ICU血管活性药物临床应用.ppt

血管活性药物血管活性药物到目前为止，医学界没有明确定义到目前为止，医学界没有明确定义临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物统称为血管活性药用的药物统称为血管活性药1血管活性药物血管活性药物 对心脏和血管系统主要影响：对心脏和血管系统主要影响：（1）血管紧张度）血管紧张度（2）心肌收缩力（心脏变力效应）心肌收缩力（心脏变力效应）（3）心脏变时效应）心脏变时效应2血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物缩血管药物缩血管药物缩血管药物缩血管药物扩血管药物扩血管药物扩血管药物扩血管药物3血管活性药物作用机理血管活性药物作用机理ONEONE血管活性药物主要作用于心血管系血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用统的肾上腺素能受体而发挥作用 TWOTWO肾上腺素能受体是位于细胞膜上的肾上腺素能受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活肽类化学物质激活THREETHREE激动剂与膜受体的结合取决于受体激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态的数目及它们的亲和力状态 4血管功能调控：受体调控血管功能调控：受体调控1 15血管功能的调控：血管功能的调控：NONO调控调控减少神经末梢去甲减少神经末梢去甲肾上腺素的释放肾上腺素的释放一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)NO)NO)是近年来被确定是近年来被确定是近年来被确定是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成通过以下途径引起血管扩张通过以下途径引起血管扩张通过以下途径引起血管扩张通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶激活鸟苷酸环化酶促进促进 cGMP的形成，的形成，后者可降低胞后者可降低胞 浆浆内钙离子水平。许内钙离子水平。许多血管多血管 扩张剂扩张剂（如硝普钠、硝酸（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过甘油等）都是通过NO而发挥作用而发挥作用8 血管活性药血管活性药钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂硝酸酯类剂硝酸酯类剂硝酸酯类剂硝酸酯类剂常用药常用药常用药常用药今天的重点今天的重点今天的重点今天的重点附：受体阻断药受体阻断药延长动作电位的药物延长动作电位的药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂9血管收缩药物血管收缩药物多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素间羟胺间羟胺血管加压素血管加压素纳洛酮纳洛酮10多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）最常用的血管活性药最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体、以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体、1 1、1 1受体，受体，促进内源性去甲肾上腺素释放促进内源性去甲肾上腺素释放110.52ug/kg/min多巴胺受体25ug/kg/min多巴胺受体（80%100%）1受体（5%20%）510ug/kg/min 1受体作用为主 1受体作用逐渐增强1020ug/kg/min 1受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）12多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）低剂量低剂量（12g/kgmin）（多巴胺受体多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加排泄量增加中剂量中剂量（210g/kgmin）（）（1 1、1 1受体受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显高、体循环阻力增加不明显大剂量大剂量（10g/kgmin）(1 1受体受体)使全身动、静脉血管收缩；使全身动、静脉血管收缩；（2020g/kgming/kgmin）时，作用类似去甲肾上）时，作用类似去甲肾上腺素腺素13多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）适合于适合于适合于适合于尿少、血压低、心排量低的患者尿少、血压低、心排量低的患者尿少、血压低、心排量低的患者尿少、血压低、心排量低的患者但需排除血容量不足但需排除血容量不足但需排除血容量不足但需排除血容量不足适应症：充分利用其剂量充分利用其剂量-作用的关系作用的关系14多巴胺（多巴胺（Dopamine,DopaDopamine,Dopa）55g/kgming/kgmin，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量改善组织灌注的最低剂量剂量达到剂量达到2020g/kgming/kgmin，血压仍难以维持，应加用或改用去甲肾上，血压仍难以维持，应加用或改用去甲肾上腺素，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应腺素，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 抗休克时多巴胺初始剂量为抗休克时多巴胺初始剂量为5 5 1010g/kgming/kgmin，逐渐增至血压、尿量，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善；剂量过大（及其他组织灌注指标改善；剂量过大（2020 4040g/kgming/kgmin）可导致）可导致心率过快、内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧心率过快、内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应失反应15多巴胺应用中注意多巴胺应用中注意1采用有效的最低采用有效的最低采用有效的最低采用有效的最低剂量，最大剂量剂量，最大剂量剂量，最大剂量剂量，最大剂量30303030 g/kgming/kgming/kgming/kgmin2用注射泵或输液用注射泵或输液用注射泵或输液用注射泵或输液泵给药，以确保泵给药，以确保泵给药，以确保泵给药，以确保剂量的精确控制剂量的精确控制剂量的精确控制剂量的精确控制和输入速率均一和输入速率均一和输入速率均一和输入速率均一3有指征的患者应有指征的患者应有指征的患者应有指征的患者应尽早使用尽早使用尽早使用尽早使用 6大剂量可引起恶心、呕吐，大剂量可引起恶心、呕吐，大剂量可引起恶心、呕吐，大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮如漏出血管可引起皮肤皮如漏出血管可引起皮肤皮如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死下组织坏死下组织坏死下组织坏死 （及时发现（及时发现（及时发现（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚可局部应用普鲁卡因或酚可局部应用普鲁卡因或酚可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）妥拉明）妥拉明）妥拉明）4停药前逐渐减停药前逐渐减停药前逐渐减停药前逐渐减量，以防低血量，以防低血量，以防低血量，以防低血压，同时要使压，同时要使压，同时要使压，同时要使容量负荷达到容量负荷达到容量负荷达到容量负荷达到优化优化优化优化7不可与碱性不可与碱性不可与碱性不可与碱性药物混用药物混用药物混用药物混用（如速尿）（如速尿）（如速尿）（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗加快心率，增加心肌氧耗加快心率，增加心肌氧耗加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌（某些情况下可导致心肌（某些情况下可导致心肌（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，缺血）和乳酸产生增加，缺血）和乳酸产生增加，缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可增加肺循环阻力（有时可增加肺循环阻力（有时可增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）使心排量下降）使心排量下降）使心排量下降）16心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心率心率心率心率皮肤粘膜血管皮肤粘膜血管皮肤粘膜血管皮肤粘膜血管内脏血管内脏血管内脏血管内脏血管骨骼肌血管骨骼肌血管骨骼肌血管骨骼肌血管扩扩扩扩血管血管血管血管 冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉升压剂量正比升压剂量正比升压剂量正比升压剂量正比血压血压血压血压 剂量剂量剂量剂量肾上腺素肾上腺素 （EpinephrineEpinephrine，EpiEpi）肾上腺素是一种肾上腺素是一种、受体激动剂，受体激动剂，对对 和和 受体的兴奋作用都很强受体的兴奋作用都很强 1受体受体 受体受体 2受体受体效果剂量效果剂量肾上腺素不同的剂量对心血管的受体产生不同的效应肾上腺素不同的剂量对心血管的受体产生不同的效应17小剂量：小剂量：0.010.05gkg/min它它的主要作用是激动的主要作用是激动1及及2受体受体剂量增加至剂量增加至0.1g/kg/min，除除效效应外应外效应亦明显增加效应亦明显增加剂量剂量 0.1g/kg/min时时，主要激动主要激动1受体，强烈收缩周围血管，掩盖受体，强烈收缩周围血管，掩盖2效应效应 肾上腺素肾上腺素 （EpinephrineEpinephrine，EpiEpi）18肾上腺素肾上腺素 （EpinephrineEpinephrine，EpiEpi）临床应用：临床应用：抢救过敏性休克抢救过敏性休克-首选药物首选药物抢救心脏骤停抢救心脏骤停治疗支气管哮喘治疗支气管哮喘与局麻药合用与局麻药合用制止鼻粘膜和齿龈出血制止鼻粘膜和齿龈出血19肾上腺素肾上腺素哮喘哮喘气管平滑肌气管平滑肌气管平滑肌气管平滑肌 2 2受体受体受体受体血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌 受体受体受体受体消除粘膜水肿消除粘膜水肿消除粘膜水肿消除粘膜水肿扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管缩粘膜血管缩粘膜血管缩粘膜血管缩粘膜血管改善通气改善通气改善通气改善通气20性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质化变质在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效肾上腺素肾上腺素 （EpinephrineEpinephrine，EpiEpi）21去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)(Norepinephrine,NE)从肾上腺素中去掉从肾上腺素中去掉N-甲基的物质，强力甲基的物质，强力 受体兴奋剂，收缩血管受体兴奋剂，收缩血管（动脉和静脉），（动脉和静脉），1兴奋剂（促进心肌收缩）兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉 受体），冠脉供血不足者受体），冠脉供血不足者慎用慎用低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注和脑的灌注48g/min，监测血压和尿量，调整用药速度，极量，监测血压和尿量，调整用药速度，极量25g/min预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（多巴胺（12g/min）或者酚妥拉明）或者酚妥拉明22 -受体强烈的激动作用小动脉小静脉收缩小动脉小静脉收缩皮肤粘膜收缩最明显皮肤粘膜收缩最明显1、各类难治性休克的外周血管、各类难治性休克的外周血管 扩张扩张2、上消化道出血的辅助治疗、上消化道出血的辅助治疗3、体外循环后血管麻痹体外循环后血管麻痹去甲肾上腺素去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)(Norepinephrine,NE)监测动脉血压、尿量、监测动脉血压、尿量、SVR、CO、Lac23多巴胺与去甲肾上腺素多巴胺与去甲肾上腺素传统观念：低剂量传统观念：低剂量（13g/kg/min）多）多巴胺改善巴胺改善肾肾血流，保血流，保护肾护肾功能功能最新研究：最新研究：多巴胺只有利尿作用，无多巴胺只有利尿作用，无改善改善肾肾功能作用功能作用SSC2012指指南南建建议议去去甲甲肾肾上上腺腺素素作作为为感感染性休克首染性休克首选药选药物物24异丙肾上腺素异丙肾上腺素（IsoproterenolIsoproterenol）异丙肾上腺素为纯异丙肾上腺素为纯异丙肾上腺素为纯异丙肾上腺素为纯 -肾上腺素能受体激动剂，主要激动肾上腺素能受体激动剂，主要激动肾上腺素能受体激动剂，主要激动肾上腺素能受体激动剂，主要激动 受体，对受体，对受体，对受体，对11和和和和22受体选择性很低，对受体选择性很低，对受体选择性很低，对受体选择性很低，对 受体几乎无作用，可增强心肌收缩力和受体几乎无作用，可增强心肌收缩力和受体几乎无作用，可增强心肌收缩力和受体几乎无作用，可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快增加心肌氧耗，引起心率增快增加心肌氧耗，引起心率增快增加心肌氧耗，引起心率增快用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏患者的一线药物去神经支配心脏患者的一线药物去神经支配心脏患者的一线药物去神经支配心脏患者的一线药物 ，2-2-受体兴奋作用及刺激心房肽分受体兴奋作用及刺激心房肽分受体兴奋作用及刺激心房肽分受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张泌作用能引起血管显著扩张泌作用能引起血管显著扩张泌作用能引起血管显著扩张 可诱发心律失常，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压可诱发心律失常，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压可诱发心律失常，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压可诱发心律失常，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压 可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者 通常从通常从通常从通常从0.51.0g/min0.51.0g/min开始，逐渐增加剂量开始，逐渐增加剂量开始，逐渐增加剂量开始，逐渐增加剂量25间羟胺（间羟胺（MetaraminatMetaraminat）又名又名阿拉明（阿拉明（Aramine）1、药理作用药理作用直接兴奋直接兴奋a-受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药作用，为外周升压药2、临床应用临床应用适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注3、剂量与用法剂量与用法以以10-100mg加入加入5-10%GS或或NS中静滴，监测血压水平中静滴，监测血压水平调节滴速调节滴速4、副作用副作用可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少量减少26血管加压素血管加压素(vasopressin)(vasopressin)非拟交感胺类，一种抗利尿激素，如垂体后叶素非拟交感胺类，一种抗利尿激素，如垂体后叶素1、药理作用药理作用给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用。受体而发挥周围血管收缩作用。2、适应证适应证心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物指南指南2005指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。静推，无效可重复应用。感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学血流动力学治疗肺出血和胃底治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血脏器出血、渗血伴休克脏器出血、渗血伴休克3、副作用副作用内脏血流减少，冠状动脉缺血，胃肠蠕动增快等内脏血流减少，冠状动脉缺血，胃肠蠕动增快等27纳洛酮（纳洛酮（NaloxoneNaloxone）28血管扩张药物血管扩张药物硝酸硝酸酯类受体阻断剂受体阻断剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗胆碱类药抗胆碱类药29血管扩张药血管扩张药硝酸酯类硝酸酯类小动脉小动脉平滑肌平滑肌硝基代谢硝基代谢NO降低心脏降低心脏前后负荷前后负荷小静脉小静脉平滑肌平滑肌硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油30硝普钠硝普钠作用作用1作用作用2作用作用3高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病使衰竭的左心室使衰竭的左心室排血量增加排血量增加心力衰竭症状心力衰竭症状得以缓解得以缓解低排高阻性低排高阻性心功能不全心功能不全的病人获得的病人获得良好的效果良好的效果常规剂量：常规剂量：常规剂量：常规剂量：起始滴速一般为起始滴速一般为起始滴速一般为起始滴速一般为0.3g/kgmin0.3g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向，根据血流动力学反应缓慢向，根据血流动力学反应缓慢向，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速，常用剂量为上调节滴速，常用剂量为上调节滴速，常用剂量为上调节滴速，常用剂量为0.10.15g/kgmin5g/kgmin31硝酸甘油硝酸甘油作用作用1作用作用2作用作用3轻度轻度降压降压作用作用各类心绞痛各类心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死冠状动脉手术中及手术后常用药常规剂量：常规剂量：常规剂量：常规剂量：开始开始开始开始5 510g/min10g/min（或（或（或（或0.5-1.0g/kg/min0.5-1.0g/kg/min），隔），隔），隔），隔5min5min可增加，可增加，可增加，可增加，维持维持维持维持3-5g/kg/min3-5g/kg/min，一般不超过，一般不超过，一般不超过，一般不超过10g/kg/min10g/kg/min，总量不超过，总量不超过，总量不超过，总量不超过0.5mg/kg/h0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发复发复发复发32DDBBC CAA新鲜配制溶液，避光新鲜配制溶液，避光新鲜配制溶液，避光新鲜配制溶液，避光剂量不可过大和时间过长剂量不可过大和时间过长剂量不可过大和时间过长剂量不可过大和时间过长硝普钠起效快，禁止静脉推注硝普钠起效快，禁止静脉推注硝普钠起效快，禁止静脉推注硝普钠起效快，禁止静脉推注硝普钠使用时硝普钠使用时必须由小剂量开始！必须由小剂量开始！必须由小剂量开始！必须由小剂量开始！注意事项注意事项硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类临临临临 床床床床 应应应应 用用用用 方方方方 法法法法33酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）为1、2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注，增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环，与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的受体的兴奋作用34酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）使用时注意使用时注意 防止血压极度下降，防止血压极度下降，加强对血压的监测加强对血压的监测作用短暂，作用短暂，停药后停药后1530分钟分钟即可失效，故应即可失效，故应持续静脉滴注持续静脉滴注用药后病人可以用药后病人可以迅速耐受，只适用迅速耐受，只适用于急性期用药于急性期用药35A AB BC C阻断阻断a1受体，受体，抑制儿茶酚胺抑制儿茶酚胺的缩血管作用，的缩血管作用，降低外阻、心降低外阻、心后负荷后负荷兴奋兴奋5-5-羟色胺羟色胺-1A-1A受体，受体，防止因交感反防止因交感反射引起的血压射引起的血压升高，心率增升高，心率增快快1 1、重度和极、重度和极重度的高血压重度的高血压2 2、难治性的、难治性的高血压高血压3 3、控制围术、控制围术期的高血压期的高血压外周外周中枢中枢适应症适应症乌拉地尔（亚宁定）乌拉地尔（亚宁定）36乌拉地尔（亚宁定）乌拉地尔（亚宁定）用法用法：静脉注射静脉注射：静脉注射静脉注射10-50mg10-50mg，监测血压，观察，监测血压，观察 效果，若不满意可重复给药效果，若不满意可重复给药 静脉泵控：静脉泵控：用原液或稀释后使用平均维持剂量用原液或稀释后使用平均维持剂量 为为20-120mg20-120mgh h37钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂尼卡地平尼卡地平抑制抑制Ca2+内流，发挥扩血管作用内流，发挥扩血管作用对血管平滑肌比心肌对血管平滑肌比心肌对血管平滑肌比心肌对血管平滑肌比心肌作用强作用强作用强作用强3030，000000倍倍倍倍降压降压降压降压扩冠扩冠扩冠扩冠降外阻降外阻降外阻降外阻增加脑心增加脑心增加脑心增加脑心各器官的各器官的各器官的各器官的血流血流血流血流利尿利尿利尿利尿用法：常规原液20mg，泵控维持用量：0.5-5ug/kg.min38莨菪类药莨菪类药莨菪类药莨菪类药东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱阿托品阿托品阿托品阿托品 山莨菪碱山莨菪碱（654-2）抗胆碱类药抗胆碱类药 主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍 主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好39正性肌力药物正性肌力药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力农米力农西地兰西地兰40多巴胺同系物，选择性心脏多巴胺同系物，选择性心脏1-受体兴奋剂，产生受体兴奋剂，产生正性肌力作用，使心排血量增加；对正性肌力作用，使心排血量增加；对2及及受体作受体作用相对较小，可降低外周血管阻力（后负荷减少）用相对较小，可降低外周血管阻力（后负荷减少），较少引起心动过速，较少引起心动过速与多巴胺不同，并不间接通过内源性去甲肾上腺素与多巴胺不同，并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏，改善左心衰竭的作的释放，而是直接作用于心脏，改善左心衰竭的作用优于多巴胺，常用剂量下不明显增加心肌耗氧量用优于多巴胺，常用剂量下不明显增加心肌耗氧量临床应用：临床应用：1充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；2心脏手术后心脏手术后低排高阻型心功能不全；低排高阻型心功能不全；3急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量4感染性休克，心肌受损、心功能下降时感染性休克，心肌受损、心功能下降时多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine）41选择性抑制心肌磷酸二酯酶选择性抑制心肌磷酸二酯酶选择性抑制心肌磷酸二酯酶选择性抑制心肌磷酸二酯酶增加心肌细胞内环磷酸腺苷增加心肌细胞内环磷酸腺苷增加心肌细胞内环磷酸腺苷增加心肌细胞内环磷酸腺苷细胞内细胞内细胞内细胞内CaCa2+2+浓度升高浓度升高浓度升高浓度升高1 1 1 1、增强心肌收缩、增强心肌收缩、增强心肌收缩、增强心肌收缩2 2 2 2、血管扩张作用、血管扩张作用、血管扩张作用、血管扩张作用强心药强心药米力农米力农本品在增强心肌收缩力的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的，适用于对本品在增强心肌收缩力的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的，适用于对本品在增强心肌收缩力的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的，适用于对本品在增强心肌收缩力的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的，适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭性顽固性充血性心力衰竭性顽固性充血性心力衰竭性顽固性充血性心力衰竭 属非甙、非儿茶酚胺类的强心药常规剂量：常规剂量：0.375ug/kg.min0.375ug/kg.min42 根据起效快慢和维持时间分为三类：根据起效快慢和维持时间分为三类：慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等中效类：地高辛、甲基地高辛等中效类：地高辛、甲基地高辛等速效类：西地兰、毒毛旋花子甙速效类：西地兰、毒毛旋花子甙K等等 急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用西地兰急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用西地兰(cedilanid)洋地黄类（洋地黄类（digitalis）43加强心肌收缩加强心肌收缩加强心肌收缩加强心肌收缩作用快而蓄积性小作用快而蓄积性小作用快而蓄积性小作用快而蓄积性小治疗量与中毒量之间安全范围较小治疗量与中毒量之间安全范围较小治疗量与中毒量之间安全范围较小治疗量与中毒量之间安全范围较小急、慢性充血性急、慢性充血性急、慢性充血性急、慢性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭快速房颤、房扑及快速房颤、房扑及快速房颤、房扑及快速房颤、房扑及阵发性室上速阵发性室上速阵发性室上速阵发性室上速西地兰西地兰(cedilanid)(cedilanid)减慢心率与传导减慢心率与传导减慢心率与传导减慢心率与传导首剂首剂首剂首剂0.4-0.8mg0.4-0.8mg，2-4h2-4h后可追加后可追加后可追加后可追加0.2-0.4mg0.2-0.4mg，宜以糖水溶媒，缓注宜以糖水溶媒，缓注宜以糖水溶媒，缓注宜以糖水溶媒，缓注44西地兰西地兰(cedilanid)(cedilanid)治疗量约为中毒量的治疗量约为中毒量的治疗量约为中毒量的治疗量约为中毒量的2/32/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒；其中毒反应表现多样化，涉及状腺功能减低等情况下易致中毒；其中毒反应表现多样化，涉及状腺功能减低等情况下易致中毒；其中毒反应表现多样化，涉及状腺功能减低等情况下易致中毒；其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状忌用：忌用：忌用：忌用：急性心肌梗死合并心衰发病急性心肌梗死合并心衰发病急性心肌梗死合并心衰发病急性心肌梗死合并心衰发病2424小时内、心脏电复律术、小时内、心脏电复律术、小时内、心脏电复律术、小时内、心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎肥厚梗阻型心肌病、缩窄性心包炎副作用和注意事项副作用和注意事项负负负负荷荷荷荷剂剂剂剂量量量量维维持持剂剂量量不良反应：窦缓、窦性停搏、房室阻滞45血管活性药用药原则血管活性药用药原则 一类一类一类一类使血管收缩使血管收缩使血管收缩使血管收缩 一类一类一类一类使血管舒张使血管舒张使血管舒张使血管舒张 既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药，又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调缩药，又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足使用血管扩张药，造成器官灌注不足抗休克抗休克抗休克抗休克46血管收缩药应用指征血管收缩药应用指征1 1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间2 2由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等3 3已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药4 4心源性休克，使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。现临床多数用多巴胺和或多巴酚丁胺，若血压不升时，应选用去甲肾上腺素5 5与血管扩张药联合用药与血管扩张药联合用药47血管扩张药应用指征血管扩张药应用指征1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发 绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等2补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时3使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药48血管扩张药应用指征血管扩张药应用指征4 4难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环5 5心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高6 6与血管收缩药联合用药49临床应用中应注意的问题临床应用中应注意的问题 1 1必须在补充有效必须在补充有效血容量基础上酌血容量基础上酌情使用血管活性情使用血管活性药；药；用药须严密用药须严密观察病情，最好观察病情，最好在血流动力学监在血流动力学监测下使用测下使用2 23 3血压的显著升高是血压的显著升高是以增加心脏作功，以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为增加心肌耗氧量为代价，如循环改善代价，如循环改善不满意，应考虑采不满意，应考虑采取其他措施，切忌取其他措施，切忌盲目加大剂量盲目加大剂量血管活性药物药血管活性药物药物引起病人突然物引起病人突然死亡的最常见原死亡的最常见原因是对心脏的因是对心脏的 效应（引起室性效应（引起室性心律紊乱），因心律紊乱），因此对基础心脏病此对基础心脏病患应该特别小心患应该特别小心50儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖临床表现临床表现更换血管活性药物时血压明显下降更换血管活性药物时血压明显下降解决方法解决方法应用双泵应用双泵前一泵即将结束时开启第二个泵前一泵即将结束时开启第二个泵至血压明显升高时关闭第一个泵至血压明显升高时关闭第一个泵51儿茶酚胺依赖儿茶酚胺依赖解决方法解决方法留置多腔中心静脉插管留置多腔中心静脉插管CVP监测监测血管活性药物血管活性药物其他静脉液体其他静脉液体(包括临时药物包括临时药物)一腔仅供输注血管活性药物一腔仅供输注血管活性药物维持液速度不应频繁改变维持液速度不应频繁改变不能用于推注临时药物不能用于推注临时药物血管活性药物输注速度较快时，可以不用维持液体血管活性药物输注速度较快时，可以不用维持液体52谢谢！谢谢！53