危重患者的预见性护理.pptx

危重症患者预见性护理危重症患者预见性护理 .6.危重患者的预见性护理第1页 内容纲领内容纲领1、预见性护理及安全管理概念、预见性护理及安全管理概念2 2、预见性护理及安全管理意义、预见性护理及安全管理意义 3 3、安全管理三点应对、安全管理三点应对 4 4、常见护理并发症预见性护理、常见护理并发症预见性护理5 5、安全管理详细落实、安全管理详细落实危重患者的预见性护理第2页一、预见性护理及安全管理预见性护理及安全管理 概念概念危重患者的预见性护理第3页危重病人定义危重病人定义生命体征不稳定生命体征不稳定,病情改变快病情改变快 两个以上器官系两个以上器官系统功效不稳定、统功效不稳定、减退或衰竭减退或衰竭 病情发展可能会病情发展可能会危及到病人生命危及到病人生命危重患者的预见性护理第4页危重病人特点危重病人特点o病情危重、复杂、改变快病情危重、复杂、改变快o各种侵入性操作多各种侵入性操作多o监护导线多、留置导管多监护导线多、留置导管多o营养情况差、本身免疫力低下营养情况差、本身免疫力低下危重患者的预见性护理第5页预见性护理相关定义预见性护理相关定义预见性护理：是指护士利用护理程序对预见性护理：是指护士利用护理程序对患者进行全方面综合分析与判断，提患者进行全方面综合分析与判断，提前预知存在护理风险，从而采取及时前预知存在护理风险，从而采取及时有效护理办法，防止护理并发症发生，有效护理办法，防止护理并发症发生，提升护理质量和患者满意度。提升护理质量和患者满意度。危重患者的预见性护理第6页什么是安全管理什么是安全管理o安全管理安全管理：是管理科学一：是管理科学一个主要分支，它是为实现安个主要分支，它是为实现安全目标而进行相关决议、计全目标而进行相关决议、计划、组织和控制等方面活动；划、组织和控制等方面活动；主要利用当代安全管理原理、主要利用当代安全管理原理、方法和伎俩，分析和研究各方法和伎俩，分析和研究各种不安全原因，从技术上、种不安全原因，从技术上、组织上和管理上采取有力办组织上和管理上采取有力办法，处理和消除各种不安全法，处理和消除各种不安全原因，预防事故发生。原因，预防事故发生。危重患者的预见性护理第7页病人安全病人安全病人安全广义定义：全部个人或机构病人安全广义定义：全部个人或机构所采取任何办法，其目标在防止或減少病所采取任何办法，其目标在防止或減少病人因接收医疗行为过程中遭受到伤害，均人因接收医疗行为过程中遭受到伤害，均属于病人安全范围。属于病人安全范围。危重患者的预见性护理第8页确保安全需防范风险确保安全需防范风险医疗风险：医疗风医疗风险是指在医疗活动险是指在医疗活动中中确保安全，需防确保安全，需防范风险范风险医务人员或医务人员或医疗机构对他人身医疗机构对他人身体发生医疗侵权行体发生医疗侵权行为所负法律和经济为所负法律和经济赔偿责任风险。赔偿责任风险。危重患者的预见性护理第9页二、二、预见性护理及安全管理预见性护理及安全管理 意义意义 危重患者的预见性护理第10页危重患者的预见性护理第11页预见性护理临床意义预见性护理临床意义o使护理工作由被动变为使护理工作由被动变为主动主动o调动了护士调动了护士主动性主动性，表达其本身价值，表达其本身价值o提升了护士独立思维与钻研提升了护士独立思维与钻研能力能力o促使了安全护理促使了安全护理行为行为养成养成o采取先预防后治疗采取先预防后治疗标准标准，确保了患者安全，确保了患者安全，防止了护理纠纷和事故发生防止了护理纠纷和事故发生o为患者提供安全、有序、优质个体化为患者提供安全、有序、优质个体化最正确最正确护理服务护理服务，促使其早日康复，提升了患者满，促使其早日康复，提升了患者满意度意度危重患者的预见性护理第12页安全管理对危重患者意义安全管理对危重患者意义o危重病人作为护理危重病人作为护理对象有着复杂、特对象有着复杂、特殊一面，优良护理殊一面，优良护理质量确保是病人康质量确保是病人康复前提。为提升危复前提。为提升危重患者护理质量重患者护理质量,降低护理差错事故降低护理差错事故发生，安全管理成发生，安全管理成为主要步骤。为主要步骤。危重患者的预见性护理第13页预见性思维预见性思维预见性思维：预见性思维：是决议者依据事物发是决议者依据事物发展特点、方向、趋势所进行预测、展特点、方向、趋势所进行预测、推理一个思维能力，是思维能动推理一个思维能力，是思维能动性表现。性表现。危重患者的预见性护理第14页预见性思维培养预见性思维培养o预见性护理预见性护理意识意识培养培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士护士必须认识到预见性护理能力是护士提升工作效率，为患者提供最正确护理实践提升工作效率，为患者提供最正确护理实践必备能力。必备能力。o预见性护理预见性护理能力能力培养培养 业务学习业务学习 护理查房护理查房 对护士综合能力培训对护士综合能力培训 护士本身训练护士本身训练危重患者的预见性护理第15页预见性思维培养预见性思维培养从从健康指导健康指导中检验和培训交流沟通能力中检验和培训交流沟通能力从护理从护理病历书写病历书写中提升病情观察和规范统计能力中提升病情观察和规范统计能力从抢救过程抢救过程中考查及训练应急能力从疑难从疑难病例查房病例查房中培训发觉、分析及处理问题能力中培训发觉、分析及处理问题能力护士综合护士综合能力培训能力培训危重患者的预见性护理第16页 三三.安全管理三点应对安全管理三点应对危重患者的预见性护理第17页安全管理三点应对安全管理三点应对o要做到安全，必须杜绝不安全原因，所以对于不安全原要做到安全，必须杜绝不安全原因，所以对于不安全原因造成风险我们采取三点应对因造成风险我们采取三点应对识别风险识别风险评定风险评定风险处理风险确保安全处理风险确保安全识别识别评定评定处理处理危重患者的预见性护理第18页预防是确保安全最正确路径预防是确保安全最正确路径 亡羊补牢故事亡羊补牢故事 一天，羊圈上栏杆上塌了一个洞，张三邻一天，羊圈上栏杆上塌了一个洞，张三邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：“只有一个小小洞，没关系，过几天再修吧。只有一个小小洞，没关系，过几天再修吧。”邻邻居没方法，只好走开了。当张三准备修补羊圈栏杆，居没方法，只好走开了。当张三准备修补羊圈栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长怎么样时，发觉羊跑掉了不顺便看看小宝贝羊羔长怎么样时，发觉羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁难过地大少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁难过地大哭起来：哭起来：“我羊儿呢？哇我羊儿呢？哇哇哇”。危重患者的预见性护理第19页预防是确保安全最正确路径预防是确保安全最正确路径o张张三对于羊安全管理出现严重疏漏三对于羊安全管理出现严重疏漏o当羊圈发生破洞时，首先他应该当羊圈发生破洞时，首先他应该识别识别，这是，这是否组成风险，然后否组成风险，然后评定评定，这个风险会造成羊，这个风险会造成羊群跑掉危险，最终采取对应群跑掉危险，最终采取对应处理处理，把羊圈修，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔哭泣补好，而不是等到羊跑掉后后悔哭泣.所以预防是安全管理起点，安全最主要所以预防是安全管理起点，安全最主要目标是防止风险，所以，目标是防止风险，所以，“预防是处理预防是处理不安全最好方法。不安全最好方法。”危重患者的预见性护理第20页风险识别方法风险识别方法潜在风险识别方法潜在风险识别方法护理过程中哪些原因影护理过程中哪些原因影响了治疗护理效果响了治疗护理效果什么情况常使我们处于什么情况常使我们处于尴尬境地尴尬境地什么常引发纠纷什么常引发纠纷什么使护理丧失信任度什么使护理丧失信任度曾经发生过什么危机曾经发生过什么危机其它医院或其它专业发其它医院或其它专业发生过潜在危机现象生过潜在危机现象分析可能那些行为可能分析可能那些行为可能引发危机，等等引发危机，等等危重患者的预见性护理第21页风险识别风险识别危重病人存在或潜在风险危重病人存在或潜在风险病情危重、复杂，改变快病情危重、复杂，改变快护理业务水平低、病情观察不护理业务水平低、病情观察不到位到位医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确医嘱执行不及时或不准确危重患者的预见性护理第22页预防安全隐患预防安全隐患预防策略预防策略培养树立培养树立防范意识防范意识建立健全建立健全安全管理安全管理体系体系危重患者的预见性护理第23页四、常见护理并发症预见四、常见护理并发症预见 性护理性护理 危重患者的预见性护理第24页常见护理并发症预见性护理常见护理并发症预见性护理o危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症o压力性损伤压力性损伤o坠床坠床o药品渗漏药品渗漏o冻伤、烫伤冻伤、烫伤o跌倒跌倒oDVTDVTo角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡o关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足o非计划性拔管非计划性拔管危重患者的预见性护理第25页压力性损伤预见性护理压力性损伤预见性护理 高危高危 1111分分 每班评定每班评定 中危中危 12-1412-14分分 天天评定天天评定 低危低危 15-1715-17分分 每七天评定每七天评定o翻身，床上移动时禁止拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时禁止拖、拉、拽等动作o使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、无渣屑o保持皮肤清洁，患服随脏随换保持皮肤清洁，患服随脏随换o重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置皮肤情况气管套管固定带等放置位置皮肤情况o必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处o大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥o加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力o加强危险原因评定加强危险原因评定(压力性损伤评定）压力性损伤评定）危重患者的预见性护理第26页坠床预见性护理坠床预见性护理o烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供受压及远端血供o约束前推行通知程序约束前推行通知程序o床旁严密监护床旁严密监护o床边四面使用软枕阻隔，预防撞伤床边四面使用软枕阻隔，预防撞伤o依据医嘱适当使用镇静剂，依据医嘱适当使用镇静剂，RASSRASS评分维持在评分维持在0 0至至-2-2分之间分之间危重患者的预见性护理第27页坠床预见性护理坠床预见性护理(RASSRASS评分评分)RASSRASS镇静程度评定表镇静程度评定表o+4 4 有攻击性有攻击性 有暴力行为有暴力行为o+3+3 非常躁动非常躁动 试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴o+2 +2 躁动焦虑躁动焦虑 身体猛烈移动，无法配合呼吸机身体猛烈移动，无法配合呼吸机o+1+1 不安焦虑不安焦虑 焦虑担心但身体只有轻微移动焦虑担心但身体只有轻微移动o0 0 清醒平静清醒平静 清醒自然状态清醒自然状态o-1-1 昏昏欲睡昏昏欲睡 没有完全清醒，但能够保持清醒超没有完全清醒，但能够保持清醒超 过十秒过十秒 o-2 -2 轻度镇静轻度镇静 无法维持清醒超出十秒无法维持清醒超出十秒o-3 -3 中度镇静中度镇静 对声音有反应对声音有反应o-4 -4 重度镇静重度镇静 对身体刺激有反应对身体刺激有反应o-5 -5 昏迷昏迷 对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应危重患者的预见性护理第28页跌倒预见性护理跌倒预见性护理o进行跌倒评定，确定高危人群，并留陪同进行跌倒评定，确定高危人群，并留陪同o认真推行通知义务，防滑倒标识醒目认真推行通知义务，防滑倒标识醒目o提供安全住院环境（地面清洁干燥、无障提供安全住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）o加强卫生宣传教育。镇静、安眠药，患者加强卫生宣传教育。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药品者指导其遵照糖、利尿等药品者指导其遵照“三个三三个三”生活起居标准生活起居标准危重患者的预见性护理第29页DVTDVT预见性护理（预见性护理（AutarAutar评分）评分）计分标计分标准准项目项目0 0 1 12 23 34 45 5 6 6 7 7o年纪（岁）10-3010-3031-4031-4041-5041-5051-6051-6061-7061-7071-71-体质指数体质指数（体重（体重/身高身高2 2）体重过轻体重过轻（16-16-1919）体重正常体重正常（20-2520-25）超重超重（26-3026-30）肥胖肥胖（31-4031-40）o过分肥胖o（41及以上）活动能力活动能力能走动能走动运动受限运动受限（借助辅助物）（借助辅助物）运动严重受限运动严重受限（需他人帮助）（需他人帮助）轮椅轮椅完全卧床完全卧床特殊风险特殊风险服用避孕药服用避孕药怀孕或产褥期怀孕或产褥期20-3520-35岁岁3535岁以上岁以上创伤风险创伤风险（只适合术前）（只适合术前）头部创伤头部创伤头胸部创伤头胸部创伤骨盆创伤骨盆创伤下肢创伤下肢创伤胸部创伤胸部创伤脊柱创伤脊柱创伤手术风险手术风险（只适合术后）（只适合术后）小手术小手术（3030分钟）分钟）大手术大手术急诊大手术急诊大手术 骨科手术骨科手术（腰部以下）（腰部以下）泌尿系大手术泌尿系大手术胸部手术胸部手术脊柱手术脊柱手术腹部手术腹部手术神经外科手术神经外科手术现有高风险疾现有高风险疾病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎慢性心脏病慢性心脏病心肌梗死心肌梗死恶心恶心肿瘤肿瘤静脉静脉曲张曲张既往深静脉血既往深静脉血栓或脑血管损栓或脑血管损伤伤危重患者的预见性护理第30页DVTDVT预见性护理（预见性护理（AutarAutar评分）评分）o备注：1.危险分级及护理指导危险分级及护理指导 分值分值6级第危险，无需尤其办法，尽早活动；分值级第危险，无需尤其办法，尽早活动；分值7-10分低危险（发生可能性分低危险（发生可能性 10%），给予基础预防；分值），给予基础预防；分值11-14中等危险中等危险（发生可能性（发生可能性11-40%）给予基础）给予基础预防预防+抗血栓弹力袜抗血栓弹力袜+下肢气压泵；分值下肢气压泵；分值15高危险（发生可能性高危险（发生可能性41%），在中等），在中等危险办法基础上用药预防办法危险办法基础上用药预防办法 2.评定频率评定频率 入院时，病情改变，手术后入院时，病情改变，手术后2h内评定，评定分值到达中高风险填写护理统计单，内评定，评定分值到达中高风险填写护理统计单，6分无需再评，分无需再评，14分每七天评定一次，分每七天评定一次，15分最少分最少3天评定一次。天评定一次。护护理理措措施施基础基础预防预防o1.饮食：病情允许可时每日饮水ml以上，低脂多纤维饮食，保持大便通畅，禁烟o2.体位及活动：勉励踝泵运动，指导患者主动、被动肢体活动o3.防止双下肢刺激及输液，观察患者远端皮肤温度、色泽、感觉和动脉波动强度抗血栓弹力袜抗血栓弹力袜下肢气压泵下肢气压泵(遵医嘱遵医嘱)o药品预防-低分子肝素钠皮下注射(遵医嘱)危重患者的预见性护理第31页药品渗漏预见性护理药品渗漏预见性护理o选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺o长时间或长久输液者尽可能选择留置针穿刺长时间或长久输液者尽可能选择留置针穿刺o大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药品时应选大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药品时应选取中心静脉穿刺取中心静脉穿刺o长久化疗者，尽可能选取经外周长久化疗者，尽可能选取经外周PICCPICC导管，使用留导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药品使用时要全程守候置针化疗者，特殊化疗药品使用时要全程守候o使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死药品前应确认输使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死药品前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用o输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉危重患者的预见性护理第32页冻伤预见性护理冻伤预见性护理o大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗者禁用冷疗，老年、儿童患者慎重冷疗o枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗o冰毯、冰枕、冰敷冰块应用床单或毛巾包裹冰毯、冰枕、冰敷冰块应用床单或毛巾包裹后使用后使用o使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓廓o使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030o使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接班班交接危重患者的预见性护理第33页烫伤预见性护理烫伤预见性护理o普通患者水温调整至普通患者水温调整至60607070，对危重患，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 o热水袋内装水热水袋内装水1/21/22/32/3满为宜，袋外用布袋满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹或毛巾包裹o热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤o治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗o使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接危重患者的预见性护理第34页角膜干燥、溃疡预见性护理角膜干燥、溃疡预见性护理o加强眼部清洁加强眼部清洁o昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼或眼膏点眼o给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼o预防异物入眼预防异物入眼危重患者的预见性护理第35页关节畸形、肌肉萎缩、垂足预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足预见性护理o保持肢体功效位置保持肢体功效位置o清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定时清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定时加强被动肢体功效锻炼加强被动肢体功效锻炼o双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足危重患者的预见性护理第36页非计划性拔管预见性护理非计划性拔管预见性护理o妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接o风险评定，床旁监护风险评定，床旁监护o保护性约束保护性约束o烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静o机械通气患者每日评定导管留置必要性，尽机械通气患者每日评定导管留置必要性，尽早拔管早拔管o使用乒乓手套使用乒乓手套o心理护理，健康教育心理护理，健康教育o舒适护理舒适护理危重患者的预见性护理第37页导管相关尿路感染预见性护理导管相关尿路感染预见性护理o严格掌握插管指征，天天评定导管留置必要严格掌握插管指征，天天评定导管留置必要性性o插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训o3 3个无个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管o保持管路通畅及密闭保持管路通畅及密闭o手卫生手卫生o标准预防标准预防o防止为预防感染而频繁更换导管防止为预防感染而频繁更换导管o长久留置尿管患者应夹闭尿管定时开放，锻长久留置尿管患者应夹闭尿管定时开放，锻炼膀胱功效炼膀胱功效危重患者的预见性护理第38页中心静脉导管相关血流感染预见性护中心静脉导管相关血流感染预见性护理理o遵照正确插管实践，即提供最大无菌屏障遵照正确插管实践，即提供最大无菌屏障o选择适当插管部位，严格无菌操作选择适当插管部位，严格无菌操作o严格手卫生、标准预防严格手卫生、标准预防o充分皮肤消毒充分皮肤消毒o严格掌握插管指征，天天评定导管留置必要性严格掌握插管指征，天天评定导管留置必要性o定时更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定时更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材o选取抗菌导管穿刺，紧急置管选取抗菌导管穿刺，紧急置管4848小时后拔除小时后拔除o防止为预防感染而频繁更换导管防止为预防感染而频繁更换导管o怀疑有感染时要进行培养（包含血培养和导管怀疑有感染时要进行培养（包含血培养和导管尖端培养）尖端培养）危重患者的预见性护理第39页呼吸机相关性肺炎预见性护理呼吸机相关性肺炎预见性护理o无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-4530-45度度o天天评定呼吸功效，尽早停用呼吸机天天评定呼吸功效，尽早停用呼吸机o手卫生，标准预防手卫生，标准预防o定时使用银离子进行口腔护理定时使用银离子进行口腔护理o呼吸机管路使用一次性，有污染随时换呼吸机管路使用一次性，有污染随时换o加强气囊压力监测，重视气囊上滞留物去除加强气囊压力监测，重视气囊上滞留物去除o冷凝水要及时倾倒，预防反流冷凝水要及时倾倒，预防反流o吸痰时注意无菌操作，按需吸痰吸痰时注意无菌操作，按需吸痰危重患者的预见性护理第40页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运决议与知情同意转运决议与知情同意 重症患者转运重症患者转运目标目标是使患者得到必要诊是使患者得到必要诊治，转运决议应充分权衡获益与风险。治，转运决议应充分权衡获益与风险。院内转运院内转运由主管医生决定，由主管医生决定，院际转运院际转运由由转出医院和接收医院共同商议，并最终由接转出医院和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医生决定。收医院主管医生决定。危重患者的预见性护理第41页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运决议与知情同意转运决议与知情同意 转运前应将转运必要性和潜在风险转运前应将转运必要性和潜在风险通通知知家眷，并征得家眷知情同意并签字。家眷，并征得家眷知情同意并签字。在现有条件下主动处理后血流动力学在现有条件下主动处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合患者氧合患者不宜转运不宜转运，但需要主动外科手术干，但需要主动外科手术干预急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条预急症（胸、腹主动脉瘤等），视病情和条件可件可主动转运主动转运。危重患者的预见性护理第42页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运护送人员转运护送人员 重症患者转运应由重症患者转运应由接收过专业训练接收过专业训练医护人医护人员完成，并进行全方面交接。如未进行移交员完成，并进行全方面交接。如未进行移交（如行（如行CTCT检验），转运人员需要一直陪护患检验），转运人员需要一直陪护患者直至返回病房。者直至返回病房。转运人员应接收转运人员应接收基本生命支持、高级生命基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理心律失常识别与处理等专业培训，并能熟练等专业培训，并能熟练操作转运设备。操作转运设备。危重患者的预见性护理第43页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运方式转运方式o院内转运院内转运通常有通常有转运床转运床。院际转运院际转运运输方式运输方式应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、应综合考虑疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、护送人数、路况、天气以及患方转运环境、护送人数、路况、天气以及患方经济承受能力。经济承受能力。危重患者的预见性护理第44页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运前准备转运前准备o主动进行转运前复苏、稳定患者病情是降低转运不主动进行转运前复苏、稳定患者病情是降低转运不良事件发生率良事件发生率最行之有效最行之有效预防办法。预防办法。o转运前应确保气道安全性，转运前应确保气道安全性，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，spaOspaO2 2 90%90%方可转运方可转运o转运前应建立静脉通路，待血流动力学基本稳定转运前应建立静脉通路，待血流动力学基本稳定收收缩压（缩压（SBP)90mmHgSBP)90mmHg，平均动脉压（，平均动脉压（MAP)MAP)65mmHg65mmHg后方可转运后方可转运危重患者的预见性护理第45页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运前准备转运前准备o转运前应尽可能维持患者循环、呼吸稳转运前应尽可能维持患者循环、呼吸稳定，并对原发病进行有针对性处理。定，并对原发病进行有针对性处理。o创伤患者应使用颈托等保持脊柱稳定，长骨创伤患者应使用颈托等保持脊柱稳定，长骨骨折应使用夹板固定骨折应使用夹板固定o肠梗阻、机械通气患者应留置胃管肠梗阻、机械通气患者应留置胃管o转运时间长或使用利尿剂患者应留置尿管转运时间长或使用利尿剂患者应留置尿管o如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流如有指征，应行胸管引流，转运中保持引流瓶在患者胸部水平下瓶在患者胸部水平下60-100cm60-100cmo留置各种导管应做好标识留置各种导管应做好标识（深度、名称、置（深度、名称、置入时间入时间)危重患者的预见性护理第46页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运前准备转运前准备o准备好抢救药品、氧气、监护器材准备好抢救药品、氧气、监护器材o转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，转运前应与接收方进行沟通，做好充分准备，确保转运安全。确保转运安全。o转运途中监护转运途中监护o转运过程尽可能保持原有监测治疗办法连续转运过程尽可能保持原有监测治疗办法连续性性 o转运途中患者情况及全部医疗行为应全程统转运途中患者情况及全部医疗行为应全程统计计 危重患者的预见性护理第47页院内与院际安全转运预见性护理院内与院际安全转运预见性护理o转运交接转运交接o抵达接收科室或医院后，转运人员应与接收抵达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行科室或医院负责接收医务人员进行正式交接正式交接以保持治疗护理连续性。以保持治疗护理连续性。o护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊疗、病情、治疗、特殊检验阳性结果、仪器疗、病情、治疗、特殊检验阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义临床事件，护理文书完整性、转运过程有意义临床事件，双方交接后书面双方交接后书面签字确认签字确认。危重患者的预见性护理第48页五、安全管理详细落实五、安全管理详细落实 危重患者的预见性护理第49页危重患者安全管理表达在三处危重患者安全管理表达在三处环境环境严格执行手卫生严格执行手卫生病室安全，与应急预案病室安全，与应急预案护士素质护士素质治疗治疗预防中心静脉导管（预防中心静脉导管（CVC)CVC)引发导管相关性血流感引发导管相关性血流感染（染（CRBSICRBSI）ICUICU患者药品使用安全患者药品使用安全ICUICU患者各种仪器使用安全患者各种仪器使用安全护理护理提升患者管道安全提升患者管道安全提升危重症患者院内转运安全性提升危重症患者院内转运安全性提升提升ICUICU护士执行抬高床头护士执行抬高床头3030依从性依从性提升危重病人约束安全提升危重病人约束安全提升人工气道患者吸痰安全性提升人工气道患者吸痰安全性防范与降低危重症患者压力性损伤发生防范与降低危重症患者压力性损伤发生执行危重症监护单使用执行危重症监护单使用危重患者的预见性护理第50页危重患者的预见性护理第51页环境安全管理环境安全管理案例案例1 1：一患者因为医务人员一患者因为医务人员手卫生执行不到位，手卫生执行不到位，被感染了另一位患者被感染了另一位患者传染性皮肤病。传染性皮肤病。危重患者的预见性护理第52页环境安全管理环境安全管理o应对应对：具备足够非接触性洗：具备足够非接触性洗手设施和手部消毒装置手设施和手部消毒装置,单间单间每床每床 1 1 套套,开放式病床最少开放式病床最少 2 2 床床 1 1 套套 接触病人前、后，进接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接触行清洁或浸入性操作前，接触病人体液病人体液 或分泌物后，接触或分泌物后，接触病人使用过物品后，应进行手病人使用过物品后，应进行手卫生。卫生。酒精擦手液消毒法作酒精擦手液消毒法作为为 ICU ICU 内主要手卫生方法内主要手卫生方法 。严格执行手卫生，手上有血迹严格执行手卫生，手上有血迹或分泌物等显著污染时，必须或分泌物等显著污染时，必须洗手洗手 。脱掉手套之后、医护。脱掉手套之后、医护操作在同一病人污染部位移到操作在同一病人污染部位移到清洁部清洁部 位时，必须进行手卫位时，必须进行手卫生，有耐药菌或暴发生，有耐药菌或暴发 ICU ICU感染，感染，使用抗菌皂液洗手使用抗菌皂液洗手 。病房内。病房内有显著手卫生标志，提升医护有显著手卫生标志，提升医护人员手卫生依从性人员手卫生依从性。危重患者的预见性护理第53页环境安全管理环境安全管理o案例案例2 2：o某医院发生火灾，病人未能及时转运，某医院发生火灾，病人未能及时转运，事后判定医务人员未能及时组织救火事后判定医务人员未能及时组织救火危重患者的预见性护理第54页环境安全管理环境安全管理o应对：应对：我们首先评定它是否稳固，通道是否我们首先评定它是否稳固，通道是否堵塞，床单位是否完整，病人入住时是否上堵塞，床单位是否完整，病人入住时是否上床栏预防坠床，是否设置了警示牌。对于病床栏预防坠床，是否设置了警示牌。对于病人及家眷是否推行到位通知义务与健康宣传人及家眷是否推行到位通知义务与健康宣传教育。是否对科室人员进行安全培训，是否教育。是否对科室人员进行安全培训，是否制订防火防盗等相关安全管理应急预案。制订防火防盗等相关安全管理应急预案。危重患者的预见性护理第55页护士素质护士素质o1.1.护士必须爱岗敬业护士必须爱岗敬业o2.2.护士必须具备良好心理素护士必须具备良好心理素质质o3.3.护士必须含有良好职业道护士必须含有良好职业道德德 o4.4.护士有丰富专业知识护士有丰富专业知识 o5.5.护士具备精湛护理技术护士具备精湛护理技术 o6.6.护士具备敏锐观察力护士具备敏锐观察力o7.7.护士要掌握良好沟通能力护士要掌握良好沟通能力和健康教育能力和健康教育能力 危重患者的预见性护理第56页危重患者的预见性护理第57页治疗安全管理治疗安全管理o案例一：案例一：o一患者抢救时，心电监护显示心率一患者抢救时，心电监护显示心率4040次次/分，分，血压血压80/30mmhg80/30mmhg，医生马上处理，后发觉是心，医生马上处理，后发觉是心电监护故障。电监护故障。危重患者的预见性护理第58页治疗安全管理治疗安全管理o应对：应对：对于仪器班对于仪器班班交班，定时定专班交班，定时定专员检验其性能及工员检验其性能及工作状态。如发觉异作状态。如发觉异常及时汇报处理，常及时汇报处理，确保使用时性能良确保使用时性能良好，数据准确。好，数据准确。危重患者的预见性护理第59页治疗安全管理治疗安全管理o案例二：案例二：用药错误用药错误o病人未做青霉素过敏病人未做青霉素过敏试验，应用青霉素类试验，应用青霉素类药品，病人发生过敏药品，病人发生过敏现象。现象。o病人已经发生高血压，病人已经发生高血压，却将多巴胺给病人静却将多巴胺给病人静脉滴入。脉滴入。危重患者的预见性护理第60页治疗安全管理治疗安全管理o应对：应对：严格查对制度严格查对制度（三查九对）、全部（三查九对）、全部用药与其它人查对、用药与其它人查对、注意使用期查对，注注意使用期查对，注意液体质量检验。不意液体质量检验。不可过于自信，不认真可过于自信，不认真查对，认真查对药品查对，认真查对药品过敏试验，问询过敏过敏试验，问询过敏史。不明药品不得使史。不明药品不得使用。用。危重患者的预见性护理第61页治疗安全管理治疗安全管理o案例三：案例三：o输血或采血错误输血或采血错误o因为输错异型血，而因为输错异型血，而造成病人死于手术台造成病人死于手术台上上o护士采血错误造成误护士采血错误造成误将两个病人血抽错，将两个病人血抽错，致使血型不合。致使血型不合。o因为在输液胳膊上采因为在输液胳膊上采血造成所测血糖严重血造成所测血糖严重升高，报成危机值升高，报成危机值。危重患者的预见性护理第62页治疗安全管理治疗安全管理o应对：应对：o采血前务必双人到床前查对，要对试管、合采血前务必双人到床前查对，要对试管、合血单，问病人叫什么名字，对住院号，假如血单，问病人叫什么名字，对住院号，假如昏迷病人，查对手腕带，并查对病人以前血昏迷病人，查对手腕带，并查对病人以前血型检验汇报。一次只能带一个病人试管。检型检验汇报。一次只能带一个病人试管。检验者，认真查对检验贴信息是否与病人相符，验者，认真查对检验贴信息是否与病人相符，（即使已经对过，采血前也要再次查对。绝（即使已经对过，采血前也要再次查对。绝对不可一个人处理医嘱，一个人查对，然后对不可一个人处理医嘱，一个人查对，然后一个人执行。）一个人执行。）危重患者的预见性护理第63页危重患者的预见性护理第64页护理安全管理护理安全管理o案例一：案例一：o导管脱出或堵塞导管脱出或堵塞o因为翻身时，脑室引流因为翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝管脱出，病人发生脑疝o病人呼吸机管道脱开，病人呼吸机管道脱开，心率降至心率降至3030次次/分，未分，未及时发觉及时发觉o小宝宝手未约束好，将小宝宝手未约束好，将气管导管拽出气管导管拽出危重患者的预见性护理第65页护理安全管理护理安全管理o案例二：案例二：o脑科病人烦躁，自行将导脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。伤，尿道大量出血。o足部留置针和输液管脱开，足部留置针和输液管脱开，流了大量血，至床下，床流了大量血，至床下，床单湿透被家眷发觉，家眷单湿透被家眷发觉，家眷大闹。大闹。o病人气管导管被痰痂阻塞，病人气管导管被痰痂阻塞，造成病人死亡。造成病人死亡。o胃大部切除术，胃管脱出，胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀，病人心率病人严重腹胀，病人心率下降至下降至30304040次次/分分危重患者的预见性护理第66页护理安全管理护理安全管理o应对：应对：o1 1、向患者家眷解释留置各种管道目标、作、向患者家眷解释留置各种管道目标、作用和保护方法，取得其了解和配合。用和保护方法，取得其了解和配合。o2 2、各种管道固定必须严格按照护理规范并、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，确保管道结合患者实际情况选择固定方式，确保管道放置处于安全位置。放置处于安全位置。o3 3、各种管道必须有清楚标识，注明管道名、各种管道必须有清楚标识，注明管道名称。称。o4 4、烦躁患者要做好、烦躁患者要做好手套式约束手套式约束，预防患者，预防患者无意识地拔除管道。尤其烦躁患者应汇报医无意识地拔除管道。尤其烦躁患者应汇报医生，作好对应处理。生，作好对应处理。危重患者的预见性护理第67页手套式约束手套式约束危重患者的预见性护理第68页护理安全管理护理安全管理o案例三：案例三：o一位躁动患者用了约一位躁动患者用了约束带，探视时家眷发束带，探视时家眷发觉患者被捆绑大吵大觉患者被捆绑大吵大闹起来，后发觉因为闹起来，后发觉因为约束过紧手部皮肤苍约束过紧手部皮肤苍白发冷。白发冷。危重患者的预见性护理第69页护理安全管理护理安全管理o应对应对o1 1、向家眷解释约束原因、必要性、方法及约束、向家眷解释约束原因、必要性、方法及约束产生不良后果，签定约束患者知情同意书。产生不良后果，签定约束患者知情同意书。o2 2、评定患者年纪、意识、活动能力、心里状态，、评定患者年纪、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况，选择以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况，选择适当约束工具及约束方法。适当约束工具及约束方法。o3 3、使用约束带时，使患者肢体处于功效位，约、使用约束带时，使患者肢体处于功效位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。o4 4、患者被约束期间应最少、患者被约束期间应最少2h2h解除