇摆出现剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛（此为输卵管妊娠的主要体征之一）；内出血多时子宫有漂浮感，子（此为输卵管妊娠的主要体征之一）；内出血多时子宫有漂浮感，子宫一方触及包块大小、形状、质地常有变化，边界不清，触痛明显。宫一方触及包块大小、形状、质地常有变化，边界不清，触痛明显。异位妊娠异位妊娠l【诊断】【诊断】1病史、症状、体征。病史、症状、体征。2HCG测定测定 -HCG测定是诊断异位妊娠的重要方法。测定是诊断异位妊娠的重要方法。3超声诊断超声诊断 B型超声对诊断异位妊娠有帮助。型超声对诊断异位妊娠有帮助。4阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。是一种简单可靠的诊断方法。5腹腔镜检查腹腔镜检查 适应于急腹症鉴别和输卵管妊娠未破裂或流适应于急腹症鉴别和输卵管妊娠未破裂或流产者，对大量内出血或伴有休克者禁用。产者，对大量内出血或伴有休克者禁用。6子宫内膜病理检查。诊刮仅使用于阴道流血较多的患者，子宫内膜病理检查。诊刮仅使用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。l【鉴别诊断】【鉴别诊断】l主要与黄体破裂出血，急性盆腔炎，急性阑尾炎，流产，主要与黄体破裂出血，急性盆腔炎，急性阑尾炎，流产，卵巢肿瘤扭转相鉴别。卵巢肿瘤扭转相鉴别。异位妊娠异位妊娠l【治疗原则】【治疗原则】1手术治疗：手术治疗：分保守手术和根治手术。分保守手术和根治手术。l手术适应证：手术适应证：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明诊断不明确者；确者；异位妊娠有进展者；异位妊娠有进展者；随诊不可靠者；随诊不可靠者；有期待疗法或药物有期待疗法或药物治疗禁忌证者。治疗禁忌证者。2药物治疗药物治疗l(1)化学药物治疗：主要适应于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能化学药物治疗：主要适应于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。符合下列条件：无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未流的年轻患者。符合下列条件：无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未流产或破裂；输卵管妊娠包块直径产或破裂；输卵管妊娠包块直径4cm；血；血-HCG2 000u/L；无明；无明显内出血。显内出血。l(2)中药治疗：活血化淤，消症为治疗原则，但应严格掌握指证。中药治疗：活血化淤，消症为治疗原则，但应严格掌握指证。3期待治疗期待治疗l适应证：适应证：疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；随诊可靠；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的无输卵管妊娠破裂的证据；证据；血血-HCG 1 000u/L且继续下降；且继续下降；输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3cm或或未探及；未探及；无腹腔内出血。无腹腔内出血。l第三节第三节 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征(hypertensive(hypertensive disorder disorder of of pregnancy)pregnancy)简简称称妊妊高高征征，为为妊妊娠娠特特发发性性疾病。疾病。l妊妊娠娠2020周周以以后后，出出现现水水肿肿、高高血血压压、蛋蛋白白尿尿。严重者出现抽搐、昏迷，威胁母儿生命。严重者出现抽搐、昏迷，威胁母儿生命。l通通过过产产前前检检查查，尽尽早早发发现现，及及时时治治疗疗，为为预预防本病的主要措施。防本病的主要措施。l l【病因和发病机理】【病因和发病机理】l尚不清楚，学说较多。尚不清楚，学说较多。l1.免疫学说。免疫学说。l2.胎盘或滋养细胞缺血学说。胎盘或滋养细胞缺血学说。l3.血管内皮细胞受损。血管内皮细胞受损。l4.遗传因素。遗传因素。l5.营养缺乏。营养缺乏。l6.胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。【高危因素】【高危因素】l初产妇、孕妇年龄小于初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于岁或大于40岁、岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、基因糖尿病、基因T235阳性、营养不良等。阳性、营养不良等。l临床表现临床表现:高血压、水肿、蛋白尿、严重者子痫高血压、水肿、蛋白尿、严重者子痫 l一、一、轻度妊高征轻度妊高征：l血血压压轻轻度度升升高高至至140/90mmHg140/90mmHg以以上上或或较较基基础础血血压压（妊妊娠娠2020周周前前）升升高高30/15mmHg30/15mmHg，伴伴有有轻轻微微蛋白尿或水肿。蛋白尿或水肿。l水水肿肿常常是是首首先先出出现现的的症症状状，由由于于钠钠的的潴潴留留所所致，经休息后不能消退。致，经休息后不能消退。l【分类及临床表现分类及临床表现】l“+”“+”水肿局限于足髁及小腿；水肿局限于足髁及小腿；l“+”“+”水肿延及大腿，皮肤如桔皮样；水肿延及大腿，皮肤如桔皮样；l“+”“+”水肿延及外阴及腹部，皮肤薄而亮；水肿延及外阴及腹部，皮肤薄而亮；l“+”“+”全身水肿，有时伴有腹水。全身水肿，有时伴有腹水。l有时体表虽无水肿，但体重增加，如妊娠晚期有时体表虽无水肿，但体重增加，如妊娠晚期每周体重增加超过每周体重增加超过0.50.5公斤，反映组织内水份公斤，反映组织内水份潴留，称隐性水肿。潴留，称隐性水肿。l临床上按水肿的程度分为四级：临床上按水肿的程度分为四级：l二、二、中度妊高征中度妊高征 l孕孕妇妇不不但但表表现现了了上上述述症症候候，且且血血压压进进一一步步升升高高，但但低低于于160/110mmHg160/110mmHg；蛋蛋白白尿尿持持续续存存在在，量量逐逐渐渐增增加加，超超过过0.5g/240.5g/24小小时时，反映血管进一步痉挛和病情进一步加重。反映血管进一步痉挛和病情进一步加重。l三、三、重度妊高征重度妊高征 l 为为 病病 情情 更更 进进 一一 步步 发发 展展，血血 压压160/110mmHg160/110mmHg，持持续续1212小小时时以以上上；蛋蛋白白尿尿“+”“+”“+”“+”，或或尿尿蛋蛋白白定定量量55克克/24/24小时；伴水肿。小时；伴水肿。l l 先兆子痫先兆子痫 l除上述表现外，有头昏、头痛、眼花、胸闷除上述表现外，有头昏、头痛、眼花、胸闷及呕吐等症状称为先兆子痫；及呕吐等症状称为先兆子痫；l如不及时治疗，抽搐即将发生。如不及时治疗，抽搐即将发生。l 子痫子痫 l在上述症状基础上有抽搐、昏迷的称为子痫。在上述症状基础上有抽搐、昏迷的称为子痫。l子子痫痫可可发发生生在在妊妊娠娠期期、分分娩娩期期或或产产后后2424小小时时内内，分分别别称称为为产产前前子子痫痫、产产时时子子痫痫、产产后后子子痫。痫。l【治疗原则】【治疗原则】l一、轻度妊高征一、轻度妊高征 l以以门门诊诊治治疗疗为为主主，增增加加孕孕期期检检查查次次数数。适适当当减减轻轻工工作作，或或卧卧床床休休息息，向向左左侧侧卧卧位位，有有利利于改善于子宫胎盘血液循环。于改善于子宫胎盘血液循环。l全身水肿时适量限制钠盐摄入。全身水肿时适量限制钠盐摄入。l药药物物可可用用镇镇静静剂剂如如安安定定2.52.55mg5mg每每日日三三次次，或鲁米那或鲁米那303060mg60mg每日三次，口服。每日三次，口服。l二、中度、重度妊高征二、中度、重度妊高征 l均均应应住住院院治治疗疗，向向左左侧侧卧卧位位，除除进进行行必必要要的的药药物物治治疗疗，还还需需检检测测胎胎盘盘功功能能，防防止止胎胎儿儿发发生意外。生意外。l 解解痉痉药药 硫硫酸酸镁镁，可可肌肌注注或或静静脉脉用用药药，但但滴滴速速以以每每小小时时1g1g为为宜宜，最最快快不不超超过过2g2g，2424小时总量不超过小时总量不超过20g20g。l如如呼呼吸吸 1616次次/分分或或膝膝反反射射消消失失，2424小小时时尿尿量量 600ml600ml者禁用。者禁用。l用时需备用时需备10%10%葡萄糖酸钙以解毒。葡萄糖酸钙以解毒。l 冬冬眠眠合合剂剂 有有解解痉痉镇镇静静作作用用，由由氯氯丙丙嗪嗪50mg50mg、度度冷冷丁丁100mg100mg、非非那那根根50mg50mg组组成成。治治疗疗效效果果较较佳佳。镇镇静静剂剂用用于于对对硫硫酸酸镁镁有有禁禁忌忌或或疗疗效效不不显显者者。因因这这些些药药可可通通过过胎胎盘盘抑抑制制新新生生儿儿呼吸，故近分娩期谨慎使用。呼吸，故近分娩期谨慎使用。l 降降压压药药 肼肼苯苯哒哒嗪嗪为为首首选选药药，此此药药能能扩扩张张周周围围小小血血管管，使使外外周周阻阻力力降降低低，从从而而降降血血压压尚尚有有增增加加心心排排出出量量、肾肾血血流流量量及及子子宫宫胎胎盘盘血血流流量量的的作作用用。用用药药时时以以维维持持舒舒张张压压9090100mmHg100mmHg为妥。为妥。l。l 利尿药利尿药 利尿不能防止病情发展，也利尿不能防止病情发展，也不能降低围产期死亡率，一般不用。有不能降低围产期死亡率，一般不用。有全身水肿、肺水肿、脑水肿等可用。常全身水肿、肺水肿、脑水肿等可用。常用药物有速尿、甘露醇或山梨醇。用药物有速尿、甘露醇或山梨醇。l 扩容治疗扩容治疗 红细胞压积大于红细胞压积大于35%35%主张主张扩容，可选择白蛋白、全血、血浆或低扩容，可选择白蛋白、全血、血浆或低分子右旋糖苷静脉滴注。用后可改善重分子右旋糖苷静脉滴注。用后可改善重要器官的灌注量，纠正组织缺氧，可使要器官的灌注量，纠正组织缺氧，可使症状缓解。但扩容同时要防止肺水肿和症状缓解。但扩容同时要防止肺水肿和心力衰竭发生。心力衰竭发生。l 适适时时终终止止妊妊娠娠 妊妊高高征征是是由由妊妊娠娠引引起起的的疾疾病病，一旦终止妊娠，病情即可缓解。一旦终止妊娠，病情即可缓解。终止指征终止指征：l 先先兆兆子子痫痫经经24244848小小时时积积极极治治疗疗症症状状仍仍未未控控制制或或胎胎盘盘功功能能减减退退，胎胎儿儿已已成成熟熟，可可选选用用引引产产或或剖剖宫宫产产结结束束妊妊娠娠。即即使使胎胎儿儿未未成成熟熟，病病情情严严重重者者也也以以终终止妊娠为好。止妊娠为好。l 子子痫痫在在抽抽搐搐控控制制且且清清醒醒后后8 81212小小时时考考虑虑终终止止妊妊娠娠，原原则则上上采采用用引引产产，引引产产失失败败应应及及时时剖剖宫宫产产，如如有产科指征或胎盘功能严重减退者应作剖宫产。有产科指征或胎盘功能严重减退者应作剖宫产。