卒中的预防.ppt

卒中的预防卒中的预防（从指南看卒中的二级预防）（从指南看卒中的二级预防）（从指南看卒中的二级预防）（从指南看卒中的二级预防）一一.脑卒中的流行病学脑卒中的流行病学 卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家 年发病率为年发病率为年发病率为年发病率为185-219/10185-219/10185-219/10185-219/10万人万人万人万人 每年有每年有每年有每年有200200200200万人新发脑卒中万人新发脑卒中万人新发脑卒中万人新发脑卒中 存活的脑卒中存活的脑卒中存活的脑卒中存活的脑卒中700700700700万人万人万人万人 2/32/32/32/3致死或致残致死或致残致死或致残致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因 每年死于脑血管病每年死于脑血管病每年死于脑血管病每年死于脑血管病150150150150万人万人万人万人每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约120120120120亿元人民币亿元人民币亿元人民币亿元人民币中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 Solutions for Stroke in China Initial strokeInitial strokeRecurrent strokeRecurrent stroke Hypertension controlHypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet A:Aspirin,AF treatmentsA:Aspirin,AF treatments B:Blood pressure controlB:Blood pressure controlC:CholesterolC:CholesterolD:Diet,DiabetesD:Diet,DiabetesE:ExercisesE:ExercisesStroke UnitStroke Unit以时间计算以时间计算每每每每12121212秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生卒中卒中卒中卒中每每每每21212121秒有一个中国人死于秒有一个中国人死于秒有一个中国人死于秒有一个中国人死于卒中卒中卒中卒中WHO-MONICA:WHO-MONICA:复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较(2003)(2003)(2003)(2003)男性男性男性男性 女性女性女性女性(%)27%27%上医医未病之病上医医未病之病重在预防重在预防 一级预防是减少一级预防是减少一级预防是减少一级预防是减少心脑血管心脑血管心脑血管心脑血管疾病负担的关键措施疾病负担的关键措施疾病负担的关键措施疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：85%75%Majid ezzati.Lancet;2003.二二.脑卒中的治疗现状脑卒中的治疗现状 治疗急性缺血性卒中最有效的方法治疗急性缺血性卒中最有效的方法芬兰芬兰芬兰芬兰Markku kasteMarkku kasteMarkku kasteMarkku kaste教授：教授：教授：教授：“溶栓治疗有更多的收益吗？溶栓治疗有更多的收益吗？溶栓治疗有更多的收益吗？溶栓治疗有更多的收益吗？”，自从美国，自从美国，自从美国，自从美国FDAFDAFDAFDA批准溶栓治疗以来，门诊卒中病人仅批准溶栓治疗以来，门诊卒中病人仅批准溶栓治疗以来，门诊卒中病人仅批准溶栓治疗以来，门诊卒中病人仅有有有有1.6%-2.7%1.6%-2.7%1.6%-2.7%1.6%-2.7%能得到溶栓治疗；专科或中心也只有能得到溶栓治疗；专科或中心也只有能得到溶栓治疗；专科或中心也只有能得到溶栓治疗；专科或中心也只有4.1%-4.1%-4.1%-4.1%-6.3%6.3%6.3%6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。（2005.2.ISC2005.2.ISC2005.2.ISC2005.2.ISC）Even in USA,only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10)AuthorAuthorno.no.no.no.mean%mean%hospitals patients rt-PA (range)hospitals patients rt-PA (range)Johnstone 42Johnstone 42 1,195 1,195 4.1%(0-12%)4.1%(0-12%)Furlan Furlan 29 29 3,948 3,948 1.8%(0-10%)1.8%(0-10%)Reed Reed 137 137 23,058 23,058 1.6%(0-5%)1.6%(0-5%)Thrombolysis for strokeThrombolysis with rt-PA approved for selected Thrombolysis with rt-PA approved for selected stroke patients 3 hours of onsetstroke patients 3 hours of onsetBUT,many hospitals in USA&Europe are NOT BUT,many hospitals in USA&Europe are NOT giving it.Why?giving it.Why?evidence not as persuasive as for myocardial evidence not as persuasive as for myocardial infarct?infarct?administrative&organisational barriers?administrative&organisational barriers?Conflicting trial results?Conflicting trial results?Urokinase:effect on dead or dependentNo evidence of benefitNo evidence of benefitBNCBNC流行病学调查（流行病学调查（20042004）:关关 于于 溶溶 栓栓 治治 疗疗脑梗死需溶栓治疗：了脑梗死需溶栓治疗：了 解解-506 例（例（22.3%）不了解不了解-1764 例（例（77.7%）脑梗死需立即溶栓：了脑梗死需立即溶栓：了 解解 525 例例 （23.1%）不了解不了解 1745例例 （76.9%）6小时内接受了溶栓治疗：小时内接受了溶栓治疗：(UK)总溶栓率：总溶栓率：103/1789 例例 (5.8%）6小时内来院溶栓率：小时内来院溶栓率：66/979 例（例（6.7%)多数神经保护剂临床试验结果令人失望多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是但是药物种类药物种类药物药物作用机制作用机制试验阶段试验阶段状况状况谷氨酸盐拮抗剂谷氨酸盐拮抗剂CGS 19755CGS 19755竞争性竞争性NMDANMDA拮抗剂拮抗剂三期三期无效无效YM-872YM-872AMPAAMPA受体拮抗剂受体拮抗剂三期三期正在进行正在进行ApiganelApiganelNMDANMDA通道阻滞剂通道阻滞剂三期三期无效无效镁镁NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂三期三期正在进行正在进行GV 150526GV 150526NMDANMDA拮抗剂拮抗剂三期三期无效无效电压门钙通道拮抗剂电压门钙通道拮抗剂尼莫地平尼莫地平减少钙离子内流减少钙离子内流三期三期无效无效电压依赖钾通道激动剂电压依赖钾通道激动剂BMS-204352BMS-204352减少钙离子内流减少钙离子内流三期三期正在进行正在进行钠通道拮抗剂钠通道拮抗剂磷酸苯妥英磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期三期无效无效5 5羟色胺能受体激动剂羟色胺能受体激动剂RepinotanRepinotan三期三期正在进行正在进行伽马氨基丁酸激动剂伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期三期正在进行正在进行自由基清除剂自由基清除剂替拉扎特替拉扎特降低自由基团的损伤降低自由基团的损伤三期三期无效无效依布硒啉依布硒啉三期三期正在进行正在进行依达拉奉依达拉奉三期三期有效有效NYX-059NYX-059三期三期正在进行正在进行星形胶质细胞抑制剂星形胶质细胞抑制剂ONO-2506ONO-2506三期三期正在进行正在进行一氧化氮供体一氧化氮供体硝酸甘油硝酸甘油二期二期正在进行正在进行一氧化氮阻滞剂一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少减少谷氨酸盐释放或者减少一氧化氮介导的损伤一氧化氮介导的损伤三期三期无效无效Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine,2002,Vol 41,No.5,337-343.如何面对日益增长的新发和再发卒中病人，以及对绝大多如何面对日益增长的新发和再发卒中病人，以及对绝大多如何面对日益增长的新发和再发卒中病人，以及对绝大多如何面对日益增长的新发和再发卒中病人，以及对绝大多数不能溶栓的病人是摆在我们面前的艰巨任务，我们必须数不能溶栓的病人是摆在我们面前的艰巨任务，我们必须数不能溶栓的病人是摆在我们面前的艰巨任务，我们必须数不能溶栓的病人是摆在我们面前的艰巨任务，我们必须认真思考正确面对：认真思考正确面对：认真思考正确面对：认真思考正确面对：1 1 1 1加强教育加强教育加强教育加强教育2 2 2 2使尽可能多的病人能在卒中单元中得到溶栓治疗使尽可能多的病人能在卒中单元中得到溶栓治疗使尽可能多的病人能在卒中单元中得到溶栓治疗使尽可能多的病人能在卒中单元中得到溶栓治疗3 3 3 3真正认识预防比治疗更重要真正认识预防比治疗更重要真正认识预防比治疗更重要真正认识预防比治疗更重要三三.脑卒中的预防脑卒中的预防确保将现有的知识付诸实践确保将现有的知识付诸实践 预预预预防防防防是是是是最最最最值值值值得得得得去去去去做做做做的的的的，但但但但是是是是预预预预防防防防被被被被极极极极大大大大地地地地忽忽忽忽视视视视了了了了，尤尤尤尤其其其其是是是是发发发发展中国家。所以我们需要：展中国家。所以我们需要：展中国家。所以我们需要：展中国家。所以我们需要：1.鼓励健康的生活方式。鼓励健康的生活方式。鼓励健康的生活方式。鼓励健康的生活方式。2.使使使使用用用用一一一一级级级级预预预预防防防防和和和和二二二二级级级级预预预预防防防防中中中中的的的的有有有有效效效效药药药药物物物物，可可可可惜惜惜惜的的的的是是是是在在在在发发发发展展展展中中中中国国国国家家家家这这这这些些些些药药药药物物物物不不不不能能能能得得得得到到到到或或或或不不不不能能能能提提提提供供供供，在在在在发发发发达达达达国国国国家家家家这这这这些药物也不能合理应用。些药物也不能合理应用。些药物也不能合理应用。些药物也不能合理应用。3.遏遏遏遏制制制制未未未未经经经经证证证证实实实实的的的的、高高高高花花花花费费费费的的的的或或或或错错错错误误误误的的的的做做做做法法法法，因因因因为为为为这这这这些些些些做做做做法消耗了有限的资源。法消耗了有限的资源。法消耗了有限的资源。法消耗了有限的资源。4.通通通通过过过过公公公公共共共共词词词词汇汇汇汇、核核核核心心心心教教教教程程程程、在在在在线线线线资资资资料料料料、远远远远程程程程教教教教育育育育和和和和临临临临床床床床观摩学习来全面教育健康职业者。观摩学习来全面教育健康职业者。观摩学习来全面教育健康职业者。观摩学习来全面教育健康职业者。世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinski鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。因此，我们呼吁每年设立因此，我们呼吁每年设立因此，我们呼吁每年设立因此，我们呼吁每年设立世界卒中日世界卒中日世界卒中日世界卒中日World Stroke DayWorld Stroke DayWorld Stroke DayWorld Stroke Day(24.June)(24.June)(24.June)(24.June)世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinski从指南看卒中二级预防从指南看卒中二级预防A.A.英国国家卒中临床指南英国国家卒中临床指南第二版第二版英国皇家医师学会英国皇家医师学会英国皇家医师学会英国皇家医师学会临床疗效与评价组临床疗效与评价组临床疗效与评价组临床疗效与评价组2004200420042004年年年年9 9 9 9月月月月28282828日日日日指南的强度：证据水平和推荐级别指南的强度：证据水平和推荐级别证据水平证据水平证据水平证据水平证据类型证据类型证据类型证据类型推荐分级推荐分级推荐分级推荐分级a a a a 随机对照研究（随机对照研究（随机对照研究（随机对照研究（RCTsRCTsRCTsRCTs）的荟萃分析）的荟萃分析）的荟萃分析）的荟萃分析A A A Ab b b b 至少一个至少一个至少一个至少一个RCTRCTRCTRCTA A A Aa a a a 至少一个设计良好、对照研究，但不随至少一个设计良好、对照研究，但不随至少一个设计良好、对照研究，但不随至少一个设计良好、对照研究，但不随机机机机B B B Bb b b b 至少一个设计良好、准试验研究至少一个设计良好、准试验研究至少一个设计良好、准试验研究至少一个设计良好、准试验研究B B B B 至少一个设计良好、非试验研究（即对至少一个设计良好、非试验研究（即对至少一个设计良好、非试验研究（即对至少一个设计良好、非试验研究（即对比研究、相关研究、病例研究）比研究、相关研究、病例研究）比研究、相关研究、病例研究）比研究、相关研究、病例研究）B B B B 专家委员会报告、权威的观点和专家委员会报告、权威的观点和专家委员会报告、权威的观点和专家委员会报告、权威的观点和/或经验，或经验，或经验，或经验，这个级别提示缺乏高质量的直接临床应这个级别提示缺乏高质量的直接临床应这个级别提示缺乏高质量的直接临床应这个级别提示缺乏高质量的直接临床应用的研究用的研究用的研究用的研究C C C C工作组共识工作组共识工作组共识工作组共识基于指南制定小组的经验建议好的做法基于指南制定小组的经验建议好的做法基于指南制定小组的经验建议好的做法基于指南制定小组的经验建议好的做法D D D DSecondary preventionRecommendationsRecommendationsa a a a 急性卒中和急性卒中和急性卒中和急性卒中和TIA7TIA7TIA7TIA7天内实行个体化预防天内实行个体化预防天内实行个体化预防天内实行个体化预防(A*).(A*).(A*).(A*).b b b b 所有患者应给予适当生活方式的忠告所有患者应给予适当生活方式的忠告所有患者应给予适当生活方式的忠告所有患者应给予适当生活方式的忠告(C*).(C*).(C*).(C*).c c c c 持续两周的高血压需要治疗持续两周的高血压需要治疗持续两周的高血压需要治疗持续两周的高血压需要治疗(非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病 140/90 mmHg;140/90 mmHg;140/90 mmHg;140/90 mmHg;糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病130/80 mmHg)(A*).130/80 mmHg)(A*).130/80 mmHg)(A*).3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L 3.5mmol/L 的缺血性卒中的缺血性卒中的缺血性卒中的缺血性卒中 和和和和TIA TIA TIA TIA 必须使用他必须使用他必须使用他必须使用他汀治疗，除非禁忌汀治疗，除非禁忌汀治疗，除非禁忌汀治疗，除非禁忌(A).(A).(A).(A).i i i i 颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内膜剥脱膜剥脱膜剥脱膜剥脱(A).(A).(A).(A).j j j j 颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在TIATIATIATIA发生之后两周发生之后两周发生之后两周发生之后两周内内内内(A*).(A*).(A*).(A*).二级预防二级预防急性卒中或急性卒中或急性卒中或急性卒中或TIATIATIATIA之后实施个体化卒中预防策略最晚不能超之后实施个体化卒中预防策略最晚不能超之后实施个体化卒中预防策略最晚不能超之后实施个体化卒中预防策略最晚不能超过过过过7 7 7 7天（天（天（天（A*A*A*A*）生活方式生活方式所有患者应给予有关下列方面的适当建议：所有患者应给予有关下列方面的适当建议：所有患者应给予有关下列方面的适当建议：所有患者应给予有关下列方面的适当建议：1.1.戒烟（戒烟（戒烟（戒烟（B*B*B*B*）2.2.规律锻炼（规律锻炼（规律锻炼（规律锻炼（D*D*D*D*）3.3.控制饮食，维持满意体重（控制饮食，维持满意体重（控制饮食，维持满意体重（控制饮食，维持满意体重（B*B*B*B*）4.4.减少盐的摄入（减少盐的摄入（减少盐的摄入（减少盐的摄入（B*B*B*B*）5.5.避免过度饮酒（避免过度饮酒（避免过度饮酒（避免过度饮酒（D*D*D*D*）抗栓治疗抗栓治疗所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或TIATIATIATIA患者应该服用抗血小患者应该服用抗血小患者应该服用抗血小患者应该服用抗血小板药物，例如阿司匹林（板药物，例如阿司匹林（板药物，例如阿司匹林（板药物，例如阿司匹林（50300 mg50300 mg50300 mg50300 mg），每天（），每天（），每天（），每天（A*A*A*A*）或者氯吡或者氯吡或者氯吡或者氯吡格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（MRMRMRMR）。）。）。）。如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯吡如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯吡如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯吡如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯吡格雷格雷格雷格雷75 mg75 mg75 mg75 mg日或双嘧达莫缓释剂日或双嘧达莫缓释剂日或双嘧达莫缓释剂日或双嘧达莫缓释剂200 mg200 mg200 mg200 mg，一日两次）（，一日两次）（，一日两次）（，一日两次）（A*A*A*A*）有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用抗凝有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用抗凝有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用抗凝有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用抗凝药物，除非有禁忌症（药物，除非有禁忌症（药物，除非有禁忌症（药物，除非有禁忌症（A*A*A*A*）窦性心律的患者不应应用抗凝药物（窦性心律的患者不应应用抗凝药物（窦性心律的患者不应应用抗凝药物（窦性心律的患者不应应用抗凝药物（A*A*A*A*）除非有较大的心源性栓）除非有较大的心源性栓）除非有较大的心源性栓）除非有较大的心源性栓塞来源（塞来源（塞来源（塞来源（D D D D）脑成像排除出血之后才考虑应用抗凝药物，通常缺血性卒中发病脑成像排除出血之后才考虑应用抗凝药物，通常缺血性卒中发病脑成像排除出血之后才考虑应用抗凝药物，通常缺血性卒中发病脑成像排除出血之后才考虑应用抗凝药物，通常缺血性卒中发病14141414天后不再应用抗凝药（天后不再应用抗凝药（天后不再应用抗凝药（天后不再应用抗凝药（A A A A）降脂药物降脂药物 缺血性卒中或缺血性卒中或缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIATIATIA患者，总胆固醇患者，总胆固醇患者，总胆固醇患者，总胆固醇3.5 mmol/L3.5 mmol/L3.5 mmol/L3.5 mmol/L时应给予他时应给予他时应给予他时应给予他汀类治疗（例如汀类治疗（例如汀类治疗（例如汀类治疗（例如40 mg40 mg40 mg40 mg辛伐他汀）除非有禁忌症（辛伐他汀）除非有禁忌症（辛伐他汀）除非有禁忌症（辛伐他汀）除非有禁忌症（A A A A）激素替代治疗激素替代治疗 在对危险和益处进行充分评估的基础上，并与患在对危险和益处进行充分评估的基础上，并与患在对危险和益处进行充分评估的基础上，并与患在对危险和益处进行充分评估的基础上，并与患者充分讨论是否开始或继续激素替代治疗（者充分讨论是否开始或继续激素替代治疗（者充分讨论是否开始或继续激素替代治疗（者充分讨论是否开始或继续激素替代治疗（A A）颈动脉狭窄颈动脉狭窄 1.有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉内膜剥脱术（内膜剥脱术（内膜剥脱术（内膜剥脱术（A A）2.ECSTECST法测量的颈动脉狭窄超过法测量的颈动脉狭窄超过法测量的颈动脉狭窄超过法测量的颈动脉狭窄超过70%70%，或者，或者，或者，或者NASCETNASCET法超过法超过法超过法超过50%50%应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）（）（）（）（A A）3.所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超声检查，随后用声检查，随后用声检查，随后用声检查，随后用MRAMRA或第二次超声进行证实（或第二次超声进行证实（或第二次超声进行证实（或第二次超声进行证实（B B）4.如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱术，最好在术，最好在术，最好在术，最好在TIATIA发生发生发生发生2 2周之内（周之内（周之内（周之内（D D）5.应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外科医生进行颈动脉内膜剥脱术（科医生进行颈动脉内膜剥脱术（科医生进行颈动脉内膜剥脱术（科医生进行颈动脉内膜剥脱术（B B）6.6.只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术(CAS)(CAS)(CAS)(CAS)（B B）抗血小板治疗抗血小板治疗 共共共共287287287287个试验的个试验的个试验的个试验的metametametameta分析表明分析表明分析表明分析表明 抗栓试验合作组抗栓试验合作组抗栓试验合作组抗栓试验合作组,2002,2002,2002,2002既往既往既往既往有缺血性卒中或有缺血性卒中或有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIATIATIA患者接受抗血小板治疗可使严重血管患者接受抗血小板治疗可使严重血管患者接受抗血小板治疗可使严重血管患者接受抗血小板治疗可使严重血管事件下降事件下降事件下降事件下降25252525（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性死亡）死亡）死亡）死亡）1000100010001000名既往有卒中或名既往有卒中或名既往有卒中或名既往有卒中或TIATIATIATIA的患者接受治疗共的患者接受治疗共的患者接受治疗共的患者接受治疗共2 2 2 2年，防止了年，防止了年，防止了年，防止了36363636个事件个事件个事件个事件这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处 。抗栓试验协作组抗栓试验协作组抗栓试验协作组抗栓试验协作组(ATC):(ATC):(ATC):(ATC):抗血小板对血管事件的作用抗血小板对血管事件的作用抗血小板对血管事件的作用抗血小板对血管事件的作用 Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*Vascular events=myocardial infarction,stroke or vascular death分类分类%Odds Reduction急性心肌梗死急性卒中 既往心肌梗死 既往卒中/TIA其他高危因素冠心病 （即不稳定性心绞痛、心衰)周围动脉病(即间歇性跛行)高栓塞危险(即房颤）其他（即糖尿病）所有试验1.00.50.01.52.0Control betterAntiplatelet better阿司匹林防治卒中的机理阿司匹林防治卒中的机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 建议（建议（1 1）Recommendations Recommendations1 1 1 1 应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件(I(I(I(I级证据级证据级证据级证据)。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根据患者的。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根据患者的。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根据患者的。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根据患者的特点。特点。特点。特点。2 2 2 2 给予阿司匹林给予阿司匹林给予阿司匹林给予阿司匹林50325 mg50325 mg50325 mg50325 mg减少卒中复发减少卒中复发减少卒中复发减少卒中复发(I(I(I(I级证据级证据级证据级证据)。3 3 3 3 只要有可能可首选阿司匹林只要有可能可首选阿司匹林只要有可能可首选阿司匹林只要有可能可首选阿司匹林(50 mg)(50 mg)(50 mg)(50 mg)和长效双嘧达莫和长效双嘧达莫和长效双嘧达莫和长效双嘧达莫(200 mg(200 mg(200 mg(200 mg一日一日一日一日两次两次两次两次)联合应用减少卒中复发危险联合应用减少卒中复发危险联合应用减少卒中复发危险联合应用减少卒中复发危险(I(I(I(I级证据级证据级证据级证据)。4 4 4 4 氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效(I(I(I(I级证据级证据级证据级证据)。5 5 5 5 氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫(IV(IV(IV(IV级证据级证据级证据级证据)，或者高危患者，或者高危患者，或者高危患者，或者高危患者(III(III(III(III级证据级证据级证据级证据)。建议（建议（2 2）Recommendations Recommendations6 6 6 6 有有有有TIATIATIATIA或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非Q Q Q Q波型心肌梗死患波型心肌梗死患波型心肌梗死患波型心肌梗死患者应联合应用者应联合应用者应联合应用者应联合应用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75 mg75 mg75 mg75 mg和阿司匹林和阿司匹林和阿司匹林和阿司匹林75 mg(III75 mg(III75 mg(III75 mg(III级证据级证据级证据级证据)。7 7 7 7 使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是噻氯氯吡格雷而不是噻氯氯吡格雷而不是噻氯氯吡格雷而不是噻氯匹定，因为前者副作用少匹定，因为前者副作用少匹定，因为前者副作用少匹定，因为前者副作用少(III(III(III(III级证据级证据级证据级证据)。8 8 8 8 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长效双嘧达莫效双嘧达莫效双嘧达莫效双嘧达莫(200 mg(200 mg(200 mg(200 mg 一日两次一日两次一日两次一日两次)(II)(II)(II)(II级证据级证据级证据级证据)。抗凝治疗抗凝治疗 口服抗凝剂口服抗凝剂口服抗凝剂口服抗凝剂(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺血性减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺血性减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺血性减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺血性卒中患者卒中复发的危险。卒中患者卒中复发的危险。卒中患者卒中复发的危险。卒中患者卒中复发的危险。尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患者，尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患者，尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患者，尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患者，目标目标目标目标INRINRINRINR维持在维持在维持在维持在3.03.03.03.04.04.04.04.0之间之间之间之间 Cannegieter Cannegieter Cannegieter Cannegieter等等等等,1995,1995,1995,1995。没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血试验没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血试验没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血试验没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血试验卒中预防研究中发现过度抗凝（卒中预防研究中发现过度抗凝（卒中预防研究中发现过度抗凝（卒中预防研究中发现过度抗凝（INR3.04.5INR3.04.5INR3.04.5INR3.04.5）患者出现死亡率）患者出现死亡率）患者出现死亡率）患者出现死亡率增加和大出血情况增。增加和大出血情况增。增加和大出血情况增。增加和大出血情况增。建议建议RecommendationsRecommendations1 1 1 1 口服抗凝剂口服抗凝剂口服抗凝剂口服抗凝剂(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)是房颤患者缺血性卒中后治疗的是房颤患者缺血性卒中后治疗的是房颤患者缺血性卒中后治疗的是房颤患者缺血性卒中后治疗的适应症适应症适应症适应症(I(I(I(I级证据级证据级证据级证据)。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患者禁用抗凝剂。道出血的患者禁用抗凝剂。道出血的患者禁用抗凝剂。道出血的患者禁用抗凝剂。2 2 2 2 人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标INR2.5INR2.5INR2.5INR2.53.53.53.53.5或或或或更高更高更高更高(II(II(II(II级证据级证据级证据级证据)。3 3 3 3 如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予抗凝治疗，目标抗凝治疗，目标抗凝治疗，目标抗凝治疗，目标INR2.0INR2.0INR2.0INR2.03.0(III3.0(III3.0(III3.0(III级证据级证据级证据级证据)。4 4 4 4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或颈动一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或颈动一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或颈动一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或颈动脉夹层。脉夹层。脉夹层。脉夹层。(IV(IV(IV(IV级证据级证据级证据级证据)。抗高血压治疗抗高血压治疗 9 9 9 9个有关抗高血压药物随机试验的个有关抗高血压药物随机试验的个有关抗高血压药物随机试验的个有关抗高血压药物随机试验的metametametameta分析表明卒中的分析表明卒中的分析表明卒中的分析表明卒中的RRRRRRRRRRRR达达