呼吸系统疾病医疗护理评估.ppt

呼吸系统疾病常见症状呼吸系统疾病常见症状的护理评估的护理评估呼吸系统疾病是我国的常见病：呼吸系统疾病是我国的常见病：1、发病率、发病率逐渐增加，明显高于其他系统逐渐增加，明显高于其他系统2、死亡率：、死亡率：在城市：第在城市：第4位，占位，占13.36%在农村：第在农村：第1位，占位，占22.46%本课内容本课内容常见症状的评估要点常见症状的评估要点呼吸系统疾病常见症状呼吸系统疾病常见症状呼吸系统生理基础知识呼吸系统生理基础知识呼吸系统生理基础知识呼吸系统生理基础知识呼吸系统解剖呼吸系统解剖上呼吸道上呼吸道鼻、咽、喉鼻、咽、喉 湿化湿化和和净化净化空气的作用空气的作用 喉喉 会厌、声门、声带会厌、声门、声带 保护性反射，发音、保护性反射，发音、防止误吸防止误吸下呼吸道下呼吸道气管、左右主支气管、二级支气管气管、左右主支气管、二级支气管 气体通过的通道、纤毛活动气体通过的通道、纤毛活动气道防御气道防御终末呼吸单位终末呼吸单位终末支气管、肺泡管、肺泡终末支气管、肺泡管、肺泡 参与参与气体交换气体交换呼吸系统解剖呼吸系统解剖 右肺右肺上、中、下叶上、中、下叶 左肺左肺上、下叶上、下叶 肺表面为肺表面为脏层胸膜脏层胸膜覆盖覆盖 和肺接触的胸腔部位和肺接触的胸腔部位 为为壁层胸膜壁层胸膜覆盖覆盖 两层胸膜之间称为胸膜腔，正两层胸膜之间称为胸膜腔，正 常为常为负压负压，有少量液体起润滑，有少量液体起润滑 作用作用呼吸系统的功能呼吸系统的功能 v 呼吸系统的主要呼吸系统的主要功能是进行气体交功能是进行气体交换，并具有防御功换，并具有防御功能、免疫功能和内能、免疫功能和内分泌、代谢功能。分泌、代谢功能。呼吸过程呼吸过程呼吸呼吸 ：机体与外界环境之间的气体交换过程。：机体与外界环境之间的气体交换过程。呼吸系统疾病常见症状呼吸系统疾病常见症状 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 咯血咯血 胸痛胸痛一、咳嗽与咳痰一、咳嗽与咳痰咳嗽咳嗽是一种反射性防御动作，是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。道内异物。咳痰咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。从口腔排出体外的动作。概念概念痰：痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成【护理评估】【护理评估】（一）病史（一）病史？有无气道、肺实质、胸膜疾病？有无气道、肺实质、胸膜疾病？有无？有无受凉、气候变化、粉尘吸入受凉、气候变化、粉尘吸入？有无？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂服用血管紧张素转换酶抑制剂？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神 性咳嗽性咳嗽 【护理评估】【护理评估】1 1、咳嗽的性质、咳嗽的性质 疾病疾病干性或刺激性咳嗽干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽慢性连续性咳嗽 慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显夜间咳嗽明显 左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 会厌、喉部疾患、气管受压或异物会厌、喉部疾患、气管受压或异物 金属音调咳嗽金属音调咳嗽 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽 声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹【护理评估】【护理评估】2、痰的颜色及性状、痰的颜色及性状 可能提示的疾病可能提示的疾病 大量黄脓痰大量黄脓痰 肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）铁锈色痰铁锈色痰 肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感染肺炎克雷白杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿 咖啡样痰咖啡样痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 果酱样痰果酱样痰 肺吸虫病肺吸虫病 灰黑色痰灰黑色痰 吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感 染加重的客观指标。染加重的客观指标。【护理评估】【护理评估】3、伴随症状、伴随症状 咳嗽伴呼吸困难咳嗽伴呼吸困难 喉水肿、喉水肿、慢性阻塞性肺、慢性阻塞性肺、重症肺炎重症肺炎 肺结核、大量胸腔积液及气胸等。肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热咳嗽伴发热 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血 支扩、肺结核、肺癌及二狭等。支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰咳嗽伴大量脓性痰 常见于肺脓肿、支扩等。常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛 肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。可能提示的疾病可能提示的疾病【护理评估】【护理评估】（二）身体评估（二）身体评估1、一般状态：体温、血压、一般状态：体温、血压、意识障碍意识障碍2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位3、胸部：呼吸音、胸部：呼吸音【护理评估】【护理评估】（三）心理（三）心理-社会状况社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。恐惧。特别关注特别关注注意患者的注意患者的意识状态意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力、有效咳嗽、咳痰的能力咳嗽、咳痰的性状咳嗽、咳痰的性状提供疾病的相关信息提供疾病的相关信息进食时咳嗽警惕进食时咳嗽警惕误吸误吸的发生的发生咳大量痰时注意痰液引流，咳大量痰时注意痰液引流，防止窒息防止窒息剧烈咳嗽剧烈咳嗽注意安全注意安全，防止咳嗽性晕厥，防止咳嗽性晕厥二、肺源性呼吸困难二、肺源性呼吸困难 指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。动，并有呼吸频率、深度及节律异常。概念概念 弄清弄清5个概念：个概念：肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、冠心病心源性呼吸困难：左心衰、冠心病 血源性呼吸困难：贫血、大出血血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎呼吸困难呼吸困难 性质：急性、慢性性质：急性、慢性诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气屏气年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、老年人：肺癌、COPD【护理评估】【护理评估】吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：上呼吸道上呼吸道狭窄，出现吸气相高调狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，哮鸣音，三凹征；三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：下呼吸道下呼吸道广泛支气管痉挛，出现广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；如支气管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困难混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液见于重症肺炎、大量胸腔积液等；等；按按性性质质分分 胸骨上窝、锁骨上窝、肋胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。间隙吸气时显著凹陷。【护理评估】【护理评估】吸气性呼吸困难（三凹征）吸气性呼吸困难（三凹征）呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 张口呼吸张口呼吸病人呼吸困难时的表现病人呼吸困难时的表现按按程程度度分分 轻度轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；不能同样的登高或上台阶；中度中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；断休息；重度重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动出活动。【护理评估】【护理评估】【护理评估】【护理评估】评估呼吸困难程度的方法：评估呼吸困难程度的方法：数单字法：正常人一口气可说数单字法：正常人一口气可说10-20字，严字，严重呼吸困难只能说重呼吸困难只能说1-2字。字。端坐呼吸时需要支撑的枕头数。端坐呼吸时需要支撑的枕头数。呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。如：如：35角时呼吸困难缓解。角时呼吸困难缓解。神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 肺性脑病、呼吸衰竭肺性脑病、呼吸衰竭面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀呼吸、口唇发绀 呼吸困难、缺氧呼吸困难、缺氧护理护理评估评估 身体评估身体评估呼吸：频率、深度、节律呼吸：频率、深度、节律呼吸衰竭呼吸衰竭O2和或和或CO2深而快的呼吸深而快的呼吸O和或和或CO2浅而快的呼吸浅而快的呼吸呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 O2和或和或CO2 浅而慢的呼吸浅而慢的呼吸呼吸停止呼吸停止 机械通气机械通气护理护理评估评估 身体评估身体评估胸部：桶状胸、双肺呼吸音胸部：桶状胸、双肺呼吸音动脉血气分析：动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。护理护理评估评估 身体评估身体评估呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。沮丧等心理。护理护理评估评估 心理心理-社会状况社会状况特别关注特别关注呼吸困难突然发生呼吸困难突然发生急性肺栓塞、气胸、急性肺栓塞、气胸、急性左心衰急性左心衰三凹征三凹征大气道狭窄大气道狭窄呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率关注卧位，当床头抬高超过关注卧位，当床头抬高超过30时，注意因剪切力时，注意因剪切力和摩擦力增加引起的和摩擦力增加引起的皮肤损伤皮肤损伤三、咯血三、咯血 凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。出者称为咯血。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。概念概念【护理评估】【护理评估】致病因素：致病因素：肺结核肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管扩张、肺脓肿 肺癌、肺梗死肺癌、肺梗死咯血颜色、量、速度：咯血颜色、量、速度：咯血程度咯血程度痰中带血。痰中带血。小量咯血：出血量小量咯血：出血量100ml/d中等量咯血：在中等量咯血：在100500ml/d大量咯血：一次出血量大量咯血：一次出血量300ml或或500ml/d鉴别咯血与呕血鉴别咯血与呕血【护理评估】【护理评估】咯咯血血先先兆兆症症状状：咽咽痒痒、喉喉部部作作响响、胸胸部部发发热热、听听诊诊水泡音。水泡音。咯咯血血窒窒息息先先兆兆：胸胸闷闷气气促促，唇唇甲甲发发绀绀，面面色色苍苍白白，冷汗淋漓，烦躁不安。冷汗淋漓，烦躁不安。咯咯血血窒窒息息：咯咯血血中中忽忽然然咯咯血血中中止止，严严重重发发绀绀，烦烦躁躁冷冷汗汗，喉喉头头痰痰鸣鸣音音，呼呼吸吸微微弱弱或或停停止止，表表情情恐恐怖怖，张张口口瞪瞪目目，随随之之意意识识丧丧失失。如如不不及及时时抢抢救救，则则很很快心脏停跳而死亡。快心脏停跳而死亡。特别关注特别关注咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备吸引吸引装置装置密切关注咯血密切关注咯血窒息窒息的先兆的先兆心理评估、消除心理评估、消除恐惧恐惧四、胸痛四、胸痛 是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。病变所致。概念概念【护理评估】【护理评估】1、病史：、病史：胸壁疾病胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。和损伤。呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。梗死等。心血管疾病心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。官能症等。【护理评估】【护理评估】2 2、胸痛的时间、性质、胸痛的时间、性质 疾病疾病剧烈劳动、深吸气或咳嗽时剧烈劳动、深吸气或咳嗽时 自发性气胸自发性气胸突然发生剧烈胸痛突然发生剧烈胸痛 尖锐刺痛或撕裂痛、深呼吸尖锐刺痛或撕裂痛、深呼吸 胸膜炎胸膜炎、肺栓塞肺栓塞咳嗽时加重咳嗽时加重突发持续、压榨性剧痛突发持续、压榨性剧痛 心肌梗死心肌梗死并向左肩部放射并向左肩部放射气管疼痛呈烧灼感、深呼吸气管疼痛呈烧灼感、深呼吸 氧中毒、异物吸入氧中毒、异物吸入咳嗽时加重咳嗽时加重【护理评估】【护理评估】3、疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状突发胸疼突发胸疼+呼吸困难呼吸困难+干咳干咳自发气胸自发气胸胸疼胸疼+发热发热肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿胸疼胸疼+咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血肺结核，支扩，肺癌肺结核，支扩，肺癌注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。注意观察脉搏、呼吸、血压有无变化。注意评估体位及活动的难易程度注意评估体位及活动的难易程度特别关注特别关注引起胸痛的原因引起胸痛的原因心肌梗死、肺栓塞、主动脉心肌梗死、肺栓塞、主动脉 夹层夹层胸痛发生与呼吸的关系，是否影响呼吸胸痛发生与呼吸的关系，是否影响呼吸不要忽视患者的主观感受不要忽视患者的主观感受整体护理从评估开始整体护理从评估开始 评估为护理活动提供基本依据。是整个护评估为护理活动提供基本依据。是整个护理程序的理程序的基础基础。同时也是护理程序中最为。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。理诊断和计划的错误以及预期目标失败。要想做好评估：要想做好评估：观察观察是进行科学工作的基是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。护士要有敏锐的观察力，善于捕的开始。护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化。捉病人的每一个细微的变化。交谈、护理查体、查阅记录。交谈、护理查体、查阅记录。The End 谢谢聆听！谢谢聆听！