教学护理查房隐球菌脑膜炎.ppt

隐球菌脑膜炎教学护理查房ICU徐亚红主要内容疾病知识疾病知识病史介绍病史介绍护理计划护理计划问题讨论问题讨论问答问答疾病相关知识隐球菌脑膜炎定义：是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染传播途径传播途径传播途径传播途径传播途径感染部位感染部位感染部位感染部位鸽粪水果鸽粪水果土壤等土壤等人体呼吸人体呼吸道皮肤、道皮肤、消化道或血液消化道或血液脑膜脑膜传染源传染源传染源传染源一些正常人体内存在病原菌，有严重基一些正常人体内存在病原菌，有严重基一些正常人体内存在病原菌，有严重基一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病础疾病或免疫功能异常者易感染或发病础疾病或免疫功能异常者易感染或发病础疾病或免疫功能异常者易感染或发病肺肺血脑屏障血脑屏障发病机制发病机制发病机制感染从无症状吸入气溶胶化的新型吸入气溶胶化的新型隐球菌孢子之后，感隐球菌孢子之后，感染从无症状肺部开始。染从无症状肺部开始。其荚膜多糖为主要毒其荚膜多糖为主要毒力因子，具有免疫抑力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵袭全者可引起肺部侵袭病灶，或血行播散至病灶，或血行播散至中枢神经系统中枢神经系统正常人脑脊液中缺乏正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球补体、可溶性抗隐球菌因子以及对抗的验菌因子以及对抗的验证细胞。其次，脑组证细胞。其次，脑组织中有高浓度儿茶酚织中有高浓度儿茶酚胺，通过酚氧化酶系胺，通过酚氧化酶系统为病原菌产生黑色统为病原菌产生黑色素，促进其生长素，促进其生长临床表现可出现淡漠、意识障碍、可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。垂危患者可出现脑疝。患者患者头痛剧烈患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改吐、烦躁和性格改变，体检可发现步变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为。在老人可表现为痴呆痴呆起病缓慢，病初症状不起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热低热或不发热起病初期起病初期数周之内数周之内进一步发展进一步发展脑脊液压力明脑脊液压力明显增高；外观澄显增高；外观澄或稍混浊；细胞或稍混浊；细胞数（数（4040400400）、106/L106/L，淋巴细胞，淋巴细胞为主；个别患者为主；个别患者大于大于500500。蛋。蛋白轻到中度升高，白轻到中度升高，糖氯化物下降糖氯化物下降实验室检查常规实常规实验室检验室检查查脑脊液脑脊液检查检查病原学病原学检查检查血清学血清学检查检查。新型隐球菌荚膜新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎液的阳性率几乎达达100100，血清为，血清为7575，抗原滴度，抗原滴度与严重性平行与严重性平行。脑脊液标本中分离脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培汁染色镜检。真菌培养养2 23 3天可见菌落，天可见菌落，连续连续6 6周没有菌落周没有菌落为阴性为阴性血常规大多正血常规大多正常，部分患者常，部分患者可由淋巴细胞可由淋巴细胞比例增高，轻比例增高，轻到中度贫血。到中度贫血。血沉可正常或血沉可正常或轻度增加轻度增加治疗方案1.抗真菌治疗（1.）两性霉素B：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。（2.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。2.对症及全身支持治疗（1.）颅内压增高可使用脱水剂（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养 基本资料 主诉患者XXX,男性，63岁，退休，已婚。反复头痛50余天现病史患者约50天前无明显诱因出现头痛，程度较剧烈，无明显恶心呕吐，无头晕，无明显发热，至高淳县医院行头颅CT未见明显异常。后因仍有头痛于1月12日至高淳中医院就诊，考虑糖尿病并发症，给予对症治疗，效果不佳，1月25日患者出现意识障碍、呼之不应，伴有胡言乱语、烦躁，转至省人民医院就诊，给予丙泊酚、咪达唑仑镇静、益保世灵抗感染，甘露醇脱水，营养支持治疗，未见好转，1月26日复查头颅CT仍未见异常，当日省人民医院行腰椎穿刺，脑脊液细胞学：见大量成团出现的隐球菌，考虑隐球菌脑炎，遂收住我科继续治疗。既往史有高血压病史2年，自服伲福达控制血压，血压控制可。有糖尿病病史2年，服用匹克列酮控制血糖，血糖控制可；1992年因胃窦炎导致胃出血行腹腔镜手术治疗，术中有输血史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认食品药物过敏史。养金丝雀10年，否认鸽子、鸽粪接触史。体格检查生命体征：T 36.8 P 95次/分 R 22次/分 BP 135/72mmHg SPO2 100%患者神志清，言语障碍，声音嘶哑，发育正常，皮肤较干燥，口唇破溃，大部分结痂舌头可见较多分泌物，两肺呼吸音粗，颈无抵抗，四肢肌张力正常，肌力检查不合作。实验室检查（三系）实验室检查（三系）实验室检查（生化）实验室检查（生化）实验室检查（生化）实验室检查脑脊液常规（2-26）：无色透明，有核细胞计数6106/L（0-8），潘氏试验阴性。脑脊液生化（2-26）：氯128（120-132）mmol/L，总蛋白453（150-450）mg/L，糖6.4（2.5-4.5）mmol/L。脑脊液细菌学涂片（外院）：查见隐球菌。实验室检查血培养：鲍曼不动杆菌（2-20）人葡萄球菌（2-24）痰培养：金黄色葡萄球菌（2-24）鲍曼不动杆菌（2-27）鲍曼不动杆菌（3-2）金黄色葡萄球菌（3-2）入院诊断隐球菌脑膜炎 高血压病（2级、极高危）2型糖尿病 治疗予两性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑抗感染（隐球菌）予头孢曲松+邦达广覆盖抗感染甘油果糖脱水兰索拉唑抑酸环磷腺苷葡胺及门冬氨酸钾镁营养心肌护理计划护理诊断P1P2P4P3头头 痛痛营养失调营养失调潜在并发征：脑疝潜在并发征：脑疝水电解质紊乱水电解质紊乱护断P5P6P8P7有感染的危险有感染的危险自理能力缺陷自理能力缺陷清理呼吸道无效清理呼吸道无效理诊护理计划潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：深静脉血栓护断P9P10P11沟通障碍沟通障碍诊理护理计划有受伤的危险有受伤的危险焦虑焦虑1.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关目标：病人疼痛程度减轻或消失措施：1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘油果糖使用后疼痛缓解的程度和时间。3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂2.潜在并发症:脑疝 目标：能及时发现患者病情变化措施：1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。3.保持病室安静，避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。3.水电解质紊乱目标：保持水电解质平衡措施：1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平，5.记24小时出入量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度4.营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加及消化吸收障碍有关目标：患者住院期间营养需求得到满足。措施：1.评估病人的营养状况。2.给予肠内营养。3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。4.遵医嘱予静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。5.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关目标：病人无新发感染发生措施：1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。3.擦浴及翻身时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。5.严格无菌操作，避免医源性感染。6.自理能力缺陷:与疾病限制卧床有关目标：患者住院期间生活需要得到满足。措施：1.加强基础护理，口腔护理每班一次，温水擦洗一天一次，保持口腔、皮肤、会阴等清洁卫生，增进食欲及舒适感。2.病人出汗多时，及时更换衣服及潮湿的床单被套；7.清理呼吸道无效目标：保持呼吸道通畅措施：1.保持病房适宜的室温20-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风2次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染。2.指导患者有效咳嗽，每2小时翻身拍背一次，嘱其多饮水，每日不少于1500ml，及时咳出痰液。床边备好吸痰装置，必要时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒。3.观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。4.严格控制探视人员，选择适当的隔离措施注意保护病人及自身，进行标准预防,严格执行手卫生规范。07-23 能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅8.潜在并发症:深静脉血栓的形成目标：患者无深静脉血栓的发生措施：1.患者卧床休息期间给予小范围关节活动，按摩四肢肌肉，促进血液循环。2.定时观察患者四肢脉搏和皮温，色泽、有无双下肢不对称的浮肿及疼痛。注意下肢保暖。3.一旦发生血栓，嘱患者绝对卧床休息，患肢制动抬高，高于心脏平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。5.下肢深静脉血栓注意观察有无肺动脉栓塞出现，如果患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即配合医生抢救问题讨论1 1颅内压增高的三主症是什么？如何观颅内压增高的三主症是什么？如何观察脑疝的前驱症状？察脑疝的前驱症状？2 2腰椎穿刺的护理要点及并发症？腰椎穿刺的护理要点及并发症？3 3特殊用药使用的注意事项？特殊用药使用的注意事项？脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征：为脑膜受激引起的体征。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高。颈强直：被检者去枕头仰卧，下肢伸直，检查者将手放在被检者胸口，然后被动让其屈颈。若下颌不能贴近胸且有阻力时，提示为颈强直。克尼格（Kerning）征,被检者仰卧，一侧下肢屈髋屈膝90检查者用手使其膝关节伸直，阳性反应为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛，有时还会引起对侧下肢屈曲。布鲁金斯基（Brudzinski）征:被检者仰卧，双下肢伸直，检查者用右手按住被检者前胸上部，左手托其枕部，使头被动前屈，阳性反应为双膝关节和髋关节屈曲。脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直布鲁金斯基(Brudzinski)征 克尼格（Kernig）征腰椎穿刺并发症腰椎穿刺并发症头痛：最常见，多见于腰穿后颅内压低所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站位是症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水5001000ml，或鼓励病人多饮水，多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般57天缓解腰背痛及神经根通：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。感染：未严格无菌操作引起。脑疝：最危险的并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起沟回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理停止放液，给予强力脱水剂。静滴两性霉素静滴两性霉素B的的不良反应及注意事项不良反应及注意事项问答1.颅高压的三主症？2.隐球菌脑膜炎最准确的诊断方法？3.治疗隐球菌脑膜炎的首选药物？