血液病基础课件.ppt

1 1淋巴瘤及利妥昔单抗产品说明书Internaluseonly.Internaluseonly.2 2主要内容血液系统淋巴瘤概述n n霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤n n非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤利妥昔单抗产品说明书Internaluseonly.Internaluseonly.3 3造血系统造血器官：n n骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏以及脾脏。其中骨髓、胸腺、淋巴结及脾脏骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏以及脾脏。其中骨髓、胸腺、淋巴结及脾脏又称又称淋巴器官淋巴器官。造血干细胞（HSC）：n n两大特点两大特点-自我更新和多向分化自我更新和多向分化n n髓系和淋巴系髓系和淋巴系n nHSCHSC抗原标志抗原标志CD34+CD38-CD33-HLA-DR-CD34+CD38-CD33-HLA-DR-Internaluseonly.Internaluseonly.5 5血细胞分化Internaluseonly.Internaluseonly.6 6血细胞计数男男女女红细胞 （1012/L）4.05.53.55.0白细胞(109/L)4.010.0 中性粒细胞%50-70淋巴细胞%20-40血小板(109/L)100300Schmidt,R.F.&Thews,G,1989 单核细胞%3-8嗜酸性粒细胞%2嗜碱性粒细胞%1Internaluseonly.Internaluseonly.8 8血液系统疾病血液系统疾病的范畴：各种血细胞（各种血细胞（RBCRBC、WBCWBC、PLTPLT）增高或降低、或者质的异常，）增高或降低、或者质的异常，凝血因子的变化及血管病变。凝血因子的变化及血管病变。血液系统疾病分类：n n造血干细胞疾病造血干细胞疾病:再障再障,骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病,MDS.,MDS.n n红细胞疾病红细胞疾病:贫血贫血,红细胞增多症红细胞增多症 n n白细胞疾病白细胞疾病:白细胞减少白细胞减少,白细胞增多白细胞增多,白细胞质的异常白细胞质的异常(白血病、淋白血病、淋巴瘤、骨髓瘤巴瘤、骨髓瘤)n n出凝血疾病出凝血疾病:血小板及凝血因子、血管壁异常血小板及凝血因子、血管壁异常 n n复合因素复合因素Internaluseonly.Internaluseonly.9 9血液病临床表现贫血发热出血或血栓形成肝、脾、淋巴结肿大、骨痛其它思考题？什么是造血器官？请举例什么是淋巴器官？请举例血液病常见的临床表现是什么？Internaluseonly.Internaluseonly.1010Internaluseonly.Internaluseonly.1111主要内容血液系统淋巴瘤概述n n霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤n n非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤利妥昔单抗产品说明书Internaluseonly.Internaluseonly.1212淋巴瘤概述淋巴系统淋巴瘤Internaluseonly.Internaluseonly.1313淋巴系统中枢淋巴器官n n骨髓（骨髓（B B细胞）细胞）n n胸腺（胸腺（T T细胞）细胞）外周淋巴器官n n淋巴结淋巴结n n脾脏脾脏n n扁桃体扁桃体n n皮肤、粘膜淋巴组织皮肤、粘膜淋巴组织Internaluseonly.Internaluseonly.1414淋巴系统功能将淋巴液从组织引流至中央静脉,保持体液平衡产生淋巴细胞:参与机体防御Internaluseonly.Internaluseonly.1515淋巴瘤概述淋巴系统简介淋巴瘤定义定义流行病学流行病学分类分类病理病理临床表现临床表现诊断诊断分期分期Internaluseonly.Internaluseonly.1616淋巴瘤一组不同类型的B/T/NK细胞异质性恶性肿瘤 细胞学、形态学、分子遗传学、临床上有所不同细胞学、形态学、分子遗传学、临床上有所不同淋巴结是最常见部位,其它器官组织,诸如皮肤、胃肠道、呼吸系统、脾、骨髓和中枢神经系统亦可能是淋巴瘤的原发场所Internaluseonly.Internaluseonly.1717流行病学占肿瘤性疾病的3-8%，居恶性肿瘤第10位发病率约为10-13/10万可发生于任何年龄，以青壮年患者居多n n城市人群多于农村城市人群多于农村男性多于女性，约为3:1Internaluseonly.Internaluseonly.1818我国ML(MalignantLymphoma)流行病学特点：和欧美国家相比，我国淋巴瘤的流行病学有以下特点欧美HL的年龄-发病曲线呈双峰形态(第一个高峰是15岁34岁，第二个高峰是50岁70岁)，我国呈单峰形态(即40岁左右)欧美HL占整个恶性淋巴瘤的40-45%,我国约15%我国T细胞淋巴瘤,高度恶性淋巴瘤及结外NHL均高于欧美-DLBCL比例高,FL比例较低总体上，恶性程度高于欧美国家Internaluseonly.Internaluseonly.1919淋巴瘤:分类按肿瘤细胞来源，起病方式，结外受累，预后转归等，分HL和NHLInternaluseonly.Internaluseonly.2020临床表现无痛性,渐进性淋巴结肿大由于淋巴瘤细胞侵犯部位及范围不同，临床表现很不一致。原发部位既可在淋巴结内，也可在淋巴结外的淋巴组织。总的来说，可从局部表现、全身症状和结外病变三方面来发现病症。Internaluseonly.Internaluseonly.2121临床表现：局部表现淋巴结肿大：包括浅表和深部，为本病主要表现。其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛、质硬。浅表淋巴结以颈部为多见，其次为腋下，再次为腹股沟。深部以纵隔、腹主动脉旁为多见。不同部位淋巴结肿大可引起相应压迫症状：主要是深部淋巴结，如肿大的纵隔淋巴结，压迫食道可引起吞咽困难；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫气管导致咳嗽、胸闷、呼吸困难、紫绀等。Internaluseonly.Internaluseonly.2222临床表现：全身症状发热：热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热,如发热达38以上连续3天。体重减轻：可在6个月内减少10%以上。盗汗：夜间或入睡后出汗。其他：皮肤瘙痒等。Internaluseonly.Internaluseonly.2323临床表现：结外病变淋巴瘤可侵犯全身各组织器官：淋巴瘤可侵犯全身各组织器官：脾脏受累较多见脾脏受累较多见,占占1/3;1/3;肝浸润引起肝肿大，肝区疼痛；肝浸润引起肝肿大，肝区疼痛；胃肠道浸润引起腹痛、腹块、肠梗阻和出血；胃肠道浸润引起腹痛、腹块、肠梗阻和出血；肺和胸膜浸润引起咳嗽、胸腔积液；肺和胸膜浸润引起咳嗽、胸腔积液；骨骼浸润引起骨痛、病理性骨折；骨骼浸润引起骨痛、病理性骨折；鼻咽部浸润引起鼻塞；鼻咽部浸润引起鼻塞；神经系统浸润引起脊髓压迫等。神经系统浸润引起脊髓压迫等。Internaluseonly.Internaluseonly.2424诊断主要包括两个方面：确定淋巴瘤的病理类型，即病理诊断（主要根据病理结果）。决定病变所累及的部位、范围及是否伴有全身症状，即临床分期分组诊断（主要结合影像学结果）。Internaluseonly.Internaluseonly.2525实验室检查血象：血象：大多正常，可有轻或中度贫血，偶有大多正常，可有轻或中度贫血，偶有CoombsCoombs试验阳性的溶血试验阳性的溶血性贫血。性贫血。血生化：血生化：血沉增快、乳酸脱氢酶、血沉增快、乳酸脱氢酶、22微球蛋白及粒细胞碱性磷酸酶活微球蛋白及粒细胞碱性磷酸酶活性增高往往反映疾病的活跃及恶性程度。性增高往往反映疾病的活跃及恶性程度。HIVHIV，HBVHBV，HCVHCV推荐蛋白电泳推荐蛋白电泳Internaluseonly.Internaluseonly.2626淋巴瘤病理诊断淋巴结或结外病变组织活检必须进行的免疫组化检测：LCA（CD45,白细胞共同抗原）HDCD30(Ki-1)HDCD30(Ki-1)、CD15CD15 NHLTNHLT细胞：细胞：CD3CD3、CD4CD4、CD8CD8等等B B细胞：细胞：CD20CD20、CD19CD19等等推荐分子生物学及细胞遗传学检测(新鲜冰冻组织)按WHO分型出病理报告Internaluseonly.Internaluseonly.2727临床分期前的必要检查浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查纵膈受累的检查：x线、CT腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占位）骨髓受累的检查：骨穿+活检剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检Internaluseonly.Internaluseonly.2828临床分期通常采用1971年AnnArbor会议提出的标准。1989年Costswald会议对AnnArbor分期予以补充和修改。目的：指导临床选择合理治疗方案及判断预后。思考题?淋巴瘤的临床表现？淋巴瘤诊断的金标准？淋巴瘤的分期（AnnArbor)？Internaluseonly.Internaluseonly.2929Internaluseonly.Internaluseonly.3030主要内容血液系统/免疫概述淋巴瘤概述n n非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）美罗华产品说明书Internaluseonly.Internaluseonly.3131非霍奇金淋巴瘤流行病学病因临床表现诊断分类分期预后治疗Internaluseonly.Internaluseonly.3232NHL概述淋巴细胞恶性增殖性疾病n n分为分为B B、T T细胞或细胞或NKNK细胞淋巴瘤。约细胞淋巴瘤。约70-80%70-80%的的NHLNHL为为B B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，15%20%15%20%为为T T细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。NKNK细胞淋巴瘤非常罕见细胞淋巴瘤非常罕见高度异质性：一组不同病理亚型、恶性程度的疾病惰性惰性NHLNHL：FLFL，CLL/SLLCLL/SLL侵袭性侵袭性NHLNHL：DLBCLDLBCL，MCLMCL高度侵袭性高度侵袭性NHLNHL：BLBL，LBLB可起病于身体任何有淋巴细胞存在的部位n n 淋巴结，骨髓，脾，肝，胃肠道淋巴结，骨髓，脾，肝，胃肠道Internaluseonly.Internaluseonly.3333流行病学NHL在常见肿瘤中分别占第9(男性),第10(女性)发病率增长最迅速的恶性肿瘤：n n发达国家：发达国家：12-15/1012-15/10万万n n中国：中国：10-13/1010-13/10万万男性高于女性据美国据美国Surveillance,Epidemiology and End Results(SEER)Program统计，统计，20年间美国年间美国NHL的总发病率的总发病率增加了增加了 75%.Internaluseonly.Internaluseonly.3434美罗华：降低了NHL死亡率Arturo Molina。Annu Rev Med 2008.59:23750美国：美国：NHLNHL新药与新药与NHLNHL死亡率死亡率Internaluseonly.Internaluseonly.3535病因病因和发病机理迄今尚末阐明环境-工业化心理压力感染n nEBEB病毒病毒:Burkitts:Burkitts淋巴瘤淋巴瘤n n人人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病病毒白血病病毒n nHP:MALTHP:MALT淋巴瘤淋巴瘤免疫抑制:AIDS,干燥综合征,RA,器官移植输血:与感染因子和输血免疫抑制有关化疗:继发性肿瘤Internaluseonly.Internaluseonly.3636临床表现多种多样,决定于病变范围和程度n n无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大n n结外病变结外病变结外病变结外病变n nB B(全身全身全身全身)症状症状症状症状:发热发热盗汗盗汗体重减轻：体重减轻：6 6个月内体重下降个月内体重下降10%10%Internaluseonly.Internaluseonly.3737诊断病史病史病理诊断及分类病理诊断及分类n n淋巴结、其他受累组织或脏器活检淋巴结、其他受累组织或脏器活检(切除，穿刺，针吸切除，穿刺，针吸)分期分期n n骨髓、骨髓、B B超、超、CTCT、MRIMRI、同位素、同位素、PETPET、消化道造影、内窥镜、消化道造影、内窥镜预后预后n n病理类型病理类型n n分子生物学及细胞遗传学特征分子生物学及细胞遗传学特征n n预后因素预后因素Internaluseonly.Internaluseonly.3838NHL分类1966年Rappaport形态学分类首次引入NHLn n结节性或弥漫性的淋巴细胞型或组织细胞型或混合细胞型结节性或弥漫性的淋巴细胞型或组织细胞型或混合细胞型70年代随免疫学的发展出现的各种分类n nKielKiel分类分类(1974(1974年年)：欧洲，基于与正常细胞计数之间的相关性：欧洲，基于与正常细胞计数之间的相关性n n工作组分类工作组分类(IWF:InternationalWorkingFormulation)(1982(IWF:InternationalWorkingFormulation)(1982年年)：北美，基：北美，基于预后和形态学于预后和形态学n n修订的欧美淋巴瘤分类修订的欧美淋巴瘤分类(REAL:RevisedEuropeanAmericanLymphoma(REAL:RevisedEuropeanAmericanLymphoma)(1994)(1994)：欧美，基于细胞来源：欧美，基于细胞来源,形态学形态学,免疫表型免疫表型,遗传特点遗传特点,临床特征临床特征1999年，WHO分类n n20082008年，第年，第4 4版版WHOWHO分类分类FisherRI.SeminOncol.2003;30(2suppl4):3-9.EvansLS,HancockBW.Lancet.2003;362:139-146.3939WHO分类（2008年）：4th前驱前驱前驱前驱肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤谱系未定的急性白血病谱系未定的急性白血病急性急性未分化白血病未分化白血病混合混合表型急性白血病，有表型急性白血病，有/无重现性遗传学无重现性遗传学异常异常前驱淋巴性肿瘤前驱淋巴性肿瘤前驱淋巴性肿瘤前驱淋巴性肿瘤B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型淋巴瘤，非特殊类型B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常淋巴瘤伴重现性遗传学异常T-T-淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 成熟成熟(外周外周)B)B细胞来源淋巴瘤细胞来源淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴小淋巴细胞性淋巴瘤瘤B-B-前淋巴细胞性前淋巴细胞性白血病白血病脾脾边缘带淋巴边缘带淋巴瘤瘤毛细胞白血病毛细胞白血病脾脾淋巴瘤淋巴瘤/白血病，不能白血病，不能分类分类淋巴淋巴浆细胞淋巴浆细胞淋巴瘤瘤重链病重链病浆细胞浆细胞骨髓瘤骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞瘤WHO分类（2008年）：4th结外粘膜相关淋巴组织边缘带结外粘膜相关淋巴组织边缘带B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（MALTMALT淋巴瘤）淋巴瘤）原发皮肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤胃肠道滤泡性淋巴瘤胃肠道滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤“原位原位”滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤结内边缘带结内边缘带B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤，非特殊类型细胞淋巴瘤，非特殊类型T T细胞细胞/组织细胞丰富的大组织细胞丰富的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤老年人老年人EBVEBV阳性的弥漫大阳性的弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤慢性炎症相关的弥漫大慢性炎症相关的弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤脓胸相关淋巴瘤脓胸相关淋巴瘤慢性骨髓炎相关淋巴瘤慢性骨髓炎相关淋巴瘤植入物相关淋巴瘤植入物相关淋巴瘤4040原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型浆母细胞性淋巴瘤原发渗漏性淋巴瘤ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤Internaluseonly.Internaluseonly.4141WHO分类（2008年）：4th成熟成熟T/NKT/NK细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤T T前淋巴细胞前淋巴细胞白血病白血病T T大颗粒淋巴细胞大颗粒淋巴细胞白血病白血病慢性慢性NKNK细胞淋巴增殖性细胞淋巴增殖性疾患疾患侵袭侵袭性性NKNK细胞细胞白血病白血病成人成人T T细胞白血病细胞白血病/淋巴淋巴瘤瘤EBVEBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（儿童）患（儿童）儿童系统性儿童系统性EBVEBV阳性阳性T T细胞增殖性细胞增殖性疾病（与慢性活动性疾病（与慢性活动性EBVEBV感染相关）感染相关）种痘水疱病样淋巴种痘水疱病样淋巴瘤瘤结结外外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻细胞淋巴瘤，鼻型型肠病相关肠病相关T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤蕈样霉菌病蕈样霉菌病赛塞里综合征赛塞里综合征原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发皮肤侵袭性嗜表皮原发皮肤侵袭性嗜表皮CD8阳性细胞毒阳性细胞毒性性T淋巴瘤淋巴瘤原发皮肤原发皮肤gamma/deltaT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发皮肤小原发皮肤小/中中CD4阳性阳性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤外周外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型细胞淋巴瘤，非特殊类型血管免疫母细胞血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤阳性间变性大细胞淋巴瘤ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤阴性间变性大细胞淋巴瘤Internaluseonly.Internaluseonly.4242Refer:Prof.Lixiaoqiu,etc.A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group(CLSG).Internaluseonly.Internaluseonly.4343Refer:Prof.Lixiaoqiu,etc.A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group(CLSG).Internaluseonly.Internaluseonly.4444Refer:Prof.Lixiaoqiu,etc.A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group(CLSG).Internaluseonly.Internaluseonly.4545化疗药物种类1.烷化剂：CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰、马法兰（爱克兰）等2.抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3.抗生素类：蒽环类（DNR、ADM等）、BL等4.天然/生物碱类：VCR、VLB、HT、VP16等5.激素类：强的松,地塞米松,甲基强的松龙等6.抗体类：Rituximab(美罗华)，抗CD52(Campath-1)7.杂类：铂制剂、L-Asp、MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等Internaluseonly.Internaluseonly.4646化疗药物副作用及预防(1)1 1.常见：常见：消化道、脱发、骨髓抑制。消化道、脱发、骨髓抑制。2 2.高尿酸、高高尿酸、高K+K+血症：血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。液、利尿。3 3.过敏：过敏：博来博来/平阳霉素、平阳霉素、VP16VP16、VM-26VM-26、MTXMTX、卡铂、美罗华、健择、卡铂、美罗华、健择（25%25%）。）。4.4.药物热：药物热：HHTHHT、Ara-CAra-C、BLMBLM（30%30%）、平阳霉素、顺铂、）、平阳霉素、顺铂、VP16VP16、美、美罗华。罗华。5.5.粘膜炎：粘膜炎：MTXMTX、Ara-CAra-C、卡氮芥、卡氮芥、ADMADM等等Internaluseonly.Internaluseonly.4747化疗药物副作用及预防(2)6.6.局部刺激、静脉炎：局部刺激、静脉炎：氮芥类、氮芥类、VCR/VDSVCR/VDS、蒽环类、蒽环类、VP16VP16。MgSO4MgSO4湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。7.7.低血压：低血压：VCRVCR、VP16VP16、美罗华。、美罗华。8.8.出血性膀胱炎：出血性膀胱炎：CTXCTX、异环磷酰胺、异环磷酰胺、L-AspL-Asp。水化、碱化尿液、。水化、碱化尿液、MesnaMesna（CTXCTX和异环时和异环时）。）。9.9.肝毒性：肝毒性：MTXMTX、CTXCTX、DNRDNR、Ara-CAra-C、L-AspL-Asp、VP16VP16、氮芥、氮芥、BCNUBCNU、ATRAATRA、AsAs2 2OO3 3、BLMBLM、顺铂、顺铂/卡铂、卡铂、AMSAAMSA、健择、健择（GemcitabineGemcitabine）等。保肝治疗（等。保肝治疗（谷胱甘肽等谷胱甘肽等）。）。Internaluseonly.Internaluseonly.4848化疗药物副作用及预防(3)10.10.心肌毒性：心肌毒性：蒽环类蒽环类(DNR(DNR、ADMADM、MTZMTZ等等)、HHTHHT、AsAs2 2OO3 3、AMSAAMSA、VDS/VCRVDS/VCR、BLMBLM、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。11.11.肾毒性：肾毒性：异环磷酰胺、异环磷酰胺、MTXMTX、吡喃阿霉素、顺铂、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、卡铂、L-AspL-Asp、VP16VP16、VDSVDS、DNRDNR、卡氮芥、卡氮芥、AsAs2 2OO3 3（？）。肾小管毒性：顺（？）。肾小管毒性：顺铂。水化。铂。水化。1212.神经毒性：神经毒性：VCR/VDSVCR/VDS、Ara-CAra-C、L-AspL-Asp、MTXMTX、TopotecanTopotecan、CTXCTX和和异环、瘤可宁、异环、瘤可宁、DITCDITC、ADMADM、甲基苄肼、氮芥、顺铂、甲基苄肼、氮芥、顺铂/卡卡铂、铂、VP16VP16、FludarabinFludarabin、健择、健择、AsAs2 2OO3 3？13.13.耳毒性：耳毒性：顺铂顺铂/卡铂。卡铂。Internaluseonly.Internaluseonly.4949化疗药物副作用及预防(4)远期副作用：1.1.激素副作用：激素副作用：激素副作用：激素副作用：近期、远期。近期、远期。2.2.肺间质纤维化：肺间质纤维化：肺间质纤维化：肺间质纤维化：BCNUBCNU、马利兰、马法兰、马利兰、马法兰、BLM(1023%)BLM(1023%)、平阳霉、平阳霉素、素、MTXMTX、瘤可宁。、瘤可宁。3.3.生殖系统损害：生殖系统损害：生殖系统损害：生殖系统损害：多种化疗药物。多种化疗药物。4.4.继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、氮芥、卡氮芥、CTXCTX、MTXMTX、铂剂等多种药物。、铂剂等多种药物。Internaluseonly.Internaluseonly.5050药物总量蒽环类：ADM(阿霉素)500mg/m2,DNR(柔红)/EPI(表阿)750mg/m2。博来霉素：400mg。氮芥：3050mg。甲基苄肼：710g.CTX：810g/次。Ara-C36g/次。Internaluseonly.Internaluseonly.5151常见化疗方案1：R-CHOPR-CHOPn n美罗华美罗华375mg/m2d121d375mg/m2d121dn n环磷酰胺环磷酰胺750mg/m2d1750mg/m2d1n n多柔比星多柔比星(ADM)(ADM)50mg/m2d150mg/m2d1n n长春新碱长春新碱1.4mg/m2d11.4mg/m2d1单次剂量单次剂量2mg2mg/m2(/m2(神经毒性神经毒性)n n强的松强的松100mgd1-5100mgd1-5CHOPCHOPn n环磷酰胺环磷酰胺750mg/m2d121d750mg/m2d121dn n多柔比星多柔比星50mg/m2d150mg/m2d1n n长春新碱长春新碱1.4mg/m2d11.4mg/m2d1单次剂量单次剂量2mg2mg/m2(/m2(神经毒性神经毒性)n n强的松强的松100mgd1-5100mgd1-5*体表面积体表面积BSABSAInternaluseonly.Internaluseonly.5252常见化疗方案2：CVPCVPn n环磷酰胺环磷酰胺750mg/m2d121d750mg/m2d121dn n长春新碱长春新碱1.4mg/m2d11.4mg/m2d1单次剂量单次剂量2mg2mg/m2/m2n n强的松强的松40mgd1-540mgd1-5ICEICEn nVP16100mg/m2d1-321dVP16100mg/m2d1-321dn nCBP(CBP(卡铂卡铂)AUC=5,)AUC=5,按按CalvertCalvert公式计算公式计算d2d2单次剂量单次剂量 800mg800mgn nIFO5g/m2d1-5IFO5g/m2d1-5卡铂给药剂量的计算按血药浓度按血药浓度-时间曲线下面积（时间曲线下面积（areaunderthecurveareaunderthecurve，AUCAUC）和肌酐清除率来）和肌酐清除率来计算卡铂的剂量计算卡铂的剂量:根据根据CalvertCalvert公式进行。公式进行。卡铂剂量（卡铂剂量（mgmg）=所设定的所设定的AUCAUC（mg/ml/minmg/ml/min）肌酐清除率肌酐清除率（ml/minml/min）+25+25AUCAUC（mg/ml/minmg/ml/min）取值：取）取值：取5 57 7，常取，常取5 5。内生肌酐清除率的计算采用内生肌酐清除率的计算采用CockcroftCockcroft公式：根据性别、年龄、体重、血清肌公式：根据性别、年龄、体重、血清肌酐计算酐计算男性男性 Ccr=(140-Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(mol/L)(kg)/0.818Scr(mol/L)或或Ccr=(140-Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/72Scr(mg/dl)(kg)/72Scr(mg/dl)女性女性CcrCcr按男性计算结果按男性计算结果0.850.85CcrCcr（内生肌酐清除率）（内生肌酐清除率）ScrScr（血肌酐）（血肌酐）Internaluseonly.Internaluseonly.5353Internaluseonly.Internaluseonly.5454NHL二线化疗方案ESHAP:ESHAP:n nVP16100mg,i.v.d1-4VP16100mg,i.v.d1-4n n顺铂顺铂25mg/m25mg/m2 2,i.v.d1-4,i.v.d1-4n n甲强龙甲强龙500mg/m500mg/m2 2,i.v.d1-4,i.v.d1-4n nAra-C1g/mAra-C1g/m2 2,i.v.Q12h,d5,i.v.Q12h,d5Internaluseonly.Internaluseonly.5555生物治疗增进或帮助机体自身免疫系统的组成部分，提高其破坏肿瘤细胞的能力种类n n单克隆抗体：单克隆抗体：CD20CD20单抗单抗-美罗华美罗华美罗华美罗华n n细胞因子细胞因子:干扰素干扰素白介素白介素Internaluseonly.Internaluseonly.5656CD20抗原：免疫治疗的理想靶点非抗原依赖性抗原依赖性CD20表达恶性增生:前 B-细胞白血病 B-细胞淋巴瘤/慢淋WM/骨髓瘤AdaptedfromLongo.LymphocyticLymphomas.In:Cancer:Principles and Practice of Oncology.1993.干细胞干细胞前前-前前B B细胞细胞前前-B B 细胞细胞未成熟未成熟细胞细胞成熟成熟B B细胞细胞活化活化B B细胞细胞浆细胞浆细胞IgMIgMIgGIgGIgAIgAsIgMsIgMsIgGsIgGsIgAsIgAsIgMsIgM+D+DsIgMsIgMHCRHCR R/DR/DHCRHCR R/DR/D HCRHCRHCRHCRInternaluseonly.Internaluseonly.5757B细胞恶性淋巴瘤CD20表达病理亚型病理亚型 0100200300400500BurkittBurkitts s 淋巴瘤淋巴瘤慢淋慢淋慢淋慢淋/前前淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病滤泡滤泡型小细胞型小细胞毛细胞淋巴瘤毛细胞淋巴瘤大细胞淋巴瘤大细胞淋巴瘤LP/WMLP/WM套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤小裂小裂细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤平均平均 荧光荧光道数道数Adapted with permission from Maloney.Semin Hematol.2000;37(4 suppl 7):17.Internaluseonly.Internaluseonly.5858抗CD20单抗：美罗华美罗华(Rituximab，MabThera)n n罗氏制药公司生产的抗罗氏制药公司生产的抗CD20CD20人鼠嵌合型单克隆抗体。人鼠嵌合型单克隆抗体。n n能特异性地与能特异性地与B B淋巴细胞表面淋巴细胞表面CD20CD20抗原结合，通过多种机制清除体内抗原结合，通过多种机制清除体内B B淋淋巴细胞。巴细胞。n n临床实验显示其有效率高，毒副反应小，病人耐受良好。临床实验显示其有效率高，毒副反应小，病人耐受良好。1997年11月美国FDA批准将美罗华应用于复发或难治性的CD20+B惰性或滤泡性淋巴瘤。目前，美罗华也正式用于中、高度恶性淋巴瘤或与其它药物联用。Internaluseonly.Internaluseonly.5959结构：一种鼠/人嵌合单克隆抗体鼠可变区，与B细胞上的CD20特异性结合人 kappa 恒定区人 IgG1 Fc 区，与人效应机制协同作用嵌合性 IgG1Adapted from Rybak et al.Proc Natl Acad Sci USA.1992;89:3165.Internaluseonly.Internaluseonly.6060主要作用机制ADCC（抗体依赖细胞介导的细胞毒作用）CDC（补体依赖的细胞毒作用）Apoptosis（凋亡）体外研究：使B-NHL对化疗药物敏感Internaluseonly.Internaluseonly.6161ADCCFc 区抗原B 细胞抗体NK 细胞Fc 受体(Fc.RIII)颗粒小孔(穿透素)颗粒释放穿透素和颗粒酶；细胞因子释放(如,IFN-)H20,离子,颗粒酶细胞溶解Internaluseonly.Internaluseonly.6262CDCFc 区抗原B 细胞抗体C1C1C1qC1sC1r小孔(8-18 C9s)H20/离子细胞溶解Internaluseonly.Internaluseonly.6363凋亡抗原B 细胞抗体Internaluseonly.Internaluseonly.6464其他生物治疗：干扰素：IFN维持治疗对低度恶性NHL患者微小残余病灶的消除有积极意义。IL-2/LAK：IL-2能活化增殖T细胞、B细胞、NK细胞、单核细胞及诱导抗体、IFN、肿瘤坏死因子分泌。临床上常和LAK合并应用。Internaluseonly.Internaluseonly.6565放疗放射线直接或间接作用于放射线直接或间接作用于DNADNA，起到破坏，起到破坏DNADNA、杀灭肿瘤细胞的作用。杀灭肿瘤细胞的作用。已有已有100100多年历史多年历史5050年代后期年代后期6060钴治疗机出现，使放疗剂量达到足钴治疗机出现，使放疗剂量达到足以根治某些肿瘤的水平以根治某些肿瘤的水平Internaluseonly.Internaluseonly.6666手术切除根治性手术根治性手术:切除全部淋巴瘤及其侵犯部分切除全部淋巴瘤及其侵犯部分技术上的考虑技术上的考虑 :解剖部位解剖部位,肿瘤大小肿瘤大小,.,.功能和美观问题功能和美观问题细胞缩减术细胞缩减术=减瘤手术减瘤手术:n n减低肿块以提高后续治疗的疗效减低肿块以提高后续治疗的疗效(放射治疗放射治疗,化疗化疗)转移灶的手术切除转移灶的手术切除Internaluseonly.Internaluseonly.6767造血干细胞移植适应症干细胞移植类型外周血自体干细胞移植简介Internaluseonly.Internaluseonly.6868造血干细胞移植什么是造血干什么是造血干细细胞移植？胞移植？造血干细胞移植(HemapoieticStemCell(HemapoieticStemCellTransplantation,HSCT)Transplantation,HSCT)是经大剂量放化疗或其他免疫抑制剂预处理，清除受者体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受者，使受者重建正常造血免疫，而达到治疗目的的一种治疗手段。Internaluseonly.Internaluseonly.6969造血干细胞移植该方法对提高ML的治愈率已被国内外众多报道所肯定，比常规化疗增加长期生存率30以上。n n欧洲骨髓移植登记处的最新数据表明，恶性淋巴瘤患者接受移植欧洲骨髓移植登记处的最新数据表明，恶性淋巴瘤患者接受移植已经超过了白血病，成为接受移植最多的疾病。已经超过了白血病，成为接受移植最多的疾病。适合治疗的病人：适合治疗的病人：n n年龄年龄6060岁以下岁以下n n一般情况尚好一般情况尚好n n重要脏器功能正常重要脏器功能正常n n经济条件良好经济条件良好n n病情适合移植病情适合移植提问?Internaluseonly.Internaluseonly.7070