护理评估工具讲义.ppt

护理评估工具护理评估工具患者病情评估管理制度(卫生部要求)七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。-卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 2011 年版）患者病情评估管理制度(卫生部要求)（二）再次评估 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。包括：判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。3.出院评估：-卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 2011 年版）护理评估护理评估护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.护理评估意义护理评估意义（1）为做出正确的护理问题提供依据。（2）为制定护理计划提供依据。（3）为评价护理效果提供依据。（4）为护理科研积累资料。护理评估方法（1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。（2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。护理评估方法（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。评估工具工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。护理评估工具有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的：各类评估量表-危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分总之：1、通过护理评估，全面把握患者基本的现状和护理服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。2.对患者进行评估临床护师的基本职责，也是重要的质量管理监控环节。3.执行评估工作的人员应是具备在本院执业资质的注册护士。4.护理评估的重点范围包括：患者入院时评估、手术前后评估(围手术期评估）、住院期间每日的评估，出院前评估等。5.通过护理评估得来的患者资料是供临床科室直接负责患者护理工作的护士适宜使用，为护理计划制定提供支持，注意患者隐私保护。6、护理评估内容：通过病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查、心理社会量表评价等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者进行的护理活动。7、护理评估常用的量表评估工具：危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。8、病人评估记录文件进入住院病历。我院常用护理评估量表工具的临床应用与护理记录压疮风险评估：压疮风险评估：使用Braden压疮风险评估表护理评估量表.doc入院时常规进行评估记录；记录频次：评分13分，每周评估一次；评分12分，每周评估两次；护士长每周追踪评估1次，在护理记录中体现。遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。管道滑脱危险因素评估：管道滑脱危险因素评估：使用管道滑脱危险因素评估表 护理评估量表.doc评分总分12分，为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关的防护措施记录频次：首次护理记录时应记录导管评分，遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。III类导管首次评估后无需再评分记录。若是I类、II类导管需每周评估记录。PICC和深静脉置管须每班交接记录置入深度或外露部分长度评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。跌倒坠床风险评估：跌倒坠床风险评估：使用Morse跌倒坠床风险评估表护理评估量表.doc入院时常规进行评估记录；遇转入、病情发生变化时即刻评估记录；评分25分，有跌到危险，须每周评估一次，落实标准预防措施评分45，落实高危预防措施评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。生活自理能力（生活自理能力（ADL）评估：）评估：使用日常生活功能评估量表；护理评估量表.doc 入院时评估一次，遇转入、病情发生变化时即刻评估记录。评分 60分，给予部分照顾补偿。评分与护理措施在护理计划和护理记录中体现。疼痛评估：疼痛评估：被称为第五生命体征疼痛评估：若病人无疼痛，在首次护理记录中直接表述患者疼痛评分为0分。若病人有疼痛，按数字分级法或脸谱法对病人疼痛进行评估分级，在首次护理记录中直接表述患者疼痛评分的分值。疼痛评估：疼痛评估：评估后体温单绘制记录：评分7分，每天评估绘制3次评分3分6分，每天评估绘制2次评分2分，每天评估绘制1次连续三天0分，停止评估绘制疼痛处理后的评分在相应栏内绘制（与降温体温绘制类似）危重病人病情风险评估量表危重病人病情风险评估量表病重患者发生病情变化时及时进行病情风险评估记录 使用范围：MEWS只适用于年龄14岁的患者，ICU患者不使用此量表。评估频率：凡是新入院的患者，入院时评估一次，危重患者则每日至少评估一次，病情变化随时评估。MEWS评分 5分，应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分 9分，建议将患者收入专科病房或ICU。【Ramsay镇静评分镇静评分】1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,能听从指令4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。其中为2-4分镇静满意5-6分为镇静过度格拉斯哥（）昏迷评定表格拉斯哥（）昏迷评定表睁眼 运动 语言自动睁眼 分 遵嘱运动 分 正常对答 分 呼唤睁眼 分 疼痛定位 分 时有混淆 分刺痛睁眼 分 疼痛躲避 分 词不达意 分无 分 疼痛屈曲 分 无法理解 分 疼痛伸直 分 无语言 分 无反应 分格拉斯哥昏迷评定表对患者的意识障碍进行评分，所得总分即格拉斯哥评分。可分为轻、中、重三型，轻型13151315分，中型912912分，重型3838分。88分与昏迷有关。5353分提示有严重的脑损害。分表示昏迷提示建立人工气道 分预后不良