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老年慢性失眠的药物治疗，来看指南怎么说？
2023-11-08 
老年慢性失眠会导致老年人社会功能下降,跌倒风险及跌倒相关死亡率和医疗成本的增加,对老年人的健康和生活质量具有重要影响。关于老年慢性失眠的西医药物干预，一起来看《老年慢性失眠慢病管理指南》。

老年人失眠药物选择原则
①起始剂量为最低有效剂量；
②疗程尽可能短；
③可酌情安排间歇给药；
④尽可能选择半衰期较短和白天镇静作用较少的药物；
⑤能单用则不联用。

01 非苯二氮䓬类药物

（1）唑吡坦（zolpidem）（A1）
使用唑吡坦5mg~10mg睡前顿服治疗睡眠起始困难及睡眠维持困难性失眠。需要指出的是，唑吡坦的主要不良反应包括遗忘、头晕、镇静、头痛、恶心、幻觉及味觉倒错。唑吡坦不规范停药可能出现症状反弹。另外，对于服药时间距起床间隔时间小于8h、使用10mg等较高剂量的患者，起床后可能出现过度困倦，且长期或大量使用宿醉效果和耐受性会增加。唑吡坦对于伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）和轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的老年失眠患者较为安全，首先推荐使用。

（2）右佐匹克隆（eszopiclone）（A1）
可用于治疗睡眠起始困难（入睡困难）或睡眠维持困难性失眠。睡前顿服剂量1mg~3mg的临床研究支持其有效性。右佐匹克隆的常见不良反应有头晕、口干、头痛、镇静和味觉异常等。与唑吡坦一样，对于COPD及轻中度OSA 失眠患者可首先推荐。

佐匹克隆和右佐匹克隆都是非苯二氮䓬类的镇静安眠药物，右佐匹克隆是佐匹克隆的右旋单一异构体，人体对其耐受较好、不容易中毒，而且其对改善睡眠的效果也更好，所以现在临床上更常使用右佐匹克隆。佐匹克隆和右佐匹克隆都有中枢抑制作用，由于起效比较快，所以应在睡前服用。服药后的第2天应谨慎从事一些危险性的动作，比如操作仪器或者是驾驶等。这两种药物都不能与酒精同服。

02 苯二氮䓬类药物（BZDs）（B2）

目前已不推荐BZDs作为治疗失眠的一线药物，尤其是对老年人和患有内科特殊疾病的患者，长期使用后容易形成依赖。如果需要使用，应尽量短期使用。患有OSA、COPD、肝肾功能不全、共济失调、肌肉疾病的患者应慎用。对于高碳酸血症明显的COPD 和限制性通气障碍失代偿期患者禁用。

（1）艾司唑仑（estazolam）（B2）
催眠用量1mg~2mg，睡前服。经口服后可于3h内抵达血药浓度峰值，2~3d即可稳定。艾司唑仑通过抑制中枢神经发挥助眠作用，在临床治疗老年失眠中广泛应用。但该药物主要由肝脏代谢，排泄过程较为缓慢，易损伤患者精神运动、认知功能，而长期大剂量使用易引发抑郁症状，且一旦停药后会出现暴躁等停药反应，故临床常考虑联合用药。老年人对本药较敏感，开始时用小剂量，并注意调整剂量。

（2）阿普唑仑（alprazolam）（B2）
短期使用耐受性好，安全有效；长期应用会导致比其他BZDs更严重的戒断综合征，且超剂量和长期使用容易产生心理和生理不良反应，常见不良反应有嗜睡、头昏、乏力等。由于老年人比较敏感，开始时用小剂量，0.2mg/次，睡前服用。如果伴随的焦虑症状不明显，白天尽量不要用此药，可适当增加白天活动。

（3）氯硝西泮（clonazepam）（C2）
作为安眠药使用时，一般0.5mg~1mg/次，睡前10min服用。本药物的抗惊厥作用显著高于地西泮，并在体内作用迅速。口服后1h可达到血药浓度峰值，起效快，能显著缓解患者焦虑情绪；且对于焦虑与抑郁情绪伴发者，在焦虑情绪缓解后能进一步改善抑郁状态。常见不良反应有嗜睡、头昏、共济失调、行为紊乱、异常兴奋、神经过敏易激惹（反常反应）、肌力减退。老年人中枢神经系统对本品较敏感，应谨慎使用。

（4）地西泮（diazepam）（C2）
该药物具有显著的催眠、抗焦虑和镇静作用，可减弱神经兴奋性，抑制中枢神经系统，从而改善睡眠质量，在由心理因素引起的失眠患者中应用可获得较好的效果。但长期或大量应用地西泮非常容易出现不良反应，常见头晕、头痛等，并存在药物依赖性和成瘾性，在药物骤停后易出现精神障碍。催眠用量2.5mg~5mg，睡前服，大剂量使用可出现共济失调和震颤。由于老年人对本药较敏感，用量应酌减。目前临床上一般不用于治疗失眠。

（5）劳拉西泮（lorazepam）（B2）
每日剂量为1mg~2mg，单次服用，通常安排在入睡前给药，年老体弱者推荐的初始剂量更低，且分次服用，并根据需要及患者的耐受性调整用药剂量。临床上常常用于治疗焦虑及其伴发的失眠。

03 褪黑素类药物（B1）

褪黑素主要用于治疗年龄大于55岁的中老年慢性失眠患者。近年来针对褪黑素受体研发的一些药物，如雷美替胺（ramelteon，褪黑素MT1/MT2 受体激动剂）、阿戈美拉汀（agomelatin，褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂），能够缩短睡眠潜伏期，后者还具有调整昼夜节律和抗焦虑等方面的作用。雷美替胺可以改善COPD及轻中度OSA 失眠患者的睡眠质量，且不增加呼吸紊乱事件，耐受良好。

04 食欲素受体拮抗剂（A1）

食欲素受体拮抗剂suvorexant可用于治疗睡眠维持困难性失眠（夜间觉醒或早醒）患者，但该药在中国大陆尚未上市。

05 抗抑郁药物

（1）多塞平（dexepin）（B2）
为三环类抗抑郁药。多塞平3mg及6mg顿服可用于治疗睡眠维持困难性失眠。多塞平可有效改善入睡后觉醒时间（WASO）、睡眠总时长（TST）、睡眠效率（SE）及睡眠质量（QOS），但是其引起的心血管系统副作用比较多见，如体位性低血压、心动过速、房室传导阻滞等；同时还有抗胆碱能副作用，如口干、瞳孔散大、视力模糊、腹胀、便秘、尿潴留、皮肤干燥、面部潮红等，老年人应谨慎使用。

（2）曲唑酮（B1）
曲唑酮可缩短入睡时间，延长慢波睡眠，改善睡眠连续性。开始使用时，应从小剂量（25mg~50mg）开始。老年人应注意低血压的不良反应。

（3）米氮平（B1）
为NA 和特异性5-HT 再摄取抑制剂。米氮平体重增加的副作用相对明显，肥胖的老年人慎用。

（4）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）（B1）
虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。
氟西汀可以提高患者的情绪，起效时间相对较长。
帕罗西汀抗焦虑的作用也比较强，不容易产生兴奋性；小剂量帕罗西汀治疗老年人失眠，效果明显、安全、耐受性好。
舍曲林不仅适用于缺乏快感的患者，而且对运动及警觉性的抑制性相对较小，起效时间也比较快，尤其适合伴随有焦虑的抑郁症患者。
西酞普兰选择性更高，副作用更小一些，抗焦虑的作用也比较好，尤其适合反应比较迟钝的抑郁症患者。
氟伏沙明对于强迫症、焦虑患者有非常好的疗效。
艾司西酞普兰作为新型抗抑郁药相较其他抗抑郁药具有起效时间更短、效果更显著等优势，对于65岁以上的老年患者，每日最高剂量20mg。
某些患者在服用时可能会加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。

（5）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）（B1）
包括文拉法辛和度洛西汀等，可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，更适用于疼痛伴随失眠的患者，不足之处与SSRIs相似。