采用斜外侧腰椎椎间融合联合后路内固定术治疗伴矢状面失衡的退行性腰椎疾病的疗效.pdf

骨科临床与研究杂志 年 月第 卷第 期 .:./.作者单位:北京积水潭医院脊柱外科(梁春红现在 山西省运城市中心医院脊柱外科)通信作者:阎凯:.临床研究采用斜外侧腰椎椎间融合联合后路内固定术治疗伴矢状面失衡的退行性腰椎疾病的疗效梁春红 阎凯 孙宇庆 吴静晔 李观清【摘要】目的 探讨斜外侧腰椎椎间融合()联合后路内固定术对伴矢状面失衡的退行性腰椎疾病的治疗效果 方法 年 月至 年 月在北京积水潭医院脊柱外科因腰椎退行性疾病伴矢状面失衡行 联合后路内固定手术的患者 例其中女 例男 例年龄(.)岁 随访时间 (.)个月 比较患者术前、术后与末次随访时的脊柱冠状面及矢状面相关参数包括:椎间隙高度()、椎间孔高度()、腰椎前凸角()、骨盆入射角()、骨盆倾斜角()、骶骨倾斜角()、腰椎侧凸 角、铅垂线至骶骨中垂线距离()、脊柱矢状面垂直轴()、骨盆腰椎匹配值()收集患者术前、术后与随访时的主要功能评分包括腰椎 功能障碍指数()、日本骨科协会()评分、腰部和下肢疼痛视觉模拟()评分 对术前、术后和末次随访时的影像学和临床指标进行统计学分析 结果 全部患者都一期顺利完成 联合腰后路内固定手术 术后与末次随访时的、腰椎侧凸 角、等指标均明显改善 和 分别由术前(.)和(.)增加至末次随访的(.)和(.)腰椎侧凸 角和 分别由术前的(.)和(.)下降至末次随访的(.)和(.)自(.)降为(.)由术前的(.)增加至末次随访的(.)除 各项指标术后及末次随访与术前比较差异有统计学意义(均 .)患者术后和末次随访时的、评分、腰部及下肢 评分有明显改善与术前比较差异均有统计学意义(.)结论 联合后路内固定术是一种较为安全和有效的治疗策略可以有效缓解退行性腰椎疾病伴矢状面失衡患者的症状同时稳定脊柱、重建矢状面和冠状面平衡帮助患者提高生活质量【关键词】脊柱融合术 腰椎 退行性疾病 最小侵入性外科手术 .:.【】.()(.).(.).()()()()()()()骨科临床与研究杂志 年 月第 卷第 期 .().()()().(.).(.).【】随着人口老龄化程度的加深高龄人口数占总人口的比重不断增加退行性腰椎疾病的发病率也越来越高 退行性腰椎疾病常伴有矢状面失衡 常见症状有腰腿疼、双侧或单侧下肢皮肤感觉异常及间歇性跛行等并逐渐加重逐步影响患者的生活质量 经正规保守治疗若症状不能缓解需要考虑手术治疗 腰椎椎间融合术()是治疗腰椎疾病的经典手术方法根据其手术入路 可 分 为 经 椎 间 孔 入 路 腰 椎 间 融 合 术()、经前路腰椎间融合术()、经 后 路 腰 椎 间 融 合 术()、直接外侧腰椎间融合术/极外侧腰椎间融合术(/)、斜外侧腰椎间融合术()等随着脊柱外科微创技术的发展 已成为一种重要的腰椎退行性疾病的治疗手段 该术式是从腰大肌前缘和腹部大血管之间的间隙进行手术从而降低通过腰大肌入路损伤肌肉和腰丛神经的风险 术中从斜外侧进入椎间隙内置入较大的融合器可通过恢复椎间隙高度、增加纤维环及黄韧带紧张度使得椎间孔及中央椎管达到间接减压的目的 由于保留了维持节段稳定的软组织结构置入融合器后可增加局部的稳定性并可矫正节段侧凸有效地恢复手术节段前凸 到目前为止已广泛应用于治疗退行性腰椎滑脱、椎间盘源性腰痛、腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳、成人退变性脊柱侧凸等疾病 本研究回顾性分析接受 联合后路内固定治疗的伴有矢状面失衡的退行性腰椎疾病患者资料对斜外侧腰椎椎间融合联合后路内固定术治疗退行性腰椎疾病伴矢状面失衡的疗效进行探讨并对脊柱 骨盆参数进行分析资料与方法一、资料.纳入与排除标准:根据中华医学会骨科学分会脊柱外科学组腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南推荐 的适应证为中度及以下的腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳和度及以下腰椎滑脱、腰椎退行性侧凸、腰椎术后相邻节段退变以及盘源性腰痛 但不推荐用于先天性椎管狭窄、占位性因素造成的椎管狭窄、骨性椎管狭窄以及已经骨性融合的椎管狭窄()纳入标准:有矢状面失衡症状和间歇性跛行、下肢放射痛、神经功能障碍表现等保守治疗无效卧床时相应神经症状可缓解至少 适合间接减压随访时间 年以上()排除标准:占位性因素造成的椎管狭窄先天性椎管狭窄骨性椎管狭窄以及关节突关节已骨性融合的椎管狭窄脊柱感染、急性椎体骨折骨科临床与研究杂志 年 月第 卷第 期 .病例来源:年 月至 年 月在北京积水潭医院脊柱外科因腰椎退行性疾病伴矢状面失衡行 联合后路内固定手术的患者 例其中女 例男 例年龄(.)岁 体质指数().(.)/双节段融合 例、个节段融合 例、个节段融合 例、个节段融合 例 主要症状为腰痛 例、间歇性跛行 例、下肢放射痛 例 病程为 (.)个月 随访时间为(.)个月二、方法术前完善、等检查评估骨质疏松严重程度、腰大肌形态、血管以及输尿管结构的位置及走行 术前 日进行灌肠.手术:患者均采用全身麻醉取右侧卧位、宽胶带固定胸部及骨盆左下肢屈髋右下肢伸直 术中取标准侧卧位使用 型臂透视确定责任节段在皮肤表面标记手术节段椎间隙和髂嵴 手术切口以目标椎间隙中点向腹侧延伸 做切口 切开暴露肌肉后沿肌纤维走行方向钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌进入腹膜后间隙 向背侧牵拉腰大肌自腰大肌与腹部脏器间隙见暴露目标椎间盘插入导针 在操作通道及照明系统辅助下切除椎间盘及软骨终板用试模撑开椎间隙根据试模大小选择合适的融合器将植有同种异体骨的融合器打入椎间隙 改变体位一期行腰椎后路椎弓根螺钉内固定术 后路采取机器人辅助经皮微创置钉 对于 之后腰椎前凸改善欠佳的患者在后路采取经肌间隙入路置钉同时行一级或二级截骨.评价指标:收集各项指标包括手术时间、出血量、并发症等 收集患者术前、术后与末次随访时影像学相关参数包括骨盆入射角()、椎间隙高度()、椎间孔高度()、腰椎前凸角()、骨盆倾斜角()、腰椎侧凸 角、铅垂线至骶骨中垂线距离()、脊柱矢状面垂直轴()、骶 骨 倾 斜 角()、骨盆腰椎匹配值()收集患者术前、术后与末次随访时的腰椎 功能障碍指数()、日本骨科协会评分系统()评分、腰部和下肢疼痛视觉模拟评分().统计学处理:应用 .统计学软件(美国 公司)进行统计学分析 计量资料采用 进行表示 使用配对 检验对患者术前与术后和末次随访时的评价指标进行比较 .为差异有统计学意义结 果所有患者均一期完成 联合后路内固定手术 例患者共置入 枚融合器其中包括 枚 融合器、枚 融合器 融合器均用于 节段 手术时间为(.)出血量为 (.)例患者术后左侧大腿外侧感觉减退 例患者术中发生终板骨折 例患者出现左足皮温升高.脊柱影像学参数:患者术前、术后与末次随访时的脊柱相关参数见表、图 术后与末次随访时的、腰椎侧凸 角、等均有明显改善 除 外各项指标术后及末次随访与术前比较差异均有统计学意义(均 .).功能评分:患者术前、术后和末次随访时的功能评分见表 术后和末次随访时的、评分、腰部和下肢 评分有明显改善与术前比较差异均有统计学意义(均 .)讨 论腰椎椎间融合术是治疗退行性腰椎疾病的重要手术方式传统后路椎体间融合手术创伤较大表 患者术前、术后及末次随访时的影像学参数()项目术前术后末次随访().().角().().().().().().().注:为椎间隙高度 为椎间孔高度 为 铅垂线至骶骨中垂线距离 为疼痛视觉模拟评分 为腰椎前凸角 为骨盆入射角 为骨盆倾斜角 为骶骨倾斜角骨科临床与研究杂志 年 月第 卷第 期 .图 患者女 岁主因腰痛 年入院诊断为腰椎退行性侧凸、矢状面失衡 术前脊柱全长正位 线片 侧弯 角伴椎体旋转合并侧方滑移 术前脊柱全长侧位 线片示脊柱矢状面失衡 骨盆参数 术前腰椎正侧位及过屈过伸位 线平片 术前腰椎 冠状面及矢状面重建示腰椎退行性改变 已自发骨性融合 腰椎 示腰椎退变/节段腰椎管轻度狭窄椎旁肌脂肪浸润明显 行 联合后路内固定术前路/至/节段置入 枚高度为 椎间融合器后路 椎弓根螺钉内固定植骨融合其中/、/节段行一级截骨/节段行二级截骨进一步增大腰椎前凸 术后脊柱全长正侧位 线片可见脊柱矢状面失衡得到有效改善 侧弯 角 骨盆参数 术后 可见椎间高度及前凸角度改善明显无终板损伤 术后 可见椎管容积明显增大表 患者术前、术后及末次随访时功能状况()项目术前术后末次随访().腰部.下肢.注:为 功能障碍指数 为日本骨科协会评分系统 为疼痛视觉模拟评分 与术前比较.与术后比较.并发症较多 随着微创理念的发展微创椎间融合技术开始应用的越来越多 等通过腹膜后腰大肌前从斜外侧到达椎间隙实现椎体间融合不破坏腰大肌即可实现椎间融合.的微创优势:由腹膜后入路经腰大肌及髂血管之间的间隙经自然间隙到达手术部位使得术中组织损伤风险降低 相对于 手术 经组织间隙到达椎间隙不经过腰大肌降低了腰丛神经损伤的风险 相较于传统后路 骨科临床与研究杂志 年 月第 卷第 期 .手术 避免了直接减压带来的神经损伤、脑脊液漏等风险是通过间接减压达到神经减压的目的研究表明 能够有效增加椎管面积及椎间孔面积达到满意的临床疗效 与后路椎间融合术相比较减少了对后路椎旁肌的剥离对保护软组织方面更具优势 等对 篇 研究分析后发现行 患者平均失血量约为.单节段平均手术时间为.术后住院时间平均为.融合率可达到 并发症的发生率为.术后并发症发生率为.在手术时间、失血量、术后恢复等方面比传统开放手术有着明显的优势.对改善脊柱力线的优势:骨盆矢状面平衡在维持脊柱力线中起着重要作用 随着退变过程的进行脊柱力线可能会越来越差 为了补偿腰椎退行性疾病造成的矢状位失衡脊柱 骨盆矢状位参数会随之发生变化从而出现腰背痛症状 改善矢状面平衡和恢复腰椎前凸对患者术后腰部疼痛的缓解和日常功能的恢复至关重要 在 分型中目前评估患者脊柱矢状平衡的主要参数有、匹配程度、及 基本反映了矢状失衡及代偿情况退行性腰椎疾病患者由于椎间隙高度降低同时伴有腰椎前凸的丢失而术后腰椎前凸矫正不足将导致邻近节段退变、功能障碍和疼痛残留 等的研究显示在短节段腰椎椎间融合术后 失匹配与术后下腰痛明显相关 等的研究表明即使在短节段手术中重建节段腰椎前凸有助于症状的改善和防止相邻节段退变 因此在腰椎退行性疾病患者手术治疗中重建局部节段前凸角对腰椎融合术的治疗效果至关重要相较于后路椎间融合 能够置入较大尺寸并带有角度的椎间融合器在重建腰椎前凸、恢复椎间隙高度方面优势明显 等对例椎间融合术的病例回顾性分析证实在与传统的后路腰椎融合手术相比 对于重建腰椎前凸及恢复椎间隙高度方面效果更明显 矫正腰椎前凸的角度评价.椎间隙高度平均恢复.采用较大尺寸并带有角度的椎间融合器可使椎间隙的前后缘高度不对等恢复从而更好的恢复腰椎前突本研究通过回顾性分析发现 联合后路内固定术是一种治疗腰椎退行性疾病伴矢状面失衡的有效手术方法 患者术后与术前相比、腰椎侧凸 角、等指标均有所改善说明腰椎前凸得到改善且脊柱整体矢状面平衡的改善 整体来看脊柱的矢状面平衡在术后得到显著改善腰椎前凸获得充分纠正.的并发症:在治疗退行性腰椎疾病方面有许多优点包括可降低腰大肌和腰丛神经损伤风险可避免腰椎后方结构破坏和椎管内组织损伤 但由于其手术入路的解剖特点 也存在一些相关并发症如血管损伤、腰丛神经损伤、输尿管损伤、交感神经损伤、腹腔脏器损伤等 目前 发生血管损伤风险的总体发生率为 .输尿管损伤的发生率低于.有研究认为术后应当对患者的肾功能进行监测尤其是当影像学提示椎间融合器移位超过椎体边界时更应重视输尿管损伤的风险 交感链损伤发生率约为 上述症状多为一过性部分患者会遗留后遗症本研究围手术期及末次随访时发现 例患者出现并发症分别为术后下肢感觉减退、术后左足皮温升高和术中椎体终板骨折 终板骨折考虑与患者骨质疏松及手术操作相关 术中可通过调整融合器避开骨折部位同时联合后路椎弓根螺钉内固定进行处理 对于骨质疏松患者应该正规抗骨质疏松治疗术中应小心操作.本研究的局限性:()手术为近几年的一项新技术 联合后路内固定术治疗退行性腰椎疾病伴矢状面失衡的患者量少且对随访时间要求 年以上本研究样本量少入组患者仅 例可能影响结果的准确性()该研究设计时目的为探讨斜外侧腰椎椎间融合联合后路内固定术对伴矢状面失衡的退行性腰椎疾病的治疗效果及影像学分析但缺乏对照组 未来的研究可将 与/做对照研究进一步明确 手术的优势()本研究为回顾性单中心研究未来有必要通过多中心前瞻性研究来证实结果综上所述 联合后路内固定术作为一种微创手术能够在尽可能减少损伤正常组织的前提下置入较大尺寸的椎间融合器可达到良好的脊柱稳定性 因其经斜外侧入路不破坏后方椎旁肌因此术中出血少术后恢复快 由于 为间接减压不会直接干扰神经组织因此降低了术后神经症状的发生率 同时该术式可矫正三维畸形、稳定脊柱、重建矢状面和冠状面平衡帮助患者提高生活质骨科临床与研究杂志 年 月第 卷第 期 .量是一种较为安全、有效且符合当前脊柱微创手术发展趋势的治疗策略参 考 文 献 .:.():.:./.阎凯刘波孙宇庆等.多节段前外侧入路腰椎椎间融合联合后路内固定术治疗腰椎退行性侧凸伴矢状面失衡的疗效分析.中国脊柱脊髓杂志():.:./.()():.:./.():.:./.中华医学会骨科学分会脊柱外科学组.腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南.中华骨科杂志():.:./.:.:.:./.():.:./.()():.():.:./.?.():.:./.:.:.:./.:.():.:./.:.()():.:./.:?:.()():.:./.:.:./.():.:./.():.:./.:.():.:./.:.():.:./.:.:./.:.:.:./.(收稿日期:)(本文编辑:秦学军)