呼吸机基础知识.ppt

呼吸机的临床应用苏北人民医院ICU 陈月华呼吸机的临床应用n生理目的及临床目的n适应症n禁忌症n机械通气常见并发症n常用呼吸机模式的特点n常见参数的基本概念n呼吸机管路的连接n呼吸机常见报警的处理生理目的n改善或维持动脉氧合；n 改善低氧血症，提高氧输送是机械通气最重要的生理目的n支持和/或增长肺泡通气；n AECOPD、颅内高压患者需目的性过度通气、n减少患者呼吸做功；n 正常状况下，呼吸肌氧需占全身氧需13%;n 呼吸窘迫时，占20-30%；n 呼吸肌氧耗增长将加重其他器官的缺氧；n维持和/或增长肺容积；n 肺不张、ARDS、肺炎、肺水肿时肺容积会明显减少，通过膨肺、高PEEP、叹息、俯卧位通气可增进肺复张。临床目的n纠正低氧血症n 通过增长肺通气量、增长功能残气量、减少呼吸肌氧耗，纠正低氧血症；n纠正急性呼吸性酸中毒，减少PCO2；n缓和呼吸窘迫；n防止或改善肺不张；n防止或改善呼吸肌疲劳；n保证镇静和肌松剂使用安全性；临床目的n减少全身氧耗；n减少颅内压；n增进胸壁稳定性；机械通气的适应症适应症n通气异常n a 呼吸肌功能不全或异常，如呼吸肌疲劳、胸壁稳定性下降、胸廓构造异常、格林巴利综合征、重症肌无力等；n b 通气驱动减少，如苯二氮卓类药物中毒、肺性脑病、中枢性呼吸衰竭等；n c 气道阻力增长或/和阻塞，如哮喘、CPOD等；适应症n氧合异常，如ARDS、顽固性低氧血症、需PEEP、呼吸功明显增长等；n需使用镇静剂和/或肌松剂；n减少氧耗（全身、心肌、呼吸肌）；n需合适过度通气减少颅内压；n需肺复张防止肺不张；机械通气的禁忌症没有绝对禁忌症；相对禁忌症：a 张力性气胸或气胸；b 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；c 伴肺大泡的呼吸衰竭；d 严重心衰时机械通气也许影响心脏前后负荷，需调整参数减少影响 呼吸机治疗常见并发症n气压伤n氧中毒n呼吸机有关肺部感染n气胸、纵膈气肿自主呼吸与正压通气的区别生理自主呼吸与正压通气的区别n生理自主呼吸与正压通气的区别 自主呼吸时：低氧 刺激呼吸中枢 发出吸气冲动胸内负压 呼吸肌（膈肌、肋间肌等）收缩肺泡内压低于气道内压 气体内外界进入肺内 呼气 停止吸气 牵张反射 肺泡膨张生理自主呼吸与正压通气的区别n正压通气时：n 由呼吸机提供外源性压力，使气道内压力不小于肺泡内压，从而使气体从呼吸机管道流向患者肺内，实现人工通气生理自主呼吸与正压通气的区别常用呼吸机模式特点常用呼吸机模式特点n容量控制型（定容）常用呼吸机模式特点n压力控制型（定压）常用呼吸机模式特点n容量控制/辅助通气（CMV/AMV）（间歇正压控制通气IPPV）(A/C)n压力控制/支持通气(PCV/PSV)n同步间歇指令通气（SIMV）容量型SIMV+PSV 压力型SIMV+PSVn气道双相正压通气（BIPAP）容量控制通气（CMV）nCMV是时间启动、容量限定、容量切换，与自主呼吸完全相反，其潮气量和频率完全由呼吸机产生nCMV 适应征：呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气局限性、麻醉和手术中应用肌松剂后时，较少用。容量控制通气（CMV）容量控制通气容量控制通气1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves容量辅助通气（AMV）nAMV是压力或流速启动、容量限制、容量切换nAMV可保持呼吸机与患者吸气同步，以利于患者呼吸恢复，减少患者做功，且A/C可自动转换。当患者自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸；当患者无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机可转换到控制呼吸。容量辅助通气（AMV)nAMV 适应征：需完全呼吸支持的患者。PFlow容量辅助/控制通气缺陷n缺陷：由于峰值流速局限性，触发敏捷度低，使患者额外做功，总呼吸功增长，在自主呼吸较强的患者尤为突出；n清醒、非镇静患者往往出现人机不一样步；n有也许发生过度通气和呼吸性碱中毒；nCOPD患者应用该模式时，有也许使肺泡陷闭；n当患者气道阻力增长或人机对抗时，由于有气道压力高限限制，潮气量难以保证。压力控制通气(PCV)nPCV 时间启动、压力限定、时间切换nPCV按预先设置的气道压和吸气时间，吸气开始，流速开始很快，使压力迅速到达预设值，然后流速下降，整个吸气期压力水平不变，然后届时间时切换到呼气，压力控制通气(PCV)压力控制通气压力控制通气1、Pressure-Time,2、Flow-Time3、Volume-Time Curves压力控制通气(PCV)的优缺陷n长处：n 具有控制通气安全性的特点，可控制压力，防止气压伤；n 气流模式为减速气流，吸气初期流速较高，有助于使塌陷肺泡复张，与人呼吸生理相符。n缺陷n 潮气量不能保证是最大的缺陷，潮气量与压力有关外，还与肺顺应性、气道阻力等有关；n 人机不配合；n 也许会发生过度通气和呼吸性碱中毒。压力辅助通气(PSV/ASV)n是压力启动、压力限定、流速切换n自主呼吸期间，患者吸气，呼吸机管路内压力下降，触发呼吸机送气，使气道内压力迅速上升到预置压力值，且吸气相压力值不变，气流由开始吸气时最快，逐渐减低，当降到最高流速的25%时，停止送气，开始呼气。n脱机模式压力辅助通气(PSV)优缺陷n长处n 1、呼吸由患者控制，人机对抗少；n 2、根据PSV支持水平不一样，呼吸机做功可不一样，PS超高，呼吸机做功越多，潮气量越高，可根据患者潮气量和呼吸频率调整PS。n 3、PS在8-12cmH2O时，呼吸机可完全克服气管插管、按需阀的阻力，减少患者做功。n 4、逐渐减少PS支持水平，可有效锻炼呼吸机，有助于患者顺利脱机。同步间歇指令通气(SIMV)n是A/C模式与患者自主呼吸的结合。n在同步触发窗内，患者自主呼吸触发呼吸机，可行AMV，若无自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发呼吸机，在触发窗结束时呼吸机自动予以CMV，可有效防止人机对抗。n触发窗一般为CMV呼吸周期的后25%。同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)nSIMV 在触发窗之前，若出现自主呼吸且达触发敏捷度，可予以一次PS。n容量型SIMV与A/C模式相近n压力型SIMV与PCV相近SIMV的优缺陷n长处 1、减少人机对抗；n 2、保留自主呼吸功能，有助于锻炼患者呼吸肌功能，有助于过度到脱机；n 3、一定程度上保证潮气量、防止气压伤；n缺陷 1、也许导致过度通气、呼碱；n 2、因按需阀反应迟钝、开始气流不能满足患者需要，也许有气体饥饿感，增长呼吸功；n 3、COPD患者应用SIMV时，也许肺泡陷闭加重，提议用压力型SIMV。气道双相正压通气(BIPAP)n是保留自主呼吸的PCV/PSV，气道内一直保持正压通气，根据不一样参数设置，可变换成众多不一样的呼吸模式，是一种万能模式。n定压型气道双相正压通气(BIPAP)气道双相正压通气(BIPAP)气道双相正压通气(BIPAP)n无自主呼吸时，BIPAP就是PCV；n在低压时，若有自主呼吸触发，予PSV，相称于SIMV+PSV；n若患者有完全的自主呼吸且高压、低压设置为同一数值时，BIPAP相称于CPAP。n若设置高压时间不小于低压时间，容许患者在高压阶段自主呼吸时，BIPAP相称于APRV(气道压力释放通气)。气道双相正压通气(BIPAP)n有自主呼吸时，BIPAP容许高压与低压之间切换，在高、低压时间窗的后段设定触发窗，若患者有触发窗内有自主呼吸，可进行高下压切换。气道双相正压通气(BIPAP)n图BIPAP的优缺陷n长处：1、保持气道压力，防止气压伤；n 2、气道压力水平稳定，可防止肺泡塌陷，有助于肺复张；n 3、双向压力水平和吸呼比可随意调整，使用范围更大；n 4、保留自主呼吸，人机对抗小、对循环干扰较小，减少了肌松剂和镇静剂的使用。n缺陷n 不保证潮气量SIMV-AutoflowSIMV-Autoflow呼吸机常见参数的概念及意义呼吸机常见参数的概念及意义呼吸机常见参数的概念及意义1.潮气量(VT)潮气量是指安静呼吸时每次吸入或呼 出的气量，在机械通气时，是指病人 通过呼吸机每一次吸入或呼出的气量2.通气频率(Rate)是指每分钟内机械通气的次数3.每分钟通气量、通气频率和潮气量三者间的关系 每分钟通气量=通气频率潮气量呼吸机常见参数的概念及意义4.4.吸气与呼气时间比（简称吸吸气与呼气时间比（简称吸/呼）呼）(I:E)(I:E)吸吸/呼比值大小与吸气流速亲密有关。如潮呼比值大小与吸气流速亲密有关。如潮气量不变，吸气流速增快，则吸气时间对应缩气量不变，吸气流速增快，则吸气时间对应缩短，在呼吸周期不变的前题下，则吸短，在呼吸周期不变的前题下，则吸/呼比值呼比值缩小；缩小；反之，吸气流速减慢，吸气时间延长，反之，吸气流速减慢，吸气时间延长，则吸则吸/呼增大。呼增大。吸吸/呼一般可通过调整吸气流速或呼气时间来呼一般可通过调整吸气流速或呼气时间来获得获得呼吸机常见参数的概念及意义5.5.触发敏捷度触发敏捷度(Trigger Sensitivity)(Trigger Sensitivity)触发敏捷度是指在使用辅助通气模式时，靠病人自主吸触发敏捷度是指在使用辅助通气模式时，靠病人自主吸气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的气的初始动作使吸气管路中产生负压，被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。这种感传感器感知而同步协调地启动呼吸机行机械通气。这种感知域称为触发敏捷度知域称为触发敏捷度小题目：小题目：若吸气触发值设定为若吸气触发值设定为2cmH202cmH20，现气道内气压为，现气道内气压为5cmH2O5cmH2O，患，患者吸气时气道内压下降到者吸气时气道内压下降到_cmH20_cmH20时，呼吸机送气。时，呼吸机送气。A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20 A 2cmH2O B 3cmH20 C 7cmH20 D 0cmH20呼吸机常见参数的概念及意义6.6.吸气压力（吸气压力（PSPS）吸气压力是指机械通气时的驱动压力水平吸气压力是指机械通气时的驱动压力水平7.7.吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)(FiO2)以选择可以到达满意的水平的最低以选择可以到达满意的水平的最低FiO2FiO2多数学者认为满意的多数学者认为满意的PaO2PaO2为为60mmHg60mmHg氧中毒氧中毒 0.4 3030天天 0.7 2 0.7 2天天 1.0 30 1.0 30小时小时一般一般FiO260%FiO260%较为安全，若较为安全，若FIO2FIO2达达60%60%，低氧血症不能改善，低氧血症不能改善，不要盲目提高不要盲目提高FIO2FIO2，可尝试如下操作：提高，可尝试如下操作：提高PEEPPEEP、延长吸、延长吸气时间、俯卧位通气、高频振荡通气或加用吸气末停止等；气时间、俯卧位通气、高频振荡通气或加用吸气末停止等；呼吸机常见参数的概念及意义n8 8、PEEP PEEP 呼气末正压呼气末正压n作用作用n保持气道开放保持气道开放n减少肺泡动脉氧分压差，增进氧合减少肺泡动脉氧分压差，增进氧合n防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷n生理性生理性PEEPPEEP大概大概3-5cmH2O3-5cmH2O；n治疗性治疗性PEEPPEEP使用范围使用范围5 520cmH2O20cmH2On5cmH2O20cmH2O20cmH2O副作用明显增长而改善氧合的作用不副作用明显增长而改善氧合的作用不变变最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时气道压力最低假如使用PEEP时气道峰压不发生变化，阐明有内源性PEEP吸气末正压吸气末正压作用：增进小气道开放；改善肺内气体的分布；改善肺泡中氧的弥散；为计算顺应性提供时间；一般设定期间：1015%，最长20%副作用肺内积气增长导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍压力监测n气道峰压n气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力n平台压n只反应弹性回缩力峰压升高而平台压不变峰压升高而平台压不变:导管堵塞导管堵塞气道被分泌物阻塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛急性气道痉挛AcuteAcute处理措施：吸痰和解痉处理措施：吸痰和解痉挛挛峰压和平台压均升高：峰压和平台压均升高：气胸气胸肺不张肺不张急性肺水肿急性肺水肿肺部炎症加重肺部炎症加重ARDSARDSCOPD COPD 产生内源性产生内源性PEEPPEEP腹压上升腹压上升不一样步呼吸不一样步呼吸呼吸机管路的连接呼吸机管路的连接Insp 湿湿化罐化罐储水罐储水罐可不接可不接Y型管模肺模肺储水罐储水罐Exp 呼吸机准备呼吸机准备二、呼吸机准备二、呼吸机准备1.1.安全检查呼吸机的各个部件，包括呼吸环路、安全检查呼吸机的各个部件，包括呼吸环路、监控管道、湿化罐加水、调整力臂的角度和长监控管道、湿化罐加水、调整力臂的角度和长度度2.2.接通电源打开空气压缩机、氧气和主机接通电源打开空气压缩机、氧气和主机3.3.检查每分钟通气量及气路压力表头读数与否在检查每分钟通气量及气路压力表头读数与否在0 0位置，若没有则按一定程序校正位置，若没有则按一定程序校正常用参数设置选择成人选择成人/小朋友小朋友 选择模式：选择模式：SIMVSIMV、BIPAPBIPAP、IPPVIPPV、PSVPSV等等VT:8VT:810ml/kg RR:30bpm fSIMV1410ml/kg RR:30bpm fSIMV1420bpm(20bpm(成人成人)12 1214ml/kg 40bpm 2014ml/kg 40bpm 2024bpm(24bpm(小朋友）小朋友）Insp Time 25%T pause 10%T insp rise 5%Insp Time 25%T pause 10%T insp rise 5%I:E:1:1.5I:E:1:1.52 FiO2:100%2 FiO2:100%根据根据PO2PO2、SPO2SPO2调整，调整，若若PO2PO2到达到达60mmHg60mmHg以上，以上，SPO2SPO2在在95%95%以以 上，上，FIO2FIO2尽量在尽量在1h1h内减到场内减到场60%60%以内；以内；常用参数设置Ps above PEEP 10cmH2o Ps above PEEP 10cmH2o PEEP:5cmH2o Trigger:-2cmH2o PEEP:5cmH2o Trigger:-2cmH2o（成人）（成人）3cmH2o -1 3cmH2o -10cmH2o 0cmH2o（小朋友）（小朋友）报警设置报警设置 TApnea 15 TApnea 1520s Paw20s Paw高限：正常峰压加高限：正常峰压加5%-10%5%-10%MV upper MV upper：10L/min Ftot10L/min Ftot：30-40bpm30-40bpm Lower:4L/min Lower:4L/min呼吸常见报警原因呼吸常见报警原因及处理及处理呼吸机常见报警的处理 原因原因 处理处理 气气 道道 压压 过过 高高 报报 警警1.1.呼吸管道扭曲打折呼吸管道扭曲打折 重新连接管道重新连接管道2.2.呼吸道分泌物堵塞呼吸道分泌物堵塞 吸痰吸痰3.3.使用过程中湿化罐加水过多使用过程中湿化罐加水过多 降低湿化罐水位降低湿化罐水位 病人气路容积突然减少病人气路容积突然减少4.4.支气管痉挛支气管痉挛 解痉解痉5.5.人机对抗人机对抗 镇静、应用肌松药镇静、应用肌松药6.6.肺顺应性降低肺顺应性降低 应用应用PEEPPEEP7.7.高压报警上限设置过低高压报警上限设置过低 升高上限设定值升高上限设定值呼吸机常见报警的处理 原因原因 处理处理 气气 道道 压压 过过 低低 报报 警警1.1.管道漏气管道漏气 重新连接、更换管道重新连接、更换管道 脱落脱落/连接不严密连接不严密 螺纹管老化裂缝螺纹管老化裂缝 湿化罐湿化罐/储水罐未安装好储水罐未安装好2.2.潮气量设置过低潮气量设置过低 重新调第参数重新调第参数3.3.气管插管套囊充气不足气管插管套囊充气不足 充足气囊充足气囊4.4.气源不足气源不足 检查空气检查空气-氧混合器氧混合器 和气源和气源呼吸机常见报警的处理 原因原因 处理处理 低低 分分 钟钟 通通 气气 量量1.1.管道漏气管道漏气 接好或更换管道接好或更换管道2.2.气囊漏气气囊漏气 充足气囊充足气囊3.ASB3.ASB模式时模式时,病人病人 调节通气模式及调节通气模式及 自主呼吸弱，频率过慢自主呼吸弱，频率过慢 相应参数相应参数4.4.低限值设置过高低限值设置过高 降低低限设定值降低低限设定值呼吸机常见报警的处理 原因原因 处理处理 高高 分分 钟钟 通通 气气 量量1.1.分钟通气量上限设置过低分钟通气量上限设置过低 调节报警上限调节报警上限2.SIMV2.SIMV模式时，病人自主呼吸模式时，病人自主呼吸 根据具体原因根据具体原因 频率过快频率过快 酌情处理酌情处理