【医脉通】脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议.pdf
《【医脉通】脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《【医脉通】脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议.pdf(10页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、1158中国循环杂志 2021 年 12 月 第 36 卷 第 12 期(总第 282 期)Chinese Circulation Journal,December,2021,Vol.36 No.12(Serial No.282)摘要脂蛋白(a)Lp(a)升高是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性脑卒中、外围血管疾病及钙化性主动脉瓣狭窄等疾病的独立危险因素。研究证实,即使有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,Lp(a)仍会增加未来 ASCVD 的风险。然而,有关 Lp(a)检测、检测人群、风险增加切点及治疗推荐尚存在诸多困惑。据此,本建议结合中国人群有关 Lp(a)
2、的研究证据及国外文献,对 Lp(a)的诸多方面进行全面而科学阐述,以期为我国医务工作者提供参考。关键词 脂蛋白(a);动脉粥样硬化性心血管疾病;钙化性主动脉瓣狭窄;科学建议Expert Statement on the Relationship Between Lipoprotein(a)and Cardiovascular Disease Risk and Clinical ManagementBeijing Heart Association.Co-corresponding Authors:LI Jianjun,Email:;MA Changsheng,Email:脂蛋白(a)与心血管疾
3、病风险关系及临床管理的专家科学建议北京心脏学会指南与共识通信作者:李建军 Email:;马长生 Email:中图分类号:R54 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2021)12-1158-10 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.12.003AbstractEleveated concentration of lipoprotein(a)Lp(a)is an independent risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD),including coronary arte
4、ry disease,ischemic stroke,and peripheral artery disease as well as calcific valvular aortic stenosis.Clinical studies show that Lp(a)remains as a contributor for the increased risk of cardiovascular events even in the setting of effective reduction of plasma low-density lipoprotein cholesterol.Neve
5、rtheless,there are numerous puzzled issues regarding Lp(a)assay,screening of eligible individuals for analysis,cut-off value of increased risk,and therapeutic recommendation.Hence,current statement will present the detailed knowledge concerning Lp(a)-related studies in combination with domestic popu
6、lation observations in order to provide reference document guiding the clinical practice of domesticmedicalprofessionalsinthisfield.Key works lipoprotein(a);atheroscleroticcardiovasculardisease;calcificaorticvaluestenosis;scientificstatement(Chinese Circulation Journal,2021,36:1158.)动脉粥样硬化性心血管疾病(ASC
7、VD)居全球心血管疾病(CVD)首位,并成为当今全球人类死亡的首要原因1。血脂异常是 ASCVD 发生、发展的核心机制,并列为可纠正危险因素。众所周知,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为重要的血脂指标,视为ASCVD 血脂干预的首要靶标已为人们所熟知。但随机对照研究和真实世界研究表明,将 LDL-C 水平控制在当今指南的理想范围内仍存在心血管事件(CVE)剩余风险2;且系列研究发现,尚存新的血脂指标与剩余风险相关,脂蛋白(a)Lp(a)便是近年来证据较多且备受关注的血脂干预潜在新靶点之一。事实上,Lp(a)约于 60 年前即被人类发现并为之命名3。随后的小样本临床观察性研究提示血浆 Lp(a
8、)水平升高可能与 CVD 特别是冠心病(CAD)相关,但直到 2009 年孟德尔随机研究结果提示,Lp(a)与心肌梗死(MI)风险升高具有相关性4,Lp(a)的意义才得到重视。近年来,基于 Lp(a)的病理生理学5、流行病学6、孟德尔随机4、全基因组分析7、随机对照临床研究的事后分析8、特殊人群如家族性高胆固醇血症(FH)9和荟萃分析10等多维度的研究结果,趋同性地发现 Lp(a)极可能是独立于 LDL-C 以外 ASCVD 的致病性危险因素,再次激发了学界对 Lp(a)的关注。1159中国循环杂志 2021 年 12 月 第 36 卷 第 12 期(总第 282 期)Chinese Circ
9、ulation Journal,December,2021,Vol.36 No.12(Serial No.282)现有证据强烈提示,高 Lp(a)水平能预测更高的 CVE 风险,在一级预防人群亦或已使用他汀类药物或前蛋白转化酶枯草溶菌素 9(PCSK9)抑制剂的二级预防人群中均体现了高度一致性10。然而,人类对于 Lp(a)的综合认识尚存在一定的困惑。因此,新近多个国家和地区的指南均对 Lp(a)导致 CVD 风险增加的切点、检测人群和干预策略进行了相应推荐,但不同国家指南的推荐有所不同。我国现有的CVD 防治指南中关于 Lp(a)的描述与推荐尚缺乏全面而系统的建议与指导。据此,本专家组综合全
10、球有关 Lp(a)的现有认知,结合中国人群的研究数据,系统概述 Lp(a)的相关知识,并提出关于中国人群Lp(a)的管理要点供临床实践参考。1 Lp(a)的结构与流行病学特点Lp(a)由低密度脂蛋白(LDL)样颗粒和载脂蛋白 a Apo(a)组成,两者以二硫键共价结合11。电镜下 Lp(a)呈圆球型,直径约 21 nm,密度约 1.051.10 g/ml。Lp(a)结构(图 1)包括12:LDL 样颗粒约含有30%46%的胆固醇及载脂蛋白 B100(ApoB100)和氧化磷脂(OxPL)。Apo(a)是一种高度糖化的亲水蛋白质,占 Lp(a)总量的 25%40%。Lp(a)具有显著的多态性,源
11、于 Apo(a)肽链长度不一。Apo(a)有 10 个同源的 kringle(K)结构域,K 第 2 个结构域中的相似环饼从 240 个拷贝数不等,其他均只有一个拷贝数,从而决定了 Lp(a)的分子量大小及血浆 Lp(a)水平在不同个体间存在较大差异。此外,Apo(a)的多态性还取决于其糖化程度。Lp(a)与 LDL 不同,不能由极低密度脂蛋白(VLDL)转化而来,也不能转化为其他脂蛋白,是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。Apo(a)几乎完全在肝细胞内合成,但 Lp(a)的组装地点尚未明确,可能在肝细胞内、狄氏间隙或血液循环中完成。组装过程包括 Apo(a)对接至 LDL,然后在 Apo(a)的
12、 K 9 和 LDL 的 ApoB 之间形成共价二硫键,此过程是否可逆尚不清楚。血浆中 Lp(a)的清除途径和机制也了解甚少,目前认为大部分 Lp(a)在肝脏中经 LDL受体清除,小部分也可经肾脏和其他途径清除11。但也有研究显示清道夫受体 B 型(SR-B)、纤溶酶原受体、LDL 受体相关蛋白 1(LDLRP1)及其他受体也参与了肝脏介导的 Lp(a)清除。图 1 Lp(a)组成结构示意图:LDL(包括 ApoB100)颗粒、载脂蛋白 a 和 OxPL注:Lp(a):脂蛋白(a);LDL:低密度脂蛋白;OxPL:氧化磷脂;ApoB100:载脂蛋白 B100K1K3K4K5K6K7K8K9K1
13、0K2(240)LDLOxPLKOxPL载脂蛋白 aP1160中国循环杂志 2021 年 12 月 第 36 卷 第 12 期(总第 282 期)Chinese Circulation Journal,December,2021,Vol.36 No.12(Serial No.282)与呈正态分布的 LDL-C 水平不同,Lp(a)水平在人群中呈偏态分布,多数个体(约 70%)的 Lp(a)水平 30 mg/dl。美国大型流行病学调查研究共纳入 531 144 例门诊患者,Lp(a)数据采集自全科医生对一般门诊患者的 CVD 风险筛查。结果显示,Lp(a)水平呈偏态分布,均值为(34.040.0
14、)mg/dl,中位数为 17 mg/dl,其中 Lp(a)30 mg/dl 的比例为 35%,Lp(a)50 mg/dl为24%13。同样,中国人群的Lp(a)水平也呈偏态分布,第 80 百分位值相对更低。来自江苏省健康体检人群9 238 例数据提示,Lp(a)中位数为 5.6 mg/dl,其中女性群体第 80 百分位值 20.7 mg/dl,男性群体第 80百分位值 14.5 mg/dl14。此外,由于 Apo(a)的多态性,导致 Lp(a)血浆水平存在一定的种族和地域性差异。一项研究比较中国人、白种人和非裔美国人的 Lp(a)水平,结果显示,中国人、白种人和非裔美国人血浆 Lp(a)水平的
15、中位数分别为 8.0 mg/dl、9.0 mg/dl 和 33 mg/dl。中国人和白种人血浆 Lp(a)水平的总体分布仅存在细微的统计学差异,但均与非裔美国人存在显著差异(P50 mg/dl 的患者与 LDL-C 水平相似,但与Lp(a)水平低于 50 mg/dl 的患者相比,主要不良心血管事件(MACE)的风险高 90%12。一项荟萃分析纳入 7 项 29 069 例经他汀治疗的随机对照研究,结果显示,即使经他汀治疗后 LDL-C 较低情况下,Lp(a)升高仍会增加 CVD 风险10。哥本哈根城市心脏研究分析 7 524 例受试者资料,随访时间长达 16 年,结果提示,Lp(a)升高与 C
16、VD 风险增加呈显著正相关6。中国人群的大型观察性研究表明,Lp(a)是 CAD 的独立危险因素。基于 CCSSSCC 数据库进行回顾性分析,纳入 1 522 例首次急性心肌梗死(AMI)患者和 1 691 例无 CAD 的对照者,结果提示,与对照组(LDL-C 2.6 mmol/L,Lp(a)第 1 个五分位数)相比,Lp(a)升高的 AMI 的 OR 值根据 Lp(a)五分位分层后,首次 AMI 的 OR 值分别为 1.51、1.84、1.86 和 2.6622。缺血性脑卒中:无论从观察性研究还是遗传学的分析,Lp(a)均与缺血性脑卒中的高风险相关。哥本哈根一般人口研究及城市心脏研究纳入
17、6 万余例缺血性脑卒中患者,结果显示,高水平的 Lp(a)与缺血性脑卒中的风险增加相关。与 Lp(a)水平 93 mg/dl 缺血性脑卒中的多变量校正后危险比为 1.60。观察性分析中,对于 Lp(a)水平 50 mg/dl,缺血性脑卒中的年龄和性别调整后的危险比为 1.2023。源于上海市嘉定区于2010 年 3 月至 8 月随机抽取 10 375 名 40 岁以上居民入组队列数据,8 500 名受试者纳入最终分析。结果发现,血清 Lp(a)水平与脑卒中发生风险之间存在显著相关性(P0.05)。多变量校正分析显示,与低 Lp(a)水平组相比,高 Lp(a)水平组发生脑卒中的HR 为 1.34
18、 24。孟德尔随机化研究近 40 万余人数据显示 Lp(a)与大动脉闭塞性脑卒中正相关,与小血管闭塞性脑卒中负相关25。CAVS:Lp(a)也 是 CAVS 的 危 险 因 素26。ASTRONOMER 研究在 220 例轻-中度主动脉狭窄(AS)患者中测量 Lp(a),平均随访 3.5 年。结果提示,Lp(a)水平的升高与 CAVS 疾病进展相关27。有研究以 Lp(a)=58.5 mg/dl 为切点,发现在 Lp(a)升高的患者中,AS 的进展更快,提示 Lp(a)可预测轻-中度 CAVS 的进展28。另外,Liu 及团队测定 652 例中国 CAVS 患者的血清 Lp(a)水平,平均随访
19、(3.16 2.74)年,临床终点定义为主动脉瓣置换术(AVR)和心脏性死亡的复合终点。结果发现,与 Lp(a)第一分位和第二分位组患者相比,Lp(a)第三分位组患者严重动脉粥样硬化比例更高(46.2%vs.33.9%,P=0.005)。此外,Lp(a)的最高分位数是严重动脉粥样硬化的独立预测因子(OR=1.78,95%CI:1.182.66,P=0.006)。然而,Lp(a)的三分位与临床事件之间没有显著相关性29。值得指出的是,Lp(a)升高也是 FH 和 2 型糖尿病患者发生 CVD 的危险增强因素。SAFEHEART 注册研究纳入 2 404 例既往无 ASCVD 的 FH 患者,中位
20、随访 5.5 年,分析显示 Lp(a)水平是 FH 患者发生ASCVD 的独立预测因素之一9。另一项中国研究连续纳入 393 例杂合子家族性高胆固醇血症(HeFH)患者,根据基线 Lp(a)三分位分组(180 mg/dl(430 nmol/L),这类人群可能具有与 HeFH 相同的 ASCVD 的终生风险”。(2)基于第四部分“Lp(a)1162中国循环杂志 2021 年 12 月 第 36 卷 第 12 期(总第 282 期)Chinese Circulation Journal,December,2021,Vol.36 No.12(Serial No.282)表 1 中国人群中探究 Lp(
21、a)风险切点的研究水平与 ASCVD 的关系“的相关证据,本科学建议推荐在以下目标人群进行 Lp(a)筛查:ASCVD 极高危人群 定义见 2019 年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)指南。PRIME 研究显示,Lp(a)为冠心病预测因子35。另外,Lp(a)水平与复发性 CVE 风险独立相关,Lp(a)测定有助于及时干预,从而降低事件复发风险36。早发 ASCVD 家族史(男性 55 岁,女性90 mg/dl(200 nmol/L)。Lp(a)水平属于显性遗传,Lp(a)水平的检测对于 Lp(a)90 mg/dl(200 nmol/L)病例的直系家庭成员可能具有 CV
22、D 风险评估的参考价值。FH 和其他遗传性血脂异常。Lp(a)水平是FH 患者发生 ASCVD 的独立预测因素之一9,其为 ASCVD 的一个重要“促进”剂,也是 FH 家族中Lp(a)级联筛查的一个指标。既往研究结果表明,在ASCVD 的 FH 患者中监测 Lp(a)是有益的。CAVS 患者。Lp(a)是 CAVS 的潜在危险因素26,由于 Lp(a)升高的患者可能需要更早的干预,了解患者 Lp(a)水平可以指导临床治疗和随访间隔时间。专家意见 4建议在以下人群中检测血清 Lp(a)水平:(1)ASCVD 极高危人群;(2)有早发 ASCVD 家族史(男性 55 岁,女性 90 mg/dl(
23、200 nmol/L);(4)FH或其他遗传性血脂异常;(5)CAVS 患者。6 Lp(a)的风险增高切点 尽管有大量研究提示,Lp(a)水平升高与 CAD、脑卒中和 CAVS 相关,并导致 MACE 风险升高。遗憾的是,迄今有关 Lp(a)增加 CVD 风险增高的切点值尚无定论。事实上,Lp(a)的风险增高切点的确定需要大样本人群的系列研究数据。正如前面所述,不同种族 Lp(a)浓度存在差异,因此不同种族的Lp(a)风险增高切点亦不同。根据现有研究和荟萃分析,专家组认为 Lp(a)导致动脉粥样血栓形成的风险增高的 Lp(a)水平约在 3050 mg/dl(75125 nmol/L)之间。此外
24、,关于 CVD 风险增高的 Lp(a)切点值,不同国家指南和共识中的推荐也非一致。2016 年加拿大心血管学会(CCS)血脂异常管理指南39,Lp(a)30 mg/dl 界定为 CVD 风险增高的危险因素,指南建议对 Lp(a)进行测量以指导决策,特别是在有早发 CAD 家族史的中度风险人群且不符合高风险标准的年轻患者中。2016 中国成人血脂异常防治指南建议40,在排除各种应激性升高的情况下,Lp(a)升高被认为是 ASCVD 的独立危险因素,Lp(a)通常以 30 mg/dl 为风险增高切点,高于此水平者患 CAD 的危险性明显增高。欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南和国家脂质
25、协会(NLA)Lp(a)在 临 床 实 践 中 的 应 用 共 识 均 提 出34,41,Lp(a)50 mg/dl 存在风险显著增加。在治疗管理LDL-C 后,建议对具有中-高度 CVD 风险的患者进行 Lp(a)筛查。汇总在中国人群中探究 Lp(a)风险切点的研究14,24,36,42-44(表 1),多数研究结果显示,Lp(a)30 mg/dl 是 CAD 和缺血性脑卒中的独立预测因子。因此,本科学建议基于中国人群的现有数据,倾向于支持将30 mg/dl 作为中国人群 Lp(a)的风险增高切点,即 Lp(a)超过 30 mg/dl 心血管疾病风险可能性增加。人群类型样本量(例)主要终点高
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医脉通 脂蛋白 心血管疾病 风险 关系 瓜葛 临床 管理 专家 科学 建议
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【老金】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【老金】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。