住院病案首页项目填写说明.ppt

目 录住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明 目 录一、基本要求一、基本要求（一）凡本次修（一）凡本次修订的病案首的病案首页与前一版病案与前一版病案首首页相同的相同的项目，未就目，未就项目填写内容目填写内容进行行说明的，仍按照明的，仍按照卫生部关于修生部关于修订下下发住住院病案首院病案首页的通知的通知（卫医医发 2001 286号）号）执行。行。目 录一、基本要求一、基本要求（二）（二）签名部分可由相名部分可由相应医医师、护士、士、编码员手写手写签名或使用可靠的名或使用可靠的电子子签名。名。（三）（三）凡凡栏目中有目中有“”的，的，应当在当在“”内填写适当阿拉伯数字。内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填目中没有可填写内容的，填写写内容的，填写“-”。如：如：联系人没有系人没有电话，在，在电话处填写填写“-”。目 录一、基本要求一、基本要求（四）疾病（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的：指患者所罹患疾病的标准准编码。目前按照全国。目前按照全国统一的一的ICD-10编码执行。行。（五）病案首（五）病案首页背面中空白部分留背面中空白部分留给各省各省级卫生行政部生行政部门结合医院合医院级别类别增加具体增加具体项目。目。目 录病案首页内容的三个部分病案首页内容的三个部分1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息。病人的基本情况：或称为病人的基本信息。2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标目 录1 1漏项漏项缺项缺项填写不准确填写不准确病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题目 录病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码目 录病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确3医师签名、科室及医师签名、科室及亚科代码漏项、缺亚科代码漏项、缺项、填写不准确项、填写不准确其它管理项目漏填、其它管理项目漏填、不准确等不准确等2主要诊断的主要诊断的主要诊断的主要诊断的准确选择准确选择准确选择准确选择 手术及操作手术及操作手术及操作手术及操作项目填写不项目填写不项目填写不项目填写不全全全全 诊断及手诊断及手诊断及手诊断及手术操作的正术操作的正术操作的正术操作的正确编码确编码确编码确编码目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明（一）（一）“医医疗机构机构”指患者住院指患者住院诊疗所在的所在的医医疗机构名称，按照机构名称，按照医医疗机构机构执业许可可证登登记的机构名称填写。的机构名称填写。组织机构代机构代码目前按照目前按照WS218-2002卫生生机构（机构（组织）分）分类与代与代码标准填写，代准填写，代码由由8位本体代位本体代码、连字符和字符和1位位检验码组成。成。目 录（二）医（二）医疗付付费方式分方式分为：1.城城镇职工基本医工基本医疗保保险；2.城城镇居民基本医居民基本医疗保保险；3.新型新型农村合作医村合作医疗；4.贫困救助；困救助；5.商商业医医疗保保险；6.全公全公费；7.全自全自费；8.其他社会保其他社会保险；9.其他。其他。应当根据患者付当根据患者付费方式在方式在“”内填写相内填写相应阿拉阿拉伯数字。其他社会保伯数字。其他社会保险指生育保指生育保险、工、工伤保保险、农民工保民工保险等。等。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（三）健康卡号：在已（三）健康卡号：在已统一一发放放“中中华人民人民共和国居民健康卡共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号的地区填写健康卡号码，尚未，尚未发放放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就就医卡号医卡号”等患者等患者识别码或或暂不填写。不填写。（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医指患者在本医疗机构住机构住院院诊治的次数。治的次数。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（五）病案号：指本医（五）病案号：指本医疗机构机构为患者住院病患者住院病案案设置的唯一性置的唯一性编码。原。原则上，同一患者上，同一患者在同一医在同一医疗机构多次住院机构多次住院应当使用同一病当使用同一病案号。案号。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（六）年（六）年龄：指患者的：指患者的实足年足年龄，为患者出生后按患者出生后按照日照日历计算的算的历法年法年龄。年年龄满1周周岁的，以的，以实足年足年龄的相的相应整数填写；整数填写；年年龄不足不足1周周岁的，按照的，按照实足年足年龄的月的月龄填写，以填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表分数形式表示：分数的整数部分代表实足月足月龄，分数部分分母分数部分分母为30，分子，分子为不足不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/30月月”代表患儿代表患儿实足年足年龄为2个月又个月又15天。天。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（七）从出生到（七）从出生到28天天为新生儿期。新生儿期。出生日出生日为第第0天。天。产妇病病历应当填写当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次内第一次称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到10克；克；新生儿入院体重指患儿入院新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求称得的重量，要求精确到精确到10克。克。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（八）出生地：指患者出生（八）出生地：指患者出生时所在地点。所在地点。（九）籍（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。（十）身份（十）身份证号：除无身份号：除无身份证号或因其他特殊原因号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院无法采集者外，住院患者入院时要如要如实填写填写18位位身份身份证号。号。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（十一）（十一）职业：按照国家：按照国家标准准个人基本信息分个人基本信息分类与代与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种种职业：11.国家公国家公务员、13.专业技技术人人员、17.职员、21.企企业管理人管理人员、24.工人、工人、27.农民、民、31.学生、学生、37.现役役军人、人、51.自由自由职业者、者、54.个体个体经营者、者、70.无无业人人员、80.退（离）休人退（离）休人员、90.其他。根据其他。根据患者情况，填写患者情况，填写职业名称，如：名称，如：职员。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（十二）婚姻：指患者在住院（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状的婚姻状态。可分可分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；偶；4.离婚；离婚；9.其他。其他。应当根据患者婚姻状当根据患者婚姻状态在在“”内内填写相填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。（十三）（十三）现住址：指患者来院前近期的常住住址：指患者来院前近期的常住地址地址。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（十四）（十四）户口地址：指患者口地址：指患者户籍登籍登记所在地所在地址，按址，按户口所在地填写。口所在地填写。（十五）工作（十五）工作单位及地址：指患者在就位及地址：指患者在就诊前前的工作的工作单位及地址。位及地址。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（十六）（十六）联系人系人“关系关系”：指：指联系人与患者之系人与患者之间的的关系，参照关系，参照家庭关系代家庭关系代码国家国家标准准（GB/T4761）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、子、孙女或外女或外孙子、外子、外孙女，女，5.父母，父母，6.祖父母或祖父母或外祖父母，外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他。其他。根据根据联系人与患者系人与患者实际关系情况填写，如：关系情况填写，如：孙子。子。对于非家庭关系人于非家庭关系人员，统一使用一使用“其他其他”，并可，并可附加附加说明，如：同事。明，如：同事。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（十七）入院途径：指患者收治入院治（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的的来源，来源，经由本院急由本院急诊、门诊诊疗后入院，后入院，或或经由其他医由其他医疗机构机构诊治后治后转诊入院，或入院，或其他途径入院。填其他途径入院。填对应数字。数字。（十八）（十八）转科科科科别：如果超：如果超过一次以上的一次以上的转科，用科，用“”转接表示。接表示。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（十九）（十九）实际住院天数：入院日与出院日只住院天数：入院日与出院日只计算一天算一天，例如：，例如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，日出院，计住院天数住院天数为3天。天。（二十）（二十）门（急）（急）诊诊断：指患者在住院前，断：指患者在住院前，由由门（急）（急）诊接接诊医医师在住院在住院证上填写的上填写的门（急）（急）诊诊断。断。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录（二十一）出院（二十一）出院诊断：指患者出院断：指患者出院时，临床床医医师根据患者所做的各根据患者所做的各项检查、治、治疗、转归以及以及门急急诊诊断、手断、手术情况、病理情况、病理诊断断等等综合分析得出的最合分析得出的最终诊断。断。二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明 目 录 1.主要主要诊断：指患者出院断：指患者出院过程中程中对身体健康身体健康危害最大，花危害最大，花费医医疗资源最多，住院源最多，住院时间最最长的疾病的疾病诊断。断。外科的主要外科的主要诊断指患者住院接受手断指患者住院接受手术进行行治治疗的疾病；的疾病；产科的主要科的主要诊断指断指产科的主要并科的主要并发症或伴症或伴随疾病。随疾病。目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则目 录患者一次住院只能有一个主要诊断。患者一次住院只能有一个主要诊断。目 录2、主要诊断一般应该是：、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1花费医疗资源最多花费医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则3 3、该诊断可以包括疾病断可以包括疾病,损伤,中毒中毒,体征体征,症症状状,异常异常发现，或者其它影响健康状，或者其它影响健康状态的因的因素。素。举例：例：发热、头痛、蛋白尿等痛、蛋白尿等目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则4 4、一般情况下，有手、一般情况下，有手术治治疗的患者的主要的患者的主要诊断要与断要与主要手主要手术治治疗的疾病相一致。的疾病相一致。举例：例：胆囊切除胆囊切除术-胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎石伴慢性胆囊炎房房间隔缺隔缺损修修补术-先天性房先天性房间隔缺隔缺损目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则5 5、急、急诊手手术术后出后出现的并的并发症，症，应视具体情况根据具体情况根据原原则2 2正确正确选择主要主要诊断。断。举例：例：急性坏疽性急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，尾炎伴穿孔，阑尾切除尾切除术后后发生急生急性前壁心肌梗死，性前壁心肌梗死，进行行PCIPCI治治疗，出院，出院时应考考虑急急性前壁心肌梗死做性前壁心肌梗死做为主要主要诊断。断。目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则6 6、择期手期手术后出后出现的并的并发症，症，应作作为其它其它诊断填写，断填写，而不而不应做做为主要主要诊断。断。举例：例：胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除下胆囊切除术后，后，发生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，进行行PCIPCI治治疗，出，出院院时应考考虑胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎做石伴慢性胆囊炎做为主要主要诊断。断。目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则7 7、根据我国目前国情，、根据我国目前国情，择期手期手术前出前出现的并的并发症，症，应视具体情况根据原具体情况根据原则2 2正确正确选择主要主要诊断。断。举例：例：胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，准石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔行腹腔镜下胆囊下胆囊切除切除术，术前前发生急性前壁心肌梗死，生急性前壁心肌梗死，进行行PCIPCI治治疗，出院，出院时应考考虑急性前壁心肌梗死做急性前壁心肌梗死做为主要主要诊断。断。目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则8 8 8 8、由于、由于、由于、由于发发生意外情况（非并生意外情况（非并生意外情况（非并生意外情况（非并发发症），即使原症），即使原症），即使原症），即使原计计划未划未划未划未执执行，仍行，仍行，仍行，仍选择选择造成患者入院的情况仍然做造成患者入院的情况仍然做造成患者入院的情况仍然做造成患者入院的情况仍然做为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。举例例：胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，准石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔行腹腔镜下胆囊切除下胆囊切除术，患者家属决定患者家属决定暂不接受手不接受手术，出院，出院时仍仍应考考虑胆囊胆囊结石伴石伴慢性胆囊炎做慢性胆囊炎做为主要主要诊断，另在其它断，另在其它诊断写明因病人家属断写明因病人家属决定而未决定而未进行操作。（如果医行操作。（如果医师首首页未填，未填，编码员应翻翻阅病病历查找未做手找未做手术原因，并原因，并编码Z53Z53）目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则9 9 9 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确、当症状、体征和不确定情况有相关的明确、当症状、体征和不确定情况有相关的明确、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊诊断断断断时时，ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10临临床版床版床版床版18181818章中的症状、体征和不确定情况章中的症状、体征和不确定情况章中的症状、体征和不确定情况章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要不能用做主要不能用做主要不能用做主要诊诊断。断。断。断。举例：例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性慢性膜性肾小球小球肾炎炎发热-红斑狼斑狼疮目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则10101010、除非医、除非医、除非医、除非医师师有其它特殊有其它特殊有其它特殊有其它特殊说说明，当明，当明，当明，当2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上相个以上相个以上相个以上相互关互关互关互关联联的情况（如：疾病在同一个的情况（如：疾病在同一个的情况（如：疾病在同一个的情况（如：疾病在同一个ICD-10-ICD-10-ICD-10-ICD-10-临临床版床版床版床版章章章章节节或明或明或明或明显显与某一个疾病有与某一个疾病有与某一个疾病有与某一个疾病有联联系）都可能符合定系）都可能符合定系）都可能符合定系）都可能符合定义义时时，每一个都可以做，每一个都可以做，每一个都可以做，每一个都可以做为为主要主要主要主要诊诊断。（参照断。（参照断。（参照断。（参照2 2 2 2）举例：例：先天性二尖瓣裂先天性二尖瓣裂、先天性主先天性主动脉瓣脱垂脉瓣脱垂同在同在Q23Q23主主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。脉瓣和二尖瓣先天畸形中。目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则11111111、少数情况下，通、少数情况下，通、少数情况下，通、少数情况下，通过过住院住院住院住院诊诊断、病情断、病情断、病情断、病情检查检查、和、和、和、和/或或或或提供的治提供的治提供的治提供的治疗疗，确定的，确定的，确定的，确定的2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上个以上个以上个以上诊诊断同断同断同断同样样符合符合符合符合主要主要主要主要诊诊断断断断标标准，其它的准，其它的准，其它的准，其它的编码编码指南无法提供参考指南无法提供参考指南无法提供参考指南无法提供参考时时，任何一个均可做任何一个均可做任何一个均可做任何一个均可做为为主要主要主要主要诊诊断。（参照断。（参照断。（参照断。（参照2 2 2 2）举例：例：诊断：断：操作：操作：充血性心充血性心脏病病 溃疡清清疮术慢性足部慢性足部溃疡 溃疡每天大每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病医医师应根据根据临床情况提供主要床情况提供主要诊断断目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则12121212、极少情况下，会有、极少情况下，会有、极少情况下，会有、极少情况下，会有2 2 2 2个或个或个或个或2 2 2 2个以上个以上个以上个以上对对比的疾病比的疾病比的疾病比的疾病诊诊断，如：不是断，如：不是断，如：不是断，如：不是就是就是就是就是（或（或（或（或类类似名称），如果似名称），如果似名称），如果似名称），如果诊诊断都可能，断都可能，断都可能，断都可能，应应根据住院根据住院根据住院根据住院时时情况具体分析填写更主情况具体分析填写更主情况具体分析填写更主情况具体分析填写更主要的要的要的要的诊诊断；如果未断；如果未断；如果未断；如果未进进一步一步一步一步查查明哪个是更主要的，明哪个是更主要的，明哪个是更主要的，明哪个是更主要的，每一个每一个每一个每一个诊诊断均可做断均可做断均可做断均可做为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。举例：例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽胆囊肉芽肿？胆囊胆囊恶性性肿瘤？瘤？目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则13131313、当有、当有、当有、当有对对比比比比诊诊断后的断后的断后的断后的临临床症状床症状床症状床症状时时，优优先先先先选择临选择临床床床床症状做主要症状做主要症状做主要症状做主要诊诊断。断。断。断。对对比的比的比的比的诊诊断做断做断做断做为为其他其他其他其他诊诊断断断断编码编码。举例：例：临床床诊断：断：结肠憩室炎？憩室炎？溃疡性性结肠炎？炎？缺缺铁性性贫血血 主要主要诊断：断：缺缺铁性性贫血血其它其它诊断：断：结肠憩室炎憩室炎 溃疡性性结肠炎炎目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则14141414、当住院是、当住院是、当住院是、当住院是为为了治了治了治了治疗疗手手手手术术和其它治和其它治和其它治和其它治疗疗的并的并的并的并发发症症症症时时，该该并并并并发发症做症做症做症做为为主要主要主要主要诊诊断。当断。当断。当断。当该该并并并并发发症被症被症被症被编编在在在在T80-T80-T80-T80-T88T88T88T88系列系列系列系列时时，由于，由于，由于，由于编码编码在描述并在描述并在描述并在描述并发发症方面缺少必要症方面缺少必要症方面缺少必要症方面缺少必要的特性，需要另的特性，需要另的特性，需要另的特性，需要另编码编码指定的并指定的并指定的并指定的并发发症。症。症。症。举例：例：切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132T81.4132）胃癌根治胃癌根治术后（胃后（胃肠道道术后并后并发症症Y83.903Y83.903）目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则15151515、如果出院、如果出院、如果出院、如果出院时诊时诊断仍断仍断仍断仍为为“可疑可疑可疑可疑”的不确定的不确定的不确定的不确定诊诊断，断，断，断，则则按照确定的按照确定的按照确定的按照确定的诊诊断断断断编码编码。（。（。（。（这这是基于病情的是基于病情的是基于病情的是基于病情的诊诊断断断断性性性性检查检查、进进一步病情一步病情一步病情一步病情检查检查或或或或观观察的安排、最初的察的安排、最初的察的安排、最初的察的安排、最初的治治治治疗疗方法都与建立的方法都与建立的方法都与建立的方法都与建立的诊诊断的断的断的断的诊诊治极治极治极治极为为近似。）近似。）近似。）近似。）举例：例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎并依照急性胆囊炎给予相予相应的的检查、检验和治和治疗）目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则16161616、从留、从留、从留、从留观观室入院：室入院：室入院：室入院：留留留留观观后入院：后入院：后入院：后入院：当患者因当患者因当患者因当患者因为为某个医某个医某个医某个医疗问题疗问题被留被留被留被留观观，并随即因此入，并随即因此入，并随即因此入，并随即因此入住同一医院。主要住同一医院。主要住同一医院。主要住同一医院。主要诊诊断就是断就是断就是断就是导导致患者来院留致患者来院留致患者来院留致患者来院留观观的的的的医医医医疗问题疗问题。举例：例：患者因上消化道出血，食管静脉曲患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静（食管静脉曲脉曲张破裂出血破裂出血I85.001I85.001）急急诊留留观后入院，主要后入院，主要诊断仍断仍选择食管静脉曲食管静脉曲张破裂出血。破裂出血。目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则16161616、从留、从留、从留、从留观观室入院：室入院：室入院：室入院：从从从从门诊术门诊术后后后后观观察室入院：察室入院：察室入院：察室入院：当患者当患者当患者当患者门诊术门诊术后，在后，在后，在后，在观观察室察室察室察室监测监测某种情况（或并某种情况（或并某种情况（或并某种情况（或并发发症）症）症）症）继继而入住同一院，而入住同一院，而入住同一院，而入住同一院，应应根据主要根据主要根据主要根据主要诊诊断定断定断定断定义义填填填填写主要写主要写主要写主要诊诊断。断。断。断。举例：例：拔牙拔牙术-监测心心脏情况情况颈部淋巴部淋巴结活活组织检查-监测出血情况出血情况目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则17171717、当患者在、当患者在、当患者在、当患者在门诊门诊手手手手术术室接受手室接受手室接受手室接受手术术，并且，并且，并且，并且继继而入住而入住而入住而入住同一医院做同一医院做同一医院做同一医院做为为住院病人住院病人住院病人住院病人时时，要遵从下列原，要遵从下列原，要遵从下列原，要遵从下列原则选择则选择主要主要主要主要诊诊断：断：断：断：如果因并如果因并发症入院，症入院，则并并发症症为主要主要诊断。断。举例：例：锁骨上淋巴骨上淋巴结活活组织检查-术后出血、气胸后出血、气胸目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则17171717、当患者在、当患者在、当患者在、当患者在门诊门诊手手手手术术室接受手室接受手室接受手室接受手术术，并且，并且，并且，并且继继而入住而入住而入住而入住同一医院做同一医院做同一医院做同一医院做为为住院病人住院病人住院病人住院病人时时，要遵从下列原，要遵从下列原，要遵从下列原，要遵从下列原则选择则选择主要主要主要主要诊诊断：断：断：断：如果无并如果无并发症或其它症或其它问题，门诊手手术的原因的原因为主主要要诊断。断。举例：例：颈部淋巴部淋巴结活活组织检查-颈部淋巴部淋巴结继发恶性性肿瘤、慢性瘤、慢性颈淋巴淋巴结炎炎目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则17171717、当患者在、当患者在、当患者在、当患者在门诊门诊手手手手术术室接受手室接受手室接受手室接受手术术，并且，并且，并且，并且继继而入住而入住而入住而入住同一医院做同一医院做同一医院做同一医院做为为住院病人住院病人住院病人住院病人时时，要遵从下列原，要遵从下列原，要遵从下列原，要遵从下列原则选择则选择主要主要主要主要诊诊断：断：断：断：如果住院的原因是与如果住院的原因是与门诊手手术无关的另外原因，无关的另外原因，这个另外原因个另外原因为主要主要诊断。断。举例：例：白内障摘除白内障摘除术-胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎石伴慢性胆囊炎目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则18181818、多部位、多部位、多部位、多部位烧伤烧伤，以，以，以，以烧伤烧伤程度最程度最程度最程度最严严重部位的重部位的重部位的重部位的诊诊断断断断为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。举例：例：头部和部和颈部三度部三度烧伤胸壁二度胸壁二度烧伤上肢一度上肢一度烧伤目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则1919、多部位、多部位损伤，以最，以最严重重损伤的的诊断断为主要主要诊断。断。举例：例：主要主要诊断：脾破裂断：脾破裂其它其它诊断：小断：小肠破裂破裂 骨盆骨折骨盆骨折目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则20202020、中毒，以中毒、中毒，以中毒、中毒，以中毒、中毒，以中毒诊诊断断断断为为主要主要主要主要诊诊断，断，断，断，临临床表床表床表床表现为现为其其其其它它它它诊诊断。如果有断。如果有断。如果有断。如果有药药物物物物滥滥用或用或用或用或药药物依物依物依物依赖赖的的的的诊诊断，断，断，断，应应写入其它写入其它写入其它写入其它诊诊断。断。断。断。举例：例：可卡因可卡因过量引起的昏迷量引起的昏迷 主要主要诊断：可卡因中毒（断：可卡因中毒（T40.501T40.501）其它其它诊断：昏迷（断：昏迷（R40.201R40.201）可卡因依可卡因依赖综合征（合征（F14.201)F14.201)目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则21212121、产产科的主要科的主要科的主要科的主要诊诊断是指断是指断是指断是指产产科的主要并科的主要并科的主要并科的主要并发发症或伴随症或伴随症或伴随症或伴随疾病。疾病。疾病。疾病。举例例1 1：临床床诊断：断：宫内孕内孕G1P1G1P1手手术产LOA LOA（剖（剖宫产）前置胎前置胎盘 失血性休克失血性休克 DICDIC主要主要诊断：断：前置胎前置胎盘其它其它诊断：断：宫内孕内孕G1P1G1P1手手术产LOALOA（剖（剖宫产）失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则21212121、产产科的主要科的主要科的主要科的主要诊诊断是指断是指断是指断是指产产科的主要并科的主要并科的主要并科的主要并发发症或伴随症或伴随症或伴随症或伴随疾病。疾病。疾病。疾病。举例例2 2：临床床诊断：断：宫内妊娠内妊娠3737周周G1P1G1P1 手手术产LSALSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要主要诊断：臀位（完全臀）断：臀位（完全臀）其它其它诊断：断：宫内妊娠内妊娠3737周周G1P1G1P1 手手术产LSALSA目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则22222222、肿肿瘤：瘤：瘤：瘤：当治当治当治当治疗疗是是是是针对恶针对恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤时时，恶恶性性性性肿肿瘤即瘤即瘤即瘤即为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。当当当当对恶对恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤进进行放行放行放行放疗疗或化或化或化或化疗时疗时，恶恶性性性性肿肿瘤放瘤放瘤放瘤放疗疗或化或化或化或化疗疗即即即即为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。当当当当对恶对恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤进进行外科手行外科手行外科手行外科手术术切除（包括原切除（包括原切除（包括原切除（包括原发发部位部位部位部位或或或或继发继发部位），并做部位），并做部位），并做部位），并做术术后放后放后放后放疗疗或化或化或化或化疗时疗时，以，以，以，以恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。目 录主要诊断选择原则主要诊断选择原则22222222、肿肿瘤：瘤：瘤：瘤：即使患者做了放即使患者做了放即使患者做了放即使患者做了放疗疗或化或化或化或化疗疗，但是住院的目的是，但是住院的目的是，但是住院的目的是，但是住院的目的是为为了了了了确定确定确定确定肿肿瘤范瘤范瘤范瘤范围围、恶恶性程度、或是性程度、或是性程度、或是性程度、或是为为了了了了进进行某些操作行某些操作行某些操作行某些操作（如：穿刺活（如：穿刺活（如：穿刺活（如：穿刺活检检等），主要等），主要等），主要等），主要诊诊断仍断仍断仍断仍选择选择原原原原发发（或（或（或（或继继发发）部位的）部位的）部位的）部位的恶恶性性性性肿肿瘤。瘤。瘤。瘤。当治当治当治当治疗疗是是是是针对继发针对继发部位的部位的部位的部位的恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤时时，即使原，即使原，即使原，即使原发肿发肿瘤依然存在，仍以瘤依然存在，仍以瘤依然存在，仍以瘤依然存在，仍以继发继发部位的部位的部位的部位的恶恶性性性性肿肿瘤瘤瘤瘤为为主要主要主要主要诊诊断。断。断。断。当只是当只是当只是当只是针对恶针对恶性性性性肿肿瘤或瘤或瘤或瘤或/和和和和为为治治治治疗恶疗恶性性性性肿肿瘤所造成并瘤所造成并瘤所造成并瘤所造成并发发症的症的症的症的进进行治行治行治行治疗时疗时，该该并并并并发发症即症即症即症即为为主要主要主要主要诊诊断，断，断，断，恶恶性性性性肿肿瘤做瘤做瘤做瘤做为为其他其他其他其他诊诊断首断首断首断首选选。目 录2、其它诊断的概念、其它诊断的概念 其它其它诊断定断定义：住院：住院时并存的、后来并存的、后来发生的、或生的、或是影响所接受的治是影响所接受的治疗和和/或住院或住院时间的情况。的情况。其它其它诊断是指除主要断是指除主要诊断及医院感染（断及医院感染（诊断）断）名称以外的名称以外的诊断，包括并断，包括并发症和合并症。症和合并症。并并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。直接引起的病症。合并症：合并症：指与主要疾病和并指与主要疾病和并发症非直接相关的另症非直接相关的另外一种疾病。但外一种疾病。但对本次医本次医疗过程有一定影响。程有一定影响。目 录其它诊断填写原则其它诊断填写原则 1 1、填写其它、填写其它诊断断时，应先填写并先填写并发症，再填写合并症，再填写合并症。症。2 2、在填写并、在填写并发症及合并症症及合并症时，应按照疾病的按照疾病的严重程重程度由重至度由重至轻的的顺序填写。序填写。3 3、患者既往、患者既往发生的病症及治生的病症及治疗情况，情况，对本次入院主本次入院主要疾病和并要疾病和并发症的症的诊断、治断、治疗及及预后有影响的后有影响的（临床床评估；治估；治疗处理；理；诊断性操作；增加断性操作；增加护理理量和量和/或或监测），），应视为合并症填写在病案首合并症填写在病案首页其其它它诊断断栏目内。目内。目 录其它诊断填写原则其它诊断填写原则 4 4、如果既往史或家族史、如果既往史或家族史对本次治本次治疗有影响有影响时，ICD-ICD-1010编码Z80-Z87Z80-Z87对应的病史可以作的病史可以作为其它其它诊断断5 5、除非有明确、除非有明确临床意床意义，异常所，异常所见（实验室、室、X-X-RAYRAY、病理或其他、病理或其他诊断断结果）无需果）无需编码。如果。如果针对该临床所床所见异常又做其它异常又做其它检查评估它或常估它或常规处理，理，该异常所异常所见则应该写入其它写入其它诊断。断。6 6、如果出院、如果出院时诊断仍断仍为“可疑可疑”的不确定的不确定诊断，断，则按照确定的按照确定的诊断断编码。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明（二十二）入院病情：指（二十二）入院病情：指对患者入院患者入院时病情病情评估情况。估情况。将将“出院出院诊断断”与入院病情与入院病情进行比行比较，按，按照照“出院出院诊断断”在患者入院在患者入院时是否已具有，是否已具有，分分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。无。根据患者具体情况，在每一出院根据患者具体情况，在每一出院诊断后填断后填写相写相应的阿拉伯数字。的阿拉伯数字。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明1.有：有：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时就已明确。就已明确。例如，例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治入院治疗，入院前已，入院前已经钼靶、靶、针吸吸细胞学胞学检查明确明确诊断断为“乳腺癌乳腺癌”，术后后经病理亦病理亦诊断断为乳腺癌。乳腺癌。2.临床未确定：床未确定：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时临床未确床未确定，或入院定，或入院时该诊断断为可疑可疑诊断。断。例如：患者因例如：患者因“乳腺乳腺恶性性肿瘤不除外瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳乳腺腺肿物物”入院治入院治疗，因确少病理，因确少病理结果，果，肿物性物性质未确定，出院未确定，出院时有病理有病理诊断明确断明确为乳腺癌或乳腺乳腺癌或乳腺纤维瘤。瘤。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明3.情况不明：情况不明：对应本出院本出院诊断在入院断在入院时情况不明。情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺得性肺炎的潜伏期，因患者入院炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，于窗口期或潜伏期，故入院故入院时未能考未能考虑此此诊断或主断或主观上未能明确此上未能明确此诊断。断。4.无：在住院期无：在住院期间新新发生的，入院生的，入院时明确无明确无对应本本出院出院诊断的断的诊断条目。断条目。例如：患者出例如：患者出现围术期心期心肌梗死。肌梗死。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明（二十三）（二十三）损伤、中毒的外部原因：、中毒的外部原因：指造成指造成损伤的外部原因及引起中毒的物的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触如：意外触电、房屋着火、公路上汽、房屋着火、公路上汽车翻翻车、误服服农药。不可以。不可以笼统填写填写车祸、外、外伤等。等。应当填写当填写损伤、中毒的、中毒的标准准编码。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明（二十四）病理（二十四）病理诊断：指各种活断：指各种活检、细胞学胞学检查及及尸尸检的的诊断，包括断，包括术中冰中冰冻的病理的病理结果。病理号：果。病理号：填写病理填写病理标本本编号。号。（二十五）（二十五）药物物过敏：指患者在本次住院治敏：指患者在本次住院治疗以及以及既往就既往就诊过程中，明确的程中，明确的药物物过敏史，并填写引敏史，并填写引发过敏反敏反应的具体的具体药物，如：青霉素。物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸（二十六）死亡患者尸检：指：指对死亡患者的机体死亡患者的机体进行剖行剖验，以明确死亡原因。，以明确死亡原因。非死亡患者非死亡患者应当在当在“”内填写内填写“-”。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明（二十七）血型：指在本次住院期（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型行血型检查明确，或既往病明确，或既往病历资料能料能够明确的患者血型。明确的患者血型。根据患者根据患者实际情况填写相情况填写相应的阿拉伯数字：的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不不详；6.未未查。如果患者无既往血型如果患者无既往血型资料，本次住院也未料，本次住院也未进行血行血型型检查，则按照按照“6.未未查”填写。填写。“Rh”根据患者血型根据患者血型检查结果填写。果填写。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明（二十八）（二十八）签名。名。1.1.医医师签名要能体名要能体现三三级医医师负责制。三制。三级医医师指指住院医住院医师、主治医、主治医师和具有副主任医和具有副主任医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师。在三在三级医院中，病案首医院中，病案首页中中“科主任科主任”栏签名可名可以由病区以由病区负责医医师代代签；其他其他级别的医院必的医院必须由科主任由科主任亲自自签名，如有特名，如有特殊情况，可以指定主管病区的殊情况，可以指定主管病区的负责医医师代代签。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明2.责任任护士：指在已开展士：指在已开展责任制任制护理的科室，理的科室，负责本患者整体本患者整体护理的理的责任任护士。士。3.编码员：指：指负责病案病案编目的分目的分类人人员。4.质控医控医师：指：指对病案病案终末末质量量进行行检查的医的医师。5.质控控护士：指士：指对病案病案终末末质量量进行行检查的的护士。士。6.质控日期：由控日期：由质控医控医师填写。填写。目 录二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明（二十九）（二十九）手手术及操作及操作编码：目前按照全国：目前按